Volume 7, No. 1 • Fevereiro de 2024   Issue PDF

Se a aparência matasse: Implicações anestésicas de melhorias estéticas

by Melissa Byrne, DO, MPH, FASA; Danielle Saab, MD

INTRODUÇÃO

Melhorias estéticas não cirúrgicas como aplicação de neurotoxinas, extensões de cílios, unhas de gel ou joias permanentes, ganharam popularidade exponencialmente nos últimos anos. Estejam as pessoas em busca de alterar a aparência para alcançar uma imagem mais jovem, aumentar a autoestima ou acompanhar as últimas tendências nas redes sociais, esses procedimentos se tornaram cada vez mais seguros, mais acessíveis, socialmente aceitáveis e economicamente viáveis.

Infelizmente, muitas dessas melhorias estéticas podem afetar de modo considerável a técnica e a aplicação de anestesias. Este artigo destaca aprimoramentos estéticos populares que podem ter implicações anestésicas subestimadas enquanto fornece sugestões para melhorar a segurança do paciente ao (1) promover conversas com pacientes sobre os riscos associados e (2) descrever as etapas que podem minimizar os danos ao paciente (Tabela 1).

Tabela 1. Possíveis riscos à segurança estética e estratégias de mitigação de risco propostas pelos autores

Tabela 1. Possíveis riscos à segurança estética e estratégias de mitigação de risco propostas pelos autores

NEUROTOXINAS E MONITORAMENTO DO ESTIMULADOR DE NERVO PERIFÉRICO

Tendências gerais que incluem o uso de procedimentos estéticos minimamente invasivos ganharam cada vez mais popularidade desde a era pré-pandemia com a volta de ambientes que não exigem o uso de máscara. De acordo com a American Society of Plastic Surgeons, injeções de neuromodulador são o procedimento minimamente invasivo mais popular, tendo sido realizados mais de 8,7 milhões de procedimentos em 2022, um aumento de mais de 70% em relação a 2019.1 A toxina botulínica, uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, produz paralisia de músculo flácido ao bloquear a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular; ela é usada para o tratamento de linhas de expressão hiperfuncionais resultantes de contrações repetidas mais comumente nos músculos faciais, como orbital ocultar, prócero, corrugador supercílios e frontal. Comumente conhecido pelos nomes de marca (BOTOX Cosmetic®/AbbVie Inc, North Chicago, IL; Dysport®/Galderma Laboratories, L.P. Dallas, TX; Xeomin®/Bocouture, Merz North America, Inc., Raleigh, NC; Jeuveau®/Evolus, Inc., Newport Beach, CA; e Daxxify®/Revance Therapeutics, Inc., Nashville, TN), há cada vez mais interesse nessas neurotoxinas devido ao desejo de beleza personalizada, viabilidade econômica e acessibilidade.

Há alguns relatos de caso documentando complicações relacionadas a monitoramento secundárias ao uso de neurotoxinas. Em 2006, foi publicado um relato de caso descrevendo uma mulher de 35 anos de idade que se apresentou para cirurgia laparoscópica e recebeu rocurônio sem padrões de estímulo tetânico, sequência de quatro estímulos ou dupla salva observado na testa uma hora após a indução, embora contrações musculares forçadas e que sem tenham sido provocadas no nervo ulnar.2 Um ano mais tarde, um relato de caso de um homem de 72 anos de idade com uma laparotomia exploratória urgente agendada descreveu que, no fechamento cirúrgico da fáscia, o cirurgião declarou que os músculos do paciente não estavam relaxados, apesar de 0/4 espasmos serem observados usando um estimulador de nervo periférico nos músculos orbicular ocular bilateralmente.3 Posicionamento do estimulador de nervo sobre o nervo ulnar observou recuperação da sequência de quatro. Em ambos os relatos de caso, entrevistas pós-operatórias com o paciente confirmaram um histórico de injeções de toxinas botulínicas nos músculos faciais superiores nas semanas anteriores à cirurgia.

Relatos de caso similares continuaram sendo publicados de modo isolado. Um relato descreveu um procedimento intra-abdominal urgente em que foram manifestadas preocupações cirúrgicas sobre o grau de paralisia, e foi observado que o paciente respirava enquanto estava no ventilador.4 Outro descreveu uma mulher de 46 anos de idade que se apresentou para um parto por cesariana sob anestesia geral para síndrome de HELLP e que recebeu succinilcolina para facilitar a intubação; ausência do padrão da sequência de quatro estímulos foi observada 25 minutos depois no músculo orbicular ocular, mas recuperação total então foi confirmada com estímulo do nervo ulnar, destacando o risco de encontrar uso de neurotoxina cosmética na população gestante mais velha.5 Outro relato detalhou uma mulher de 61 anos de idade cujo pós-operatório foi complicado por falência múltipla de órgãos que exigiu suporte ventilatório mecânico.6 Bloqueio neuromuscular adequado com cisatracúrio foi presumido por meio de estímulo do nervo facial; porém, dissincronia entre paciente e ventilador levou à movimentação do estimulador do nervo periférico para o nervo ulnar, em que os espasmos musculares indicaram paralisia inadequada.

É importante observar que cada relato fornece orientação concreta, dada o uso cada vez mais comum de neurotoxinas estéticas. Primeiro, todos os autores sugeriram o uso de rotina do estímulo do nervo ulnar para monitoramento neuromuscular, uma recomendação agora fortemente respaldada pelas Diretrizes para monitoramento e antagonismo de bloqueio neuromuscular de 2023 da American Society of Anesthesiologist Practice.7 Segundo, a maioria dos autores recomenda obter um histórico completo e preciso, incluindo o uso de procedimentos estéticos antes da administração de agentes paralíticos. Conforme a prevalência de procedimentos estéticos continua a aumentar, todos os pacientes, não importa a idade, o gênero ou a aparência jovem, devem ser consultados antes da cirurgia.

Implicações anestésicas de melhorias estéticas

EXTENSÕES DE CÍLIOS E LESÃO DA CÓRNEA

Preocupações de segurança em aprimoramentos estéticos

Extensões de cílios, que envolvem a adesão semipermanente de fibras de cílios artificiais à base de cada cílio natural individual com cola com a esperança de obter cílios mais longos e densos, também estão ganhando popularidade. Os efeitos adversos após extensões de cílios incluem olhos secos, sensações de queimação, inchaço da pálpebra e dor após a aplicação. De interesse especial para o anestesiologista, essas extensões podem causar lagoftalmos, ou o fechamento incompleto dos olhos durante o sono, o que pode levar a exposição maior da córnea e ressecamento, acúmulo de bactérias sob a base dos cílios, causando infecção microbiana, e restrições à higiene física e a limpeza das pálpebras, o que pode levar a infecção e blefarite.8 A lesão da córnea é mencionada como sendo a complicação oftálmica mais comum durante o período pré-operatório, especificamente para pacientes submetidos a anestesia geral.9 Abrasões da córnea e ceratopatias por exposição são secundárias ao fechamento inadequado das pálpebras durante a anestesia, e o lagoftalmo causado pelas extensões de cílios podem exacerbar essas complicações. Além disso, o direcionamento incorreto dos cílios caindo nos olhos também pode aumentar o risco de lesão da córnea.

Idealmente, os cílios devem ser removidos antes da cirurgia. Quando não é possível remover os cílios, o risco maior de abrasões da córnea, infecção e remoção inadvertida de cílios deve ser informado. No intraoperatório, um curativo para olhos macio e oval pode ser colocado na pálpebra com fica na orientação horizontal (preferencial) ou vertical da sobrancelha até o arco zigomático, o que pode evitar contato direto do adesivo com os cílios, o que poderia levar à remoção inadvertida. Lubrificantes oftálmicos também podem ser usados para ajudar a prevenir a desidratação. É fundamental que haja vigilância no intraoperatório, especialmente se puder ocorrer mudança no posicionamento da cabeça ou do pescoço.

PIERCINGS ORAIS E FACIAIS E COMPROMETIMENTO DAS VIAS AÉREAS

A avaliação pré-operatória de aprimoramentos estéticos pode melhorar a segurança do paciente

Há vários riscos potenciais e reais de piercings na boca, na língua e no nariz, incluindo deslocamento inadvertido, obstrução das vias aéreas ou reatividade, incluindo um relato de caso publicado de um piercing nasal perdido que depois foi encontrado perto da cabeça do paciente, mas poderia ter sido deslocado para as vias aéreas.10 Mais preocupante, outro relato de caso descreveu um caso de laringoespasmo causado por sangramento orofaríngeo secundário a um rasgo ao lado de um piercing na língua.11

Uma cuidadosa avaliação pré-operatória da presença e do tipo de corpos estranhos deve incluir piercings. Riscos teóricos e documentados desses piercings incluem lesão da língua e laceração, infecção, sangramento, lesão dental, deslocamento do piercing, lesão do nervo, aspiração, lesão necrótica por pressão e óbito. Reconheça que, embora os pacientes possam concordar em remover pinos de metal depois de os riscos serem explicados, há uma tendência de substituir os pinos de metal por uma barra radiolucente para manter a patência do orifício, potencialmente acarretando um desafio de ver ou localizar o objeto caso se ele desloque.12 Além disso, embora a noção de usar técnicas neuraxiais ou regionais (como no caso de parturientes em trabalho de parto ou procedimentos ortopédicos) para evitar anestesia geral possa parecer impor um risco menor, a necessidade de converter com emergência para uma anestesia geral sempre é possível e pode potencializar os riscos associados a joias in situ.13-15

RISCOS DE QUEIMADURA E JOIAS PERMANENTES

O uso de eletrocautério na sala de cirurgia requer uma placa de retorno para a unidade eletrocirúrgica, atuando como uma via de baixa resistência para a energia voltar com segurança ao aparelho. No caso raro em que o curativo não adere bem, se desloca ou tem um gel de eletrólito seco, joias ou piercings do paciente podem agir como uma via de retorno e causar queimadura.16 Embora muitos protocolos perioperatórios exijam a remoção de joias metálicas antes de cirurgias que usam eletrocautérios, pouco se sabe sobre o risco de queimaduras a pacientes, embora se acredite que o risco seja relativamente pequeno.17,18 A Association of Perioperative Registered Nurses recomenda remover piercings de metal se eles estão entre os eletrodos ativos (ou seja, ponta Bovie) e a base de aterramento.19 A remoção de joia é um método confiável de eliminar o risco, mas pode não ser possível em todos os casos. Aplicar fita a joias, que se acredita isolar a joia de metal do contato com outro material eletrocondutor, não é um modo comprovado de reduzir o risco de queimaduras no local, embora possa reduzir o risco de perda do item pessoa.16

Joias permanentes são uma tendência recente e estão ganhando popularidade devido, em parte, às plataformas de redes sociais. Embora seja relativamente um serviço de nicho, joias permanentes são uma pulseira, colar ou tornozeleira de ouro ou prata sólido feita sob medida e requer um soldador especialista para unir com um “zap” (se refere ao brilho que se vê quando a joia é soldada) as duas extremidades. Essas correntes delicadas podem ser complementadas com minipingentes, como pedras naturais, diamantes ou gotas de ouro, e costumam ter valor sentimental para o usuário.

Joias permanentes podem ser removidas cortando com cuidado a corrente com tesouras no pequeno anel que conecta as duas extremidades da corrente para manter a integridade da corrente, de modo que possa ser soldada novamente, se o usuário assim desejar. Idealmente, joias permanentes devem ser removidas antes da cirurgia agendada e inclusas nas instruções pré-operatórias. Se não for possível remover a joia, possíveis eventos adversos (incluindo queimadura, edema que cause compressão da lesão ou deslocamento do item) devem ser divulgados ao paciente e documentados. Quando possível, tecnologias alternativas (ou seja, eletrocirurgia monopolar) devem ser utilizadas, e é preciso cuidado para evitar contato entre o paciente e objetos de metal. No pós-operatório, todos os locais de joias devem ser avaliados quanto a evidências de lesão.

ESMALTE DE UNHAS, UNHAS DE GEL E OXIMETRIA DE PULSO

A oximetria de pulso ajuda a medir a saturação de oxigênio funcional no sangue arterial examinando a diferença de absorção em dois comprimentos de onda, 660 e 940 nm. Quaisquer fatores que aumentem a diferença de absorbância entre os dois comprimentos de onda fará o oxímetro de pulso indicar falsamente a dessaturação. Evidências espectrofotométricas indicam que esmaltes de unha verdes e azuis aumentam a absorbância a 660 nm em comparação a 940 nm e podem “enganar” o sensor e indicar dessaturação, o que pode levar a intervenções desnecessárias na sala de cirurgia.20 Mais recentemente, unhas de gel ganharam popularidade ao aumentar a duração da manicure, utilizando monômeros de acrilato polimerizados que reduzem arranhões e lascados. Esses tipos de manicures podem resultar em um aumento estatisticamente significativo com relação às leituras basais de SpO2, principalmente com as cores laranja e azul-claro, sugerindo que o esmalte pode resultar em uma superestimativa por parte do anestesiologista da saturação de oxigênio real, subsequentemente atrasando ou mesmo impedindo a detecção de hipoxemia.21 Assim, pode ser prudente pedir a remoção de esmalte de unhas como rotina antes da cirurgia. No caso de os pacientes não conseguirem cumprir essa solicitação, pode ser justificado usar localizações alternativas de sonda de oximetria de pulso ou mesmo simplesmente girar a sonda 90 graus para evitar a unha pintada (Figura 1).

Figura 1. A colocação alternativa de uma sonda de oximetria de pulso no dedo com 90 graus de rotação para evitar interferência de esmalte de unhas verde.

Figura 1. A colocação alternativa de uma sonda de oximetria de pulso no dedo com 90 graus de rotação para evitar interferência de esmalte de unhas verde.

FACILITAR A DIVULGAÇÃO

Aprimoramentos estéticos podem afetar o planejamento e a execução da aplicação de anestésicos tanto dentro quanto fora da sala de cirurgia. Os riscos que esses procedimentos impõem aos pacientes devem ser formalmente discutidos no processo de consentimento livre e esclarecido.

Profissionais de anestesia podem não ficar à vontade para falar sobre esses tópicos ou podem se sentir despreparados para fazer perguntas sobre aprimoramentos estéticos no contexto pré-operatório, mas estes são recursos para ajudar os clínicos a discutir tópicos delicados com os pacientes. A meta é melhorar a comunicação reduzindo a ansiedade dos pacientes e dos médicos, aumentando a precisão e a especificidade do autorrelatório dos pacientes.22 Três fatores essenciais afetam a confiabilidade e a validade do autorrelatório:

A ansiedade do próprio clínico pode levá-lo a evitar perguntar sobre esses tópicos. Reconhecer as implicações anestésicas desses procedimentos estéticos é fundamental para entender e identificar qualquer preocupação de segurança em potencial.

A ansiedade do paciente sobre divulgar, especialmente no contexto perioperatório, sem relacionamentos de paciente e médico estabelecidos ou devido à presença de um familiar, pode impedir a divulgação. Embora os pacientes tenham sido mais transparentes e ficado mais à vontade em divulgar informações pessoais, pode ser positivo incluir as possíveis responsabilidades associadas a esses aprimoramentos cosméticos ou um termo de consentimento livre e esclarecido, que o paciente pode ler de modo privado. No contexto perioperatório, pode ser particularmente desafiador navegar nessas discussões com demandas de pressão de tempo, níveis de ruído elevados e pouco ou nenhuma privacidade.

A maneira de fazer perguntas, incluindo reconsiderar a formulação, a ordem e a forma das perguntas, pode afetar a precisão das informações obtidas. Embora muitos profissionais da saúde tenham sido treinados para fazer perguntas abertas ao coletar o histórico médico, é ideal fazer perguntas mais direcionadas, como “Você fez algum procedimento cosmético recente?” ou “Você tem alguma joia, pino metálico ou esmalte de unhas?”. Lembre-se de perguntar sobre fatos específicos relativos a neurotoxinas, a localização de piercings etc.

CONCLUSÃO

Os anestesiologistas devem ter conhecimento das implicações de procedimentos estéticos não cirúrgicos. Realizar uma avaliação pré-operatória cuidadosa, mas sensível, oferecendo divulgação informada de possíveis eventos adversos, e promovendo vigilância em todo o ambiente perioperatório reduz os riscos de procedimentos estéticos e, portanto, reforça o papel do anestesiologista em defender a segurança do paciente.

 

Melissa Byrne, DO, MPH, FASA, é professora clínica assistente de anestesiologia na Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan, USA.

Danielle Saab, MD, MPH, FASA, é professora clínica assistente de anestesiologia na Michigan Medicine, Ann Arbor, Michigan, USA.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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