INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de nervios periféricos (BNP) son una alternativa o un complemento seguro y eficaz a la anestesia general. Pueden mejorar el tratamiento del dolor durante y después de la operación, lo que permite evitar muchos de los efectos secundarios de los opioides sistémicos. Los BNP también permiten mejorar la satisfacción de los pacientes, disminuir el uso de recursos y reducir el consumo de gases anestésicos y otros medicamentos, lo que puede ser positivo para el medioambiente.

El uso de BNP ha aumentado con el tiempo. Un estudio basado en el Registro Nacional de Resultados Clínicos de la Anestesia analizó los datos de 12,911,056 operaciones ambulatorias entre 2010 y 2015 y encontró un aumento significativo en el número total de BNP¹. Con el aumento del uso de los bloqueos de nervios periféricos en Estados Unidos, queremos analizar las cuestiones de seguridad que plantean estos procedimientos. En concreto, estudiaremos la seguridad de los bloqueos nerviosos en relación con las lesiones nerviosas, el reconocimiento y el tratamiento de la intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL) y el manejo adecuado de los tiempos de revisión de los profesionales médicos para evitar bloqueos en el lado equivocado.

USO DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS GUIADOS POR ULTRASONIDO PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los BNP guiados por ultrasonido se han convertido rápidamente en el método preferido de muchos anestesistas profesionales. El uso del ultrasonido como guía en comparación con la estimulación nerviosa periférica puede mejorar significativamente el éxito del bloqueo, reducir la necesidad de analgésicos de rescate, disminuir el dolor durante el bloqueo y reducir las tasas de punción vascular y pleural. Aunque no existen pruebas contundentes de que la anestesia regional guiada por ultrasonido reduzca el riesgo de neumotórax en ciertos bloqueos, como los paravertebrales y supraclaviculares, la capacidad de visualizar la pleura nos permite estar seguros de que no se ha perforado el espacio pleural².

Se ha señalado que el riesgo de lesión nerviosa se reduciría aún más si se usaran ultrasonidos para visualizar directamente la aguja y el nervio diana. Sin embargo, la literatura existente generalmente no corrobora el argumento de que los bloqueos guiados por ultrasonido reducen la incidencia de síntomas neurológicos posoperatorios en comparación con otras técnicas como la estimulación nerviosa periférica. La principal lesión neurológica provocada por los BNP es probablemente la lesión mecánica del fascículo o la inyección del anestésico local en un fascículo, lo que provoca la degeneración de la mielina y los axones. Afortunadamente, la mayoría de los síntomas neurológicos que aparece después de un BNP es temporal. La frecuencia de lesiones nerviosas de largo plazo documentada en los tres registros más importantes es de 4 cada 10,000 bloqueos de nervios periféricos, una cifra similar a la frecuencia histórica asociada a los bloqueos guiados por estimulación nerviosa periférica.² En parte, esta similitud en las cifras puede deberse a la calidad del equipo de ultrasonido y a la capacidad del cirujano a la hora de identificar el nervio diana. Es posible que el anestesiólogo, no vea claramente la punta de la aguja y confunda los elementos circundantes. El movimiento de la aguja o la hidrodisección no garantizan que la aguja no entre en contacto con el nervio o que no se inyecten anestésicos locales en los vasos sanguíneos. En otro registro, la incidencia de eventos adversos de los anestésicos regionales periféricos fue de 1.8 cada 1,000 bloqueos con síntomas neurológicos posoperatorios de más de 5 días de duración, pero de tan solo 0.9 cada 1,000 bloqueos con síntomas neurológicos posoperatorios de más de 6 meses de duración³. Es importante señalar que los pacientes con neuropatías preexistentes tienen un mayor riesgo de desarrollar disfunciones neurológicas posoperatorias. Es fundamental evitar que se produzca una inyección intraneural para garantizar la seguridad del paciente⁴.

Por el contrario, el uso de ultrasonidos reduce significativamente el riesgo de ISAL. Un estudio reciente ha revelado que el uso de ultrasonidos puede ayudar a reducir la frecuencia de los casos de ISAL.⁵ La guía por ultrasonido permite guiar la aguja en tiempo real para evitar lesiones vasculares y la inyección intravascular posterior de anestésicos locales. Aunque el uso de ultrasonidos minimiza la frecuencia de ISAL (2.7 cada 10,000 casos), es necesario que se preste especial atención a esta posibilidad y que los proveedores siempre estén atentos a su aparición⁶.

INTOXICACIÓN SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES

En 1998, Weinberg y sus colegas publicaron el primer informe de un caso que sugería que una infusión de una emulsión de aceite de soja, que normalmente se usaba para soluciones de nutrición parenteral total, podía prevenir (con un tratamiento previo) o revertir un paro cardiaco causado por una sobredosis de bupivacaína en una rata sana y anestesiada⁷. Casi dos décadas después se publicó un informe sobre ISAL en un paciente sometido a un BNP para una operación en el hombro que posteriormente sufrió un paro cardíaco. El paciente no respondió a los esfuerzos de reanimación convencionales por aproximadamente 20 minutos, pero alcanzó signos vitales normales poco después de recibir un bolo de 100 ml de emulsión lipídica. El paciente se recuperó por completo, sin sufrir déficits neurológicos ni secuelas cardiovasculares⁸.

La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina para el Dolor publicó su lista de verificación de ISAL en 2010, que ha sido revisada en 2012, 2017 y, más recientemente, en 2020⁹ (Figura 1). La lista de verificación se revisó recientemente a raíz de los comentarios de simulación y de los usuarios que indicaban que no se hacía énfasis en las diferencias entre los esfuerzos de reanimación por ISAL y la reanimación guiada por el Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Algunos estudios hechos en animales han demostrado que algunos de los medicamentos que se usan habitualmente para el ACLS, como la epinefrina y la vasopresina en dosis estándar, empeoran los resultados en los pacientes con ISAL^10,11. Cuando los sujetos participantes en la simulación optaron por usar las listas de verificación de ISAL y ACLS, las confusiones y los errores provocaron retrasos y, en ocasiones, tratamientos inadecuados. Se incluyeron advertencias en la parte superior de las listas de verificación anteriores, pero no se pudo eliminar los errores cometidos. El nuevo diseño de 2020 se propuso incorporar una señal de precaución triangular para resaltar las diferencias entre la reanimación por ISAL y la reanimación con ACLS. La actualización de 2020 también simplificó la dosificación de la emulsión lipídica para pacientes de más de 70 kg a un único bolo de 100 ml seguido de una infusión en lugar de usar un cálculo en función del peso⁹.

Figura 1. Lista de verificación de la intoxicación sistémica por anestésicos locales.
Publicada con el permiso de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina para el Dolor.

EL RIESGO DE LOS BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS BAJO SEDACIÓN

Hace un cuarto de siglo, un caso clínico alertó a todo el mundo sobre el riesgo de colocar una epidural torácica a un paciente bajo anestesia general¹². El paciente sufrió una lesión medular después de cuatro intentos de colocarle la epidural. Sin embargo, la literatura disponible sobre la seguridad o el riesgo de hacer bloqueos regionales en pacientes adultos con anestesia general es escasa. Los bloqueos regionales en pacientes pediátricos anestesiados se consideran seguros. Este dato procede de la Red de Anestesia Regional Pediátrica, un grupo de investigación multinstitucional que creó un registro de más de 50,000 bloqueos con anestesia regional en menores de 18 años¹³. Por el contrario, la práctica habitual en pacientes adultos, que no está avalada por pruebas científicas rigurosas, consiste en administrar anestésicos regionales a los pacientes antes de aplicar la anestesia general. La sedación puede mejorar la seguridad y el éxito de la colocación del bloqueo y aumentar la satisfacción del paciente al mejorar las condiciones de trabajo de los anestesistas que hacen el bloqueo¹⁴. Se necesitan estudios adicionales para determinar los riesgos y beneficios reales de la colocación de BNP en adultos bajo anestesia general.

PREVENCIÓN DE BLOQUEOS EN EL LADO EQUIVOCADO

Los bloqueos en el lado equivocado son “acontecimientos que nunca deben suceder” que siguen sucediendo

Los procedimientos en el lado equivocado se consideran “acontecimientos que nunca deben suceder”, pero aun así suceden en 7.5 de cada 10,000 procedimientos¹⁵. El término “acontecimientos que nunca deben suceder” fue introducido por primera vez en 2001 por Ken Kizer, MD, ex-CEO del National Quality Forum (NQF), para referirse a aquellos errores médicos graves que jamás deberían ocurrir¹⁶. Con el tiempo, el término empezó a usarse para referirse a eventos adversos inequívocos, graves y, por lo general, evitables. Desde que se creó en 2002, la primera lista de “acontecimientos que nunca deben suceder” ha sido revisada en múltiples ocasiones a lo largo de los años y en la actualidad incluye 29 “acontecimientos graves de notificación obligatoria” que se agrupan en 7 categorías¹⁷.

Hay ciertas características que se observan en la mayoría de los bloqueos en el lado equivocado (Tabla 1). Antes de iniciar el bloqueo de nervios, tanto el paciente como el enfermero deben confirmar visualmente que el procedimiento se hace en el lugar correcto siguiendo las normas específicas de la institución, lo que puede incluir la colocación de una pulsera marcada con la palabra “sí” en el lado donde se va a hacer la operación o una señalización clara del cirujano o el proveedor que vaya a hacer el procedimiento. La participación del paciente en el proceso antes de recibir la sedación o la anestesia reduce los errores y puede aumentar los niveles de satisfacción, ya que los pacientes se sienten partícipes activos del proceso y depositan más confianza en sus proveedores¹⁴.

Tabla 1: Factores que contribuyen a los bloqueos en el lado equivocado¹⁵

El médico encargado del bloqueo anestésico regional debe analizar el procedimiento quirúrgico/invasivo con el paciente antes de administrar la anestesia/sedación moderada. El paciente debe manifestar verbalmente su conformidad con el procedimiento y confirmar el lugar de la intervención; la conversación y la declaración del paciente deben quedar registradas en el formulario de consentimiento. Todas las barreras comunicativas (por ejemplo, discapacidades visuales y auditivas, pacientes que no hablan inglés, el estado emocional del paciente) deben ser resueltas por los proveedores para garantizar que el paciente pueda participar sin problemas en las conversaciones preoperatorias. Las medidas adoptadas para solucionar las barreras comunicativas deben documentarse en el expediente médico.

Toda la documentación relevante, incluyendo el formulario de consentimiento, el historial de enfermedades presentes y la información sobre el diagnóstico, debe ser verificada por el enfermero encargado del preoperatorio/por el equipo encargado del procedimiento. Si hubiera alguna discrepancia o preocupación, el enfermero encargado del preoperatorio/el equipo encargado del procedimiento deberá llamar al cirujano para aclarar las dudas antes de iniciar el procedimiento.

Inmediatamente antes de hacer el bloqueo de nervios periféricos, el encargado del procedimiento debe seguir el “Protocolo Universal” y respetar el “tiempo de revisión” previo al procedimiento (Figura 2). El “tiempo de revisión” debe cumplirse inmediatamente antes de la incisión o del inicio del procedimiento. El “tiempo de revisión” debe transcurrir en el lugar donde se va a hacer el procedimiento y deben participar los miembros principales del equipo de procedimiento, incluyendo a la persona que va a hacer el procedimiento, el enfermero circulante y otros participantes activos que van a intervenir en el procedimiento desde el principio.

Figura 2. Flujo de trabajo para el proceso de tiempo de revisión para hacer un bloqueo de nervios periféricos.

Antes de proceder con un bloqueo regional, al menos debe hacer lo siguiente:

Cuando el anestesista esté por empezar el bloqueo con anestesia regional, debe confirmar que el sitio esté marcado por la persona encargada de hacer el bloqueo usando el método descrito arriba. Esto es lo que hacemos nosotros, pero otras instituciones pueden tener un protocolo distinto.

CONCLUSIÓN

En resumen, la anestesia regional es un complemento seguro o una alternativa a la anestesia general que puede mejorar la satisfacción del paciente y disminuir el uso de opioides junto con sus efectos secundarios. Aunque los bloqueos de nervios son bastante seguros de por sí, es fundamental garantizar la mayor seguridad posible sin descuidar la excelencia de la atención. A medida que aumenta el uso de la anestesia regional, es imprescindible que los bloqueos anestésicos regionales sean lo más seguros posible, para lo que debemos recurrir a la guía por ultrasonido cuando esté disponible, reconocer y practicar la reanimación ante casos de ISAL y revisar las listas de verificación adecuadas antes de los procedimientos para evitar bloqueos en el lado equivocado.

Christina Ratto, MD, es profesora clínica adjunta en la Facultad de Medicina Keck de Los Ángeles, CA.

Joseph Szokol, MD, JD, MBA, es profesor clínico de la Facultad de Medicina Keck de Los Ángeles, CA.

Paul Lee, MD, MS, es profesor clínico de la Facultad de Medicina Keck de Los Ángeles, CA.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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