Tres cuartas partes de los daños evitables a los pacientes se deben a fallas en la consciencia situacional: Cómo reconocer y tratar el problema principal

David W. Tscholl, MD; Cynthia A. Hunn, MD; Greta Gasciauskaite, MD

ANTECEDENTES

Los principios de la consciencia situacional (CS) se originaron en la psicología de la aviación, un campo que tiene semejanzas con la medicina en sus retos diarios por encargarse de situaciones complejas, dinámicas y, a menudo, imprevistas. David Gaba, MD, un anestesiólogo de la Universidad Stanford y antiguo miembro de la Junta de Directores de la APSF, reconoció esta conexión hace casi 30 años e introdujo el concepto de CS al campo de la anestesiología1. Dos décadas más tarde, la CS experimentó un resurgimiento mediante los esfuerzos coordinados de su creadora, Mica Endsley, PhD, ingeniera2, y un anestesiólogo, Christian Schulz, MD3. Con esta contribución, pretendemos volver a poner este concepto en el punto de enfoque y destacar su importancia crítica para la seguridad del paciente, ya que los errores en la CS a menudo subyacen al daño al paciente4,5.

CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN

La CS es un concepto de tres niveles que involucra una secuencia cíclica de percibir elementos individuales de información del ambiente (nivel 1 de CS), comprender su significado colectivo (nivel 2 de CS) y, finalmente, proyectar el significado de dicha comprensión en el futuro inmediato (nivel 3 de CS). Solo cuando se percibe la información importante, puede entenderse su importancia y luego usarse para predecir a dónde puede llevar la situación. En otras palabras, la CS sirve como base para nuestra capacidad de toma de decisiones al construir un modelo mental de una situación dada y su futuro cercano, permitiéndonos predecir las consecuencias de nuestras acciones. Nuestra capacidad para construir la CS se ve positivamente influenciada por nuestra experiencia, conocimiento y formación. Por el contrario, factores como la fatiga, la sobrecarga de trabajo y la complejidad del sistema pueden tener un impacto negativo (Figura 1)6.

Figura 1: Representa el concepto de tres niveles de la consciencia situacional y los factores que la afectan positiva y negativamente. Es una imagen de dominio público creada por los autores del estudio.

Figura 1: Representa el concepto de tres niveles de la consciencia situacional y los factores que la afectan positiva y negativamente. Es una imagen de dominio público creada por los autores del estudio.

En la Figura 1, se muestra que la CS efectiva puede mejorar la seguridad del paciente. Para demostrar esta idea, considere un ejemplo de la práctica de anestesia: un proveedor de atención inicialmente observa descensos graduales en la presión sanguínea, luego un aumento en el volumen de sangre en los recipientes de aspiración y luego un cirujano cada vez más nervioso (nivel 1 de CS). Solo entonces pueden entender que posiblemente se trate de un sangrado (nivel 2 de CS) y anticipar que, dependiendo de la gravedad, se requerirá asistencia (nivel 3 de CS). Ahora, puede tomarse la decisión de llamar por teléfono y pedir ayuda, iniciando así los siguientes pasos. Con el tiempo, el ciclo debe repetirse continuamente para que el especialista pueda adaptarse a nuevos retos y optimizar la seguridad del paciente. Al reducir el esfuerzo que se necesita para construir la CS, los proveedores de atención pueden tomar decisiones con respecto a la seguridad del paciente más rápido y con menos carga de trabajo.

La Figura 1 se basa en el modelo de Endsley de consciencia situacional2, adaptado por los autores para demostrar el impacto de la consciencia situacional en la seguridad del paciente. Al menos tres cuartos de los errores en medicina, al igual que en la aviación, son errores humanos o, en definitiva, errores de consciencia situacional.

CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN SEMEJANZAS ENTRE LOS ERRORES MÉDICOS Y AERONÁUTICOS

La Organización Mundial de la Salud menciona que “Primero no hacer daño” es el principio fundamental de la atención médica.7 Sin embargo, aproximadamente uno de cada diez pacientes experimenta eventos adversos en entornos de atención médica, con más del 50 % de los daños considerados evitables.8,9 Los incidentes adversos típicos incluyen errores en la administración de medicamentos, prácticas quirúrgicas no seguras (como la realización de procedimientos no rutinarios por cirujanos inexpertos, operaciones en el sitio equivocado, retención de instrumentos quirúrgicos o errores relacionados con la anestesia), infecciones asociadas a la atención médica y diagnósticos incorrectos.7 Según los análisis de los reclamos de mala praxis y los casos del sistema de reporte de incidentes críticos, Schulz et al. descubrió que tres cuartos o más de todos los errores en anestesiología y atención intensiva pueden atribuirse a deficiencias en la CS.3,10

AVIACIÓN Y CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN

En la aviación, existe un reto paralelo, con aproximadamente el 80 %-85 % de los accidentes atribuidos a problemas de CS11. De hecho, los peores tres accidentes de aerolíneas de EE. UU. en las últimas dos décadas (el vuelo 214 de Asiana Airlines en San Francisco,12 el vuelo 3407 de Colgan Air en Buffalo, NY,13 y el vuelo 5191 de Comair en Lexington, KY14) fueron todos atribuidos a errores de CS. En la década de 1930, décadas antes de que se acuñara el término CS, la industria aeronáutica reconoció que las máquinas se habían vuelto demasiado complejas para que los humanos las operaran de manera segura sin listas de verificación y, desde entonces, logró las altas normas de seguridad actuales mejorando la tecnología y la formación, implementando el uso de procedimientos operativos estándar, tales como listas de verificación, y aumentando la consciencia para optimizar la SA15.

En medicina, Schulz et al. identificaron que los tipos de errores más frecuentes eran los errores de nivel 1, en el que las personas fallaron en percibir información disponible en el ambiente, como cuando un cuidador no advierte un cambio en la presión sanguínea porque está preocupado por configurar los parámetros respiratorios. La mala interpretación de la información percibida y la proyección incorrecta de la situación en el futuro cercano fueron el segundo y el tercer subtipo de errores más frecuentes 4,10. Las diez prioridades principales en la seguridad del paciente mencionadas por la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia son de vital importancia16. A la vez que tratamos esas prioridades, es esencial verlas mediante el lente de la optimización de la CS para maximizar la seguridad del paciente en su núcleo.

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA MEJORAR LA CONSCIENCIA SITUACIONAL Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Para responder esta pregunta central, debemos considerar el propósito principal del diseño de CS: transferir de manera eficazmente información relevante para el objetivo a quienes toman las decisiones, permitiéndoles tomar decisiones terapéuticas informadas y oportunas con un esfuerzo cognitivo mínimo. En el libro Designing for Situation Awareness, Mica Endsley, PhD, especifica ocho puntos a tener en cuenta cuando el foco está en sistemas optimizados para la CS.6 Cuando se aplican a la atención médica, incluyen, pero no se limitan a, organizar y visualizar la información relevante alrededor de los objetivos principales del proveedor de atención para facilitar la percepción y la comprensión de los datos más importantes, como mediante el uso de listas de verificación o técnicas de visualización intuitivas. Para que los usuarios tomen decisiones eficientes al mismo tiempo que mantienen una comprensión integral de las situaciones complejas, las pistas críticas deben ser fácilmente identificables mediante señales salientes que atraigan nuestra atención, como mediante cambios en el color, la forma o la frecuencia. Esto puede lograrse usando nuestras habilidades innatas de procesamiento paralelo y optimizando la entrega de información de acuerdo con los principios del procesamiento humano de información visual. Además, la implementación de tecnologías novedosas basadas en algoritmos predictivos puede apoyar directamente las proyecciones del nivel 3 de CS.

Esperamos que estos principios, al implementarse en medicina, puedan ayudar a lograr el objetivo de la Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud: “lograr la máxima reducción posible de los daños evitables debido a la atención médica insegura en todo el mundo”7. El centro de los esfuerzos del diseño de seguridad debería ser mejorar la CS desde todos los ángulos considerando los factores de la tarea, del ambiente y de la persona descriptos en la Figura 1.

Al comparar la CS en medicina y en la aviación, una persona necesitaría anestesia diaria por 548 años para enfrentarse al riesgo de mortalidad de 1:200,000 estimado para un paciente sano17, frente a volar a diario durante 25,000 años para presenciar un choque fatal de avión, según el Informe de Desempeño de Seguridad de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo de 2023.18 Aunque estos acontecimientos mortales son poco habituales, la falta de CS lleva a una cantidad mucho mayor de incidentes críticos no letales. Es importante atender la CS incorrecta, ya que es la causa raíz de la mayoría de los problemas de seguridad del paciente y puede mejorarse mediante la aplicación del diseño orientado a la CS.

 

David W. Tscholl, MD, es consultor de Anestesiología en el Instituto de Anestesiología, la Universidad y el Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza.

Cynthia A. Hunn, MD, es residente de Anestesiología en el Instituto de Anestesiología, la Universidad y el Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza.

Greta Gasciauskaite, MD, es residente de Anestesiología en el Instituto de Anestesiología, la Universidad y el Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza.


David W. Tscholl, MD, ha recibido subvenciones, financiación de la investigación u honorarios de Koninklijke Philips N.V., Ámsterdam, Países Bajos; Instrumentation Laboratory—Werfen, Bedford, MA. Swiss Foundation for Anaesthesia Research, Zurich, Suiza y el International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Bruselas, Bélgica. Cynthia A. Hunn, MD, y Greta Gasciauskaite, MD, no tienen ningún conflicto de interés.


REFERENCIAS

  1. Gaba DM, Howard SK, Small SD. Situation awareness in anesthesiology. Human Factors. 1995;37:20–31. PMID: 7790008.
  2. Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human Factors. 1995;37:32–64. doi: 10.1518/001872095779049543
  3. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, et al. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiology. 2013;118:729–742. PMID: 23291626.
  4. Schulz CM, Burden A, Posner KL, et al. Frequency and type of situational awareness errors contributing to death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2017;127:326–337. PMID: 28459735
  5. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  6. Endsley MR. Designing for situation awareness: an approach to user-centered design. 2nd ed. CRC Press Inc. Boca Raton, FL, USA; 2011.
  7. World Health Organization. Patient safety. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety. Accessed November 12, 2023.
  8. Slawomirski L, Klazinga N. The economics of patient safety: from analysis to action. Organisation for Economic Co-operation and Development. https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf. Accessed November 12, 2023.
  9. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185. PMID: 31315828.
  10. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, et al. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. PMID: 26772179.
  11. Jones DG, Endsley MR. Sources of situation awareness errors in aviation. Aviat Space Environ Med. 1996;67:507–512. PMID: 8827130.
  12. Board NTS. Descent below visual glidepath and impact with seawall, Asiana Airlines Flight 214, Boeing 777-200ER, HL7742, San Francisco, California July 6, 2013. 2014. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1401.pdf. Accessed November 15, 2023.
  13. Board NTS. Loss of control on approach, Colgan Air, Inc., Operating as Continental connection flight 3407, Bombardier DHC-8-400, N200WQ, Clarence Center, New York, February 12, 2009. 2010. https://www.ntsb.gov/investigations/accidentreports/reports/aar1001.pdf. Accessed November 15, 2023.
  14. Board NTS. Attempted takeoff from wrong runway, Comair Flight 5191, Bombardier CL-600-2B19, N431CA, Lexington, Kentucky, August 27, 2006. 2007. https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0705.pdf. Accessed November 14, 2023.
  15. University of Calgary |VP Services| Environment HaS. Safety Moment. Use of checklists as an administrative control. https://www.ucalgary.ca/risk/sites/default/files/teams/13/EHS_SM__Use_of_Checklists_as_an_Administrative_Control.pdf. Accessed November 13, 2023
  16. Greenberg S. The APSF revisits its top 10 patient safety priorities. APSF Newsletter. 2021;36:48,53. https://www.apsf.org/article/the-apsf-revisits-its-top-10-patient-safety-priorities/
  17. Essentials CCH. How safe is anesthesia? 5 common concerns. https://health.clevelandclinic.org/safe-anesthesia-5-things-know. Accessed November 14, 2023.
  18. IATA. IATA releases 2022 airline safety performance. https://www.iata.org/en/pressroom/2023-releases/2023-03-07-01/. Accessed November 13, 2023.