INTRODUCCIÓN
La ASA1 y la APSF2 recomiendan fuertemente el monitoreo cuantitativo de bloqueo neuromuscular (QNMT), que puede lograrse con varios dispositivos disponibles comercialmente. El principio básico es que un estímulo de bajo voltaje al nervio cubital, suministrado por electrodos emparejados, provocará una respuesta motora en el aductor del pulgar para mover ese dedo. La fuerza de la respuesta está influenciada por el grado de bloqueo neuromuscular y puede cuantificarse. Un método de QNMT usa un acelerómetro adherido al pulgar, que percibe la aceleración como un sustituto de la fuerza de la respuesta. Bajo circunstancias normales, no se suministra voltaje directamente al pulgar, pero el acelerómetro ubicado en el pulgar requiere un suministro eléctrico.
INFORME DE CASO
Lesión eléctrica con el uso de un monitor neuromuscular
Un hombre de 43 años fue sometido a una colostomía de revisión sin complicaciones de dos horas bajo anestesia general endotraqueal con monitoreo neuromuscular por QNMT (Philips IntelliVue NMT, Andover, MA)3. En el día 2 del posoperatorio (POD), se consultó al servicio de anestesia para evaluar una ampolla en el pulgar del paciente, con la preocupación de que podría estar relacionado con un dispositivo de monitoreo. El paciente informó de que notó la ampolla en la PACU, pero que no la reportó hasta el POD 2. En el examen, tenía una ampolla de 1 cm en el pulgar ventral y una lesión cutánea en el antebrazo en la región cubital ventral ipsilateral (Figura 1A). Después de identificar el quirófano en la que tuvo lugar el procedimiento, se inspeccionó el monitor QNMT y se hallaron cables expuestos por rotura del aislamiento en un lugar que coincidía con la posición de la ampolla cuando el dispositivo estaba colocado (Figura 1B). Se informó al paciente sobre la complicación, se hizo una consulta con el servicio de mano y el dispositivo fue sacado de servicio (junto con otros tres dispositivos con daños similares que se identificaron posteriormente). La lesión era menor y se resolvió con aplicaciones tópicas de pomada de sulfadiazina de plata (Silvadene®) dos veces al día. El paciente agradeció que el equipo de anestesia tomara en serio su reclamación y sintió alivio al recibir una respuesta.
ANÁLISIS
Las descripciones de lesiones por dispositivos de monitoreo4 o específicamente estimuladores nerviosos son numerosas5-7. También ha habido un boletín de seguridad para este dispositivo8. Sin embargo, con el uso correcto y la integridad del dispositivo no comprometida, la posibilidad de un choque o una quemadura debería ser muy baja. El fabricante del dispositivo específico de este incidente ofrece un accesorio que posiciona correctamente el dispositivo sin contacto directo con la piel, que podría considerarse una conveniencia y un elemento de seguridad adicional si se usara. En este caso, los proveedores no identificaron el cable dañado y, debido a que el dispositivo puede colocarse con distintas orientaciones, solo fue casualidad que esta complicación no ocurriera con el uso en otros pacientes (el acelerómetro es cúbico y puede adherirse a cualquiera de los cuatro lados del pulgar del paciente y, en este caso, el cable tuvo contacto directo con la piel). Creemos que el contacto de la piel con el cable donde el aislamiento estaba roto permitió que la corriente eléctrica fluyera desde ese lugar al electrodo de tierra en el lugar de la estimulación del nervio cubital. La quemadura resultó de la alta disipación de energía en forma de calor a medida que la corriente pasó a través de la piel9,10. El registro de anestesia no indicaba la frecuencia de la estimulación, pero posiblemente fue entre 1-5 minutos, como es habitual en nuestra práctica.
En respuesta a este acontecimiento, hicimos algunos cambios en nuestra institución. En primer lugar, quitamos todos los cables en uso con algún signo de daño en el aislamiento y los devolvimos al fabricante para una inspección minuciosa, incluyendo el cable específico usado en este informe de caso. Abrimos el diálogo con el fabricante para analizar las especificidades del caso y la resolución. Se presentó el caso en nuestra conferencia sobre morbilidad y mortalidad, que incluyó una sesión educativa acerca del uso correcto para todos los profesionales de la anestesia, resaltando la importancia de la inspección de cada dispositivo adherido al paciente antes de su uso. También educamos a nuestros técnicos de anestesia que ayudan con el cambio de sala y el procesamiento de los equipos. Ahora inspeccionan los cables durante la limpieza según las instrucciones del fabricante y retirarán los equipos con alguna señal de daño. Finalmente, adquirimos el adaptador específico para la mano sugerido por el fabricante para nuestro dispositivo QNMT y esperamos la aprobación final de nuestra institución para su uso.
Este caso es un recordatorio importante para inspeccionar todos los dispositivos que se adhieren a los pacientes, sobre todo los que son automáticos y están fuera de la vista (por ejemplo, brazos recogidos, cortinas, etc.). Aunque no existen directrices para el intervalo de las evaluaciones de los dispositivos, sugerimos que se inspeccione que el aislamiento de todos los dispositivos esté intacto en el momento de la aplicación, antes de su colocación.
Gregory A. Chinn, MD, PhD, es profesor asociado de Anestesia en el UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA, EE. UU.
Stefan G. Simon, MD, es profesor de Anestesia en el UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
Andrew T. Gray, MD, es profesor de Anestesia en el UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
Julin F. Tang, MD, es profesor de Anestesia en el UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
John C. Markley, MD, es profesor asociado de Anestesia en el UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
Gregory Chinn, MD, PhD, Stefan Simon, MD, Julin Tang, MD, y John Markley, MD, no tienen ningún conflicto de interés. Andrew Gray, MD, recibió ayuda para equipamiento de Rivanna Medical (Charlottesville, VA).
REFERENCIAS
- Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
- Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
- Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
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- Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
- Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
- Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
- Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
- Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
- Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121
Respuesta de Philips a la consulta del Boletín informativo de la APSF—Asunto: Problema con el cable de NMT
Philips recibió el informe del acontecimiento del paciente relacionado con la transmisión neuromuscular (NMT) PhilipsIntelliVue, cables del paciente 989803174581. En este momento, seguimos revisando el informe de acuerdo con el Sistema de Gestión de Calidad de Philips y los requisitos de cumplimiento de la normativa.
Con respecto al informe del incidente, creemos que puede beneficiarse de la inclusión de información de documentos de fuentes primarias, como las instrucciones de uso (IFU) del cable NMT IntelliVue, que se alinea con las recomendaciones que dan los autores en la sección de Análisis del manuscrito.
Por ejemplo, las IFU del dispositivo indican en varios lugares el riesgo potencial de choque eléctrico y el potencial de quemaduras si se usa un cable dañado. Las IFU también estipulan que debe hacerse una inspección visual antes de cada uso y que debe evitarse su uso si un cable presenta alguna señal de daño o si ha excedido su fecha de caducidad (Figura 2).
Además, en 2017, Philips presentó un aviso voluntario de seguridad en el campo para los cables NMT fabricados entre 2012 y 2017 acerca del riesgo potencial de choque eléctrico y también mejoró el aislamiento del componente. También se añadió la siguiente información a las IFU en ese momento (Figura 3):
Además, el capítulo de “Cuidado y limpieza” de las IFU contiene un punto general que dice que “Después de la limpieza y la desinfección, verifique atentamente el equipamiento. No lo use si hay señales de deterioro o daño”.
También cabe destacar que Philips recomienda el uso del Adaptador de mano NMT de Philips (989803199211) para mejorar la medición y facilitar la colocación del sensor NMT (Figura 4). El adaptador de mano NMT da un punto de fijación seguro para el cable del paciente del sensor de aceleración NMT sin la necesidad de colocarlo con cinta adhesiva.
Si quiere más información o ayuda, no dude en comunicarse con nosotros y nos aseguraremos de hacer un seguimiento.
Lorenzo Quinzio, MD
MDJefe de marketing de producto,
Soluciones de medición
Monitorización de pacientes hospitalarios
Royal Philips
El autor no tiene ningún conflicto de interés además de ser empleado de Philips.
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