Cómo mantener el ritmo: Actualización de 2023 sobre el manejo perioperatorio de los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables (CIED)

Drew Disque, MD; Ashley P. Oliver, MD, MA; Jacques P. Neelankavil, MD

La tecnología de los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables (CIED) sigue evolucionando y la población mundial de personas con CIED está creciendo. Presentamos una actualización centrada del manejo perioperatorio de los CIED desde nuestra última publicación de 2020.

CIED SIN CABLES

En nuestro artículo anterior, en 2020, presentamos el marcapasos ventricular de una sola cámara Medtronic Micra™1. Este dispositivo se inserta a través de la vena femoral y se implanta en el endocardio ventricular derecho. El interés en los dispositivos sin cables está impulsado por los desafíos de accesos vasculares de algunos pacientes, como aquellos con enfermedad renal en estado terminal y múltiples líneas de hemodiálisis previas, y aquellos con cardiopatías congénitas con anatomía vascular anormal. Además, los CIED transvenosos son susceptibles a infecciones y fractura del cable. En 2023, Medtronic recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para sus nuevos marcapasos Micra, con dos modelos diferentes: el Micra AV2 y el Micra VR2. Similar al Micra original, el Micra VR2 está diseñado únicamente para la detección y la estimulación ventricular de pacientes que tienen bloqueo auriculoventricular (AV) o fibrilación auricular. El Micra AV2 está indicado para pacientes con bloqueo AV, pero, a diferencia del VR2, puede proporcionar detección auricular y estimulación ventricular sincrónica. El Micra AV2 usa un acelerómetro para sensar la aurícula y puede estimular en modo VDD (Tabla 1). El punto clave para los profesionales de la anestesia es que los modelos Medtronic Micra no responden a la aplicación del imán. Si el paciente requiere estimulación asincrónica (VOO) por un riesgo de interferencia electromagnética, el marcapasos debe reprogramarse con el dispositivo programador.

Tabla 1: Códigos de marcapasos genéricos de la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group.2 La posición se refiere a la posición de la letra en el código del marcapasos (p. ej., DDD, DOO, etc.).

Tabla 1: Códigos de marcapasos genéricos de la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group.<sup>2</sup> La posición se refiere a la posición de la letra en el código del marcapasos (p. ej., DDD, DOO, etc.).

El Abbott AVEIR™ VR, también un dispositivo sin cables, fue aprobado por la FDA en 2022. El AVEIR VR tiene capacidades similares al Micra; sin embargo, el AVEIR VR no puede realizar estimulación secuencial AV (VDD) como el Micra AV. El sistema AVEIR DR, que fue aprobado recientemente por la FDA, puede estimular ambas cámaras. Una ventaja de los dispositivos AVEIR es que sí responden a la colocación del imán. El imán debe colocarse directamente sobre el corazón y cambiará el modo de estimulación a VOO a 100 pulsaciones por minuto por cinco pulsaciones. Si la batería se agota, la frecuencia del imán descenderá a menos de 100 dependiendo de la batería restante. Ya que la respuesta al imán se puede programar desactivada, los profesionales de la anestesia deben confirmar la respuesta del imán antes de empezar con el procedimiento aplicando un imán y observando la frecuencia inicial del imán de 100 por cinco pulsaciones.

DISPOSITIVOS CONDICIONALES PARA MRI

La tecnología de los CIED ha evolucionado para incluir dispositivos condicionales para resonancia magnética (MR). Esto significa que el dispositivo puede usarse de manera segura en el entorno de MRI bajo condiciones específicas. Los CIED que no cumplen con los criterios condicionales para MR están etiquetados como no condicionales para MR. Existe el potencial de morbilidad e incluso mortalidad del paciente en el entorno de MRI relacionadas con las complicaciones por CIED, incluyendo movimiento del generador, calentamiento del tejido, interferencia electromagnética y reinicio del dispositivo. El asesoramiento práctico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2020 recomienda que los dispositivos condicionales para MR deben consultarse antes de la MRI y ser programados en el modo de toma de imágenes por resonancia magnética.3 El dispositivo debe estar programado en modo de estimulación asincrónica para los pacientes dependientes de marcapaso con suspensión de la terapia antitaquicardia. Finalmente, el CIED debe consultarse después de la MRI. Las recomendaciones para los CIED no condicionales para MR son similares con respecto a la estimulación asincrónica para los pacientes dependientes de marcapaso con suspensión de la terapia antitaquicardia. La guía del 2017 de la Heart Rhythm Society (HRS) también recomiendan que, para los CIED no condicionales para MR, se debe considerar programarlos en modos no estimuladores (p. ej., ODO) o modos de inhibición (p. ej., DDI) para pacientes que no son dependientes de marcapaso.4 La HRS también establece que es razonable que los CIED no condicionales para MRI tengan una MRI si no presentan cables fracturados, epicárdicos o abandonados y la MRI es la mejor prueba diagnóstica para responder la pregunta clínica. Las guías perioperatorias para el cuidado de los CIED en el entorno de una MRI también incluyen EKG y monitoreo con pulsioximetría; personal capaz de hacer soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS); un desfibrilador externo inmediatamente disponible fuera de la zona 4; y personal capaz de programar el CIED disponible como se define en el protocolo institucional.5

LUGARES ALTERNATIVOS DE ESTIMULACIÓN

Los profesionales de la anestesia pueden encontrar CIED cuyo objetivo es dar estimulación cardíaca fisiológica (CPP). La CPP es todo tipo de estimulación que restaura o preserva la sincronía ventricular. La CPP se divide a su vez en estimulación del sistema de conducción, como la estimulación del haz de His, estimulación de la rama izquierda del haz o terapia de resincronización cardíaca (CRT). La CRT se logra con estimulación biventricular (BiV) usando una rama del seno coronario o un cable epicárdico del ventrículo izquierdo. El objetivo de la CPP es reducir la falla cardíaca que puede verse en pacientes que requieren una cantidad significativa de estimulación ventricular. Los pacientes que requieren estimulación ventricular sustancial pueden desarrollar cardiomiopatías inducidas por estimulación. Los pacientes que requieren estimulación del haz de His o estimulación de la rama del haz deben tratarse de manera similar a los pacientes con marcapasos bicamerales tradicionales en el período perioperatorio.

ACTUALIZACIONES EN LA LITERATURA

La formación continua sobre el manejo de los CIED es fundamental.

Desde la actualización del 2020 del artículo original, se publicaron guías adicionales de la British Heart Rhythm Society en 2022 en Anaesthesia.1,6,7 Además, la European Heart Rhythm Association, en conjunto con la Heart Rhythm Society, la Sociedad Latinoamericana del Ritmo Cardiaco y la Asian Pacific Heart Rhythm Society, publicaron una declaración de consenso integral acerca de la prevención y el manejo de EMI procedimental en pacientes con CIED (Tabla 2).8 Los puntos fuertes de estos artículos incluyen el análisis de contextos procedimentales habituales que hasta ahora no se habían analizado ampliamente, como operación de los ojos, terapia electroconvulsiva y trabajo dental, así como análisis con más matices del manejo de CIED en contextos clínicos como la toma de MRI y la radiación terapéutica para neoplasias (Tabla 3).

Tabla 2: Recomendaciones generales para el manejo perioperatorio de CIED

Tabla 2: Recomendaciones generales para el manejo perioperatorio de CIED

Tabla 3: Perlas clínicas para el manejo perioperatorio de la CIED en contextos particulares.

Tabla 3: Perlas clínicas para el manejo perioperatorio de la CIED en contextos particulares.

Las recomendaciones clave de estos documentos reiteran que la interferencia electromagnética, más a menudo como electrocauterio monopolar por encima del ombligo, puede seguir suponiendo una amenaza para la salud del paciente al inhibir la estimulación en el paciente dependiente de marcapaso, descargas inapropiadas del desfibrilador cardíaco o reinicio del dispositivo. El profesional de la anestesia en el momento del procedimiento debe tener información esencial (Tabla 4) para apoyar al paciente con un CIED durante el período periprocedimental. Es indispensable que el equipo de anestesia entienda la respuesta de un CIED a la aplicación del imán.

Tabla 4: Información esencial que el especialista en CIED o el equipo de electrofisiología debe comunicar al equipo perioperatorio

Tabla 4: Información esencial que el especialista en CIED o el equipo de electrofisiología debe comunicar al equipo perioperatorio

Aunque algunos centros académicos tienen un equipo perioperatorio dedicado a los CIED5, el manejo de los dispositivos cardíacos está dentro del alcance de la práctica de los proveedores perioperatorios9. Afortunadamente, existen guías y declaraciones de consenso para ayudar a dirigir el manejo perioperatorio de estos dispositivos. Las aplicaciones para teléfonos inteligentes como Pacemaker-ID y Device Detector pueden ayudar a los proveedores a identificar correctamente los CIED a través de una radiografía de tórax. Especialmente a medida que la tecnología continúa evolucionando, la educación continua en el manejo de estos dispositivos es esencial.

 

Andrew Disque, MD, es profesor asociado en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en la David Geffen School of Medicine, UCLA.

Ashley P. Oliver, MD, MA, es profesora asistente en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en la David Geffen School of Medicine, UCLA.

Jacques P. Neelankavil, MD, es profesor en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en la David Geffen School of Medicine, UCLA.


Los autores no tienen ningún conflicto de interés.


REFERENCIAS

  1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Change of pace: an update on the perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). APSF Newsletter. 2020:35;92–93. https://www.apsf.org/article/change-of-pace-an-update-on-the-perioperative-management-of-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds/ Accessed December 5, 2023.
  2. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–264. PMID: 11916002.
  3. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter–defibrillators 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252. PMID: 21245737.
  4. Indik J, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;e97-e153. PMID: 28502708
  5. Streckenbach S, Lai Y, Bas H,, et al. Starting an anesthesia-based perioperative device management service: a practical guide to training anesthesiologists. J Cardiothor Vasc An. 2021;35:1006–1017. PMID: 33341343.
  6. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013:28;29–35 https://www.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed December 5, 2023.
  7. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, et al. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia. 2022;77:808–817. PMID: 35429334
  8. Stühlinger, M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus on prevention and management of interference due to medical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: For the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2022;24:1512–1537. PMID: 36228183
  9. Song P, Rooke GA. Fundamental electrophysiology principles related to perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices. J Cardiothor Vasc An. 2023.Oct 6:S1053-0770(23)00800-5. PMID: 37940457