INTRODUCCIÓN

Los cirujanos operan a pacientes con una importante carga de comorbilidad. A pesar de ello, el periodo intraoperatorio es ahora más seguro que nunca. Sin embargo, los eventos adversos postoperatorios son asombrosamente frecuentes y representan aproximadamente el 7.7 % de todas las muertes anuales en el mundo¹. Las causas más frecuentes de mortalidad postoperatoria en los primeros 30 días después de una cirugía no cardíaca incluyen las hemorragias graves, la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS) y la sepsis, en ese orden². Es importante señalar que estas tres entidades juntas representan aproximadamente la mitad de toda la mortalidad postoperatoria². La lesión miocárdica puede estar subestimada, ya que es especialmente difícil de detectar; se trata esencialmente de un “infarto de miocardio silencioso”, donde el único criterio necesario para el diagnóstico es la elevación de la troponina T de alta sensibilidad (hsTnT)³. En el período postoperatorio, se considera que se ha producido un MINS cuando el pico umbral de hsTnT aumenta en al menos 5 ng/L con respecto a la concentración preoperatoria hasta al menos 20 ng/L o por encima de 65 ng/L, independientemente de la concentración basal⁴. El MINS está estrechamente relacionado con la hipotensión intraoperatoria y postoperatoria; sin embargo, la mayoría de los casos de MINS se produce en los tres primeros días postoperatorios, lo que sugiere que la hipotensión postoperatoria puede ser un factor contribuyente mayor^4,5.

En términos de presentación clínica, cuando uno imagina a un paciente que sufre un evento adverso significativo que provoca mortalidad en el período postoperatorio, lo más frecuente es suponer que se trata de un colapso cardiopulmonar catastrófico repentino. En realidad, la mayoría de los pacientes que sufre un paro cardiorrespiratorio en el hospital tiene alteraciones de uno o más signos vitales durante las horas previas al suceso, con un mayor riesgo de mortalidad a medida que aumenta el número de alteraciones en los signos vitales previas al paro⁶. Al menos la mitad de estos pacientes ingresan en salas^6,7 ; por lo tanto, el monitoreo de sus signos vitales suele ser intermitente^8, y estas alteraciones premonitorias suelen pasar desapercibidas antes de estos acontecimientos devastadores. En tal sentido, mejorar el monitoreo de signos vitales en las salas mediante la implementación de dispositivos portátiles podría convertirse en una medida transformadora de seguridad perioperatoria del paciente, con el potencial de reducir drásticamente el daño al paciente^9,10. Aunque no existe una definición estándar, por lo general, un “dispositivo portátil” se define como un dispositivo no invasivo y autónomo que monitorea continuamente los datos del paciente mediante sensores. Los retos continúan en la construcción de pruebas, incluyendo el retorno de inversión y la implementación efectiva de estas medidas de manera rutinaria.

FUNDAMENTO DEL MONITOREO DE LAS SALAS

El monitoreo continuo puede mejorar los resultados

Los pacientes de las salas de hospital no están suficientemente monitoreados debido a una combinación de factores potenciales, incluyendo, entre otros, la escasez de personal, la comprensión de las tendencias de los signos vitales y su deterioro en las unidades que no son UCI, la falta de capacidades de monitoreo adecuadas y la incapacidad para mitigar la evidente amenaza de la fatiga de alarmas. A diferencia de los pacientes ingresados en la UCI, cuyos enfermeros a menudo atienden como máximo a dos pacientes y los signos vitales se miden continuamente o al menos cada hora, los pacientes ingresados en el área de hospitalización general suelen recibir la atención enfermeros responsables de muchos más pacientes y sus signos vitales se monitorean solo de forma intermitente, cada cuatro a doce horas⁸. Aunque los equipos de respuesta rápida son predominantes, la parte receptora de información de estos equipos de emergencias médicas está vinculada a la medición intermitente de los signos vitales. Los retrasos de apenas 15 minutos o más en el reconocimiento del deterioro aumentan el riesgo de resultados adversos¹¹. Es lógico observar mejores resultados clínicos después de una respuesta rápida si los puntajes de alerta temprana están asociados al monitoreo continuo en la sala. Un beneficio potencial de la implementación del monitoreo en las salas es la intervención temprana y una reducción general en las llamadas de respuesta rápida¹¹. Las normas actuales de monitoreo en las salas pierden la oportunidad para el reconocimiento temprano de patrones e intervención en tiempo real, y no aprenden de los patrones registrados, que podrían ayudar a cambiar la forma como cuidamos a nuestros pacientes en el futuro. Muchos miembros de la comunidad médica reconocen la necesidad de un monitoreo continuo en la sala, y casi todos los profesionales de la anestesia en una encuesta consideran que el monitoreo continuo de la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso están indicados al menos en los pacientes de alto riesgo⁸.

Desafortunadamente, las mediciones intermitentes subjetivas de signos vitales están sujetas a artefactos y falta de precisión debido tanto a evaluaciones imprecisas como a la mala colocación no reconocida del dispositivo¹². Algunas pruebas sugieren que la frecuencia cardíaca y respiratoria son los dos signos vitales que mejor predicen a futuro el resultado combinado de un paro cardíaco, la transferencia a la unidad de cuidados intensivos y la muerte¹³. La frecuencia respiratoria a menudo se presta para mediciones manuales imprecisas por los encargados que están junto al paciente, mientras que los cambios en la tendencia, detectados mediante el monitoreo portátil automatizado, muestran una diferencia significativa antes de un acontecimiento crítico. Más recientemente, se han desarrollado exámenes de aprendizaje automático basados en la edad, la frecuencia cardíaca continua y la frecuencia respiratoria, que han resultado predictivos del traslado de un paciente a una UCI y su fallecimiento¹⁴. Por lo tanto, el monitoreo intermitente en las salas de hospital resulta en omisiones frecuentes de alteraciones en los signos vitales hemodinámicos y respiratorios^15-18, lo que resulta en intervenciones reactivas en lugar de proactivas en la atención al paciente.

DIAGNÓSTICO ERRÓNEO DE HIPOTENSIÓN E HIPOXEMIA POSTOPERATORIAS

Además de los cambios en la frecuencia respiratoria y cardíaca, la hipotensión postoperatoria también puede desempeñar un papel en los eventos adversos postoperatorios como el MINS y la mortalidad.¹⁹ Puede ser habitual, persistente, severa y, con frecuencia, no detectada.^15,19,20 Por ejemplo, aproximadamente la mitad de todos los episodios de presiones arteriales medias por debajo de 65 mmHg se pasan por alto con el monitoreo intermitente en las salas de hospital.¹⁵ Del mismo modo, la hipoxemia postoperatoria es frecuente, prolongada y severa tanto en gravedad como en su duración. Se encontró que el veintiún por ciento de los pacientes hospitalizados postoperatorios no cardíacos tenía ≥10 minutos de SpO₂ < 90 % por hora en pacientes con monitoreo clínico ciego. Más del 90 % de los episodios de desaturación (<90 % por una hora continua) pasaron desapercibidos usando las mediciones de rutina a intervalos de 4 horas¹⁸. A diferencia de la hipotensión postoperatoria, las implicaciones de la hipoxemia no detectada y prolongada no están completamente claras. Un área importante no explorada es la tendencia simultánea de cambios en la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión sanguínea y la saturación de oxígeno, y las implicaciones de tales tendencias en la falla de los sistemas de órganos en las salas de hospital. Por ejemplo, resulta interesante especular que la taquicardia no detectada en pacientes de sala de hospital sería aún más perjudicial en el contexto de la hipotensión debido al aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Sin embargo, estas relaciones aún no se han investigado.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA INDUCIDA POR OPIOIDES

La depresión respiratoria inducida por opioides es un evento adverso perioperatorio importante, sobre todo en el subgrupo de pacientes masculinos de edad avanzada con insuficiencia cardiaca y desorden de la respiración durante el sueño²¹. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes del estudio PRODIGY sufrieron al menos un episodio de depresión respiratoria inducida por opioides que se detectó mediante capnografía y oximetría continuas, y se determinó mediante criterios estrictos para descartar artefactos²¹. En una cohorte de pacientes postoperatorios, aproximadamente uno de cada cinco sufría una desaturación a menos de 90 % cada hora, la mayoría de estos casos no se detectó mediante el monitoreo intermitente de los signos vitales¹⁶. Aproximadamente el 40 % de los pacientes que sufre un episodio respiratorio agudo en la sala fallecerá²². En consonancia con esto, los datos de reclamos cerrados por depresión respiratoria inducida por opioides sugieren que cerca de la mitad de estos casos ocurren en un plazo de dos horas después del último control de enfermería y casi todos son prevenibles con mejor monitoreo y educación²³.

Existe una gran y creciente cantidad de datos que respaldan los dispositivos de monitoreo en las salas, aunque la mayoría de los estudios que examina estos dispositivos es principalmente observacional, retrospectivo y de diseño antes y después, con una capacidad limitada para realmente generar cambios significativos. Este tipo de conjuntos de datos ayuda a comprender el uso en el mundo real y posiblemente contribuye a considerar la fatiga de las alarmas y otras barreras para su implementación. Se ha demostrado una reducción considerable del número de llamadas de respuesta rápida, eventos de rescate y traslados a la UCI así como las tasas de paro cardíaco, después de la implementación del monitoreo en las salas, incluyendo soluciones completamente portátiles^24-26. Aunque lo ideal sería disponer de ensayos aleatorios prospectivos de intervención de monitoreo con un resultado clínico, aún no se han desarrollado y suponen un reto logístico, sobre todo si se considera la aleatorización y la intervención a nivel de un paciente individual en una sala de pacientes de tamaño promedio con un gran número de pacientes y personal limitado.

IMPLEMENTACIÓN

En el Centro Médico de la Universidad Wake Forest, hemos implementado el monitoreo continuo de la sala mediante una solución inalámbrica y portátil que capta la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la presión sanguínea, la fibrilación auricular, la movilidad del paciente y la temperatura corporal cada 15 segundos. Un estudio que comparaba los datos posteriores a la implementación con una cohorte histórica previa a la implementación mostró una disminución en la frecuencia de llamadas de respuesta rápida estadísticamente significativa (de 189 a 158 por cada 1000 egresos, p = 0.036).²⁷ Esto concuerda con una cohorte histórica en comparación con el monitoreo en salas actualmente implementado en un gran sistema hospitalario en el Reino Unido, que informó de una reducción significativa en las admisiones a la UCI y las llamadas de respuesta rápida usando la misma tecnología de monitoreo continuo inalámbrico que la nuestra.²⁶ Recientemente, comparamos 12,345 pacientes con monitoreo puntual intermitente en 2018 y 2019 en contraste con una cohorte emparejada por propensión de 7,955 pacientes posquirúrgicos que recibieron monitoreo portátil continuo durante el mismo período de tiempo y que se recuperaban de la operación en diferentes pisos del hospital de nuestra institución.²⁸ Los pacientes que recibieron monitoreo continuo en sala tuvieron una probabilidad tres veces y media menor de traslado a la UCI o de morir durante la hospitalización índice en comparación con quienes no la recibieron, y fueron menos propensos a sufrir insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio o daño renal.²⁸ Curiosamente, un ensayo de intervenciones alternativas, aleatorizado, pragmático y agrupado en salas de nuestra institución en 2020 y 2021 también demostró una reducción significativa en el riesgo de un conjunto de cambios en la presión sanguínea, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca a favor del monitoreo continuo (NCT04574908, clinicaltrials.gov). También se estudió la lesión miocárdica después de una operación no cardiaca, y no pareció ser significativamente diferente en ninguno de los dos grupos.

MOVILIDAD Y POSTURA POSTOPERATORIAS

Aunque los signos vitales tradicionales se han monitoreado al menos de forma intermitente en las salas de hospital, el movimiento del paciente es un paradigma relativamente más nuevo que está estrechamente vinculado con la mejora del proceso de recuperación postoperatorio. La movilidad es, de hecho, una faceta a menudo subestimada del monitoreo postoperatorio en el hospital, aunque curiosamente se hace un buen seguimiento usando una gran cantidad de dispositivos de seguimiento en casa. En Wake Forest, nuestra solución de monitoreo también incluye acelerómetros de 3 ejes colocados en el tronco para identificar el estado de la postura como erguida a 90°, erguida a 45°, supina, acostada de lado, caminando y caída. Examinamos los resultados de los pacientes a partir de un conjunto de datos de casi 9,000 pacientes recuperándose de una operación en salas de hospital. Los datos se registraron en intervalos de 15 segundos y se tuvo en cuenta el movimiento de los pacientes cuando su postura se identificó como erguida a 90° y en posición de caminata. Nuestro informe final ajustado por factores de confusión mostró una asociación significativa entre cada aumento de 4 minutos en la movilización y un resultado compuesto (cociente de riesgos [HR], 0.75; IC 95 %, 0.67-0.84; P < .001) que incluía lesión miocárdica, íleo, derrame cerebral, tromboembolia venosa, complicaciones pulmonares y mortalidad hospitalaria por todas las causas.
Además, hubo una reducción de la estancia hospitalaria de 0.12 días (IC 95 %, 0.09-0.15; P < .001) asociada con el aumento de la movilidad²⁹. Aunque no puede descartarse la existencia de factores de confusión no observados en estos datos, la señal observada aquí debería fomentar el desarrollo de futuros ensayos de intervención que combinen intervenciones basadas en la movilidad con el monitoreo continuo de los signos vitales tradicionales.

SISTEMAS PORTÁTILES DE MONITOREO DE SALAS

Las comunidades médicas y ambulatorias han estado llenas de dispositivos médicos portátiles desde la llegada de la oximetría de pulso inalámbrica y compacta, el monitoreo de arritmias mínimamente invasivo, dispositivos de monitoreo continuo de glucosa, infusiones inalámbricas de insulina y extractores de leche materna. Por lo tanto, ha sido relativamente sencillo diseñar dispositivos de monitoreo portátiles para el entorno hospitalario, aunque la mayoría de los dispositivos enfrenta dificultades con la validación precisa de datos y los ensayos de resultados de intervención (Tabla 1)⁸. Para los que superan esta etapa, la implementación en las salas de hospital sigue siendo un reto.

Tabla 1. Características de un sistema ideal de monitoreo de salas de hospital⁸

RETOS DE LA IMPLEMENTACIÓN

La implantación del monitoreo continuo sigue siendo un reto importante

A pesar de que parecen ser herramientas de fácil implementación con beneficios evidentes, los dispositivos de monitoreo portátiles están plagados de retos de implementación, sobre todo en relación con el costo y el retorno de la inversión, riesgos de seguridad, manejo de datos y problemas técnicos, incluyendo preocupaciones sobre fallas y conectividad^8,10. Aunque los costos iniciales son significativos, es probable que los ahorros derivados de incluso pequeñas reducciones en los resultados desfavorables de los pacientes compensen rápidamente estas inversiones iniciales^21,30. Sin embargo, esta también es una oportunidad para mejorar la relación costo-efectividad de los estudios que comparan la implementación y el mantenimiento anual del monitoreo continuo con el costo de un ingreso inesperado a la UCI, la pérdida de una cama en la UCI, la prolongación de la estadía hospitalaria y las fallas en el sistema de órganos como consecuencia de cambios hemodinámicos y respiratorios no reconocidos.

El principal obstáculo funcional después de la implementación de estos dispositivos sigue siendo la fatiga de alarmas a causa del aumento tan dramático de la cantidad de datos disponibles. Por ello, la implementación del monitoreo en salas requiere el uso simultáneo de estrategias de predicción de riesgos para determinar qué pacientes tienen más probabilidades de sufrir daños y, por consiguiente, de beneficiarse^21,31. Además, la optimización de estos sistemas puede incluir la creación e implementación de aprendizaje automático, tecnología de detección de patrones e inteligencia artificial, así como el desarrollo de modalidades avanzadas de monitoreo fisiológico cardíaco mínimamente invasivas.
El uso del monitoreo continuo en las unidades hospitalarias también requerirá que nos asociemos con nuestros colegas enfermeros y científicos que ayudan con la investigación y el desarrollo de estos sensores portátiles desde el principio y antes de que se envíen al mercado. Por último, es necesario un sistema de intervención eferente adecuado y eficaz que esté protocolizado y sea fácil de usar para los proveedores de las áreas clínicas del hospital que no pertenezcan a la UCI. Esto puede facilitar a los profesionales de la atención médica la intervención oportuna y adecuada, sobre todo en aquellos pacientes que muestran signos vitales con una tendencia constante hacia la dirección equivocada.

CONCLUSIÓN

Se invita a desarrollar más investigaciones para validar aún más la implementación generalizada de dispositivos portátiles

En resumen, el monitoreo continuo de las salas con dispositivos portátiles es muy prometedor para mejorar la seguridad y los resultados de los pacientes. Los retos de la implementación continúan, pero pueden superarse con una mejor investigación que apoye un cambio en las prácticas actuales de monitoreo.

Megan H. Hicks, MD, es profesora adjunta de Anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest, Winston-Salem, NC.

Ashish K. Khanna, MD, es profesora asociada de Anestesiología y vicepresidente de Investigación en la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest, Winston-Salem, NC.

Megan H. Hicks, MD, no tiene conflictos de intereses.

Ashish K. Khanna, MD, es asesor de Medtronic, Edwards Life Sciences, Philips Research North America, Fifth Eye Inc., GE Healthcare, Potrero Medical, Retia Medical and Caretaker Medical. Su trabajo sobre el monitoreo de salas se financió con un premio NIH/NCTAS KL2 TR001421 de Clinical and Translational Science Institute (CTSI).

REFERENCIAS

1. Nepogodiev D, Martin J, Biccard B, et al. Global burden of postoperative death. Lancet. 2019;323(10170):401. PMID: 30722955.
2. Spence J, LeManach Y, Chan MTV, et al. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery. CMAJ. 2019;191:E830–837. PMID: 31358597.
3. Writing Committee for the VSI, Devereaux PJ, Biccard BM, et al. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017;317:1642–1651. PMID: 28444280.
4. Ruetzler K, Khanna AK, Sessler DI. Myocardial injury after noncardiac surgery: preoperative, intraoperative and postoperative aspects, implications, and directions. Anesth Analg. 2020;13):173–186. PMID: 31880630.
5. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018;44:811–822. PMID: 29868971.
6. Andersen LW, Berg KM, Chase M, et al. Acute respiratory compromise on inpatient wards in the United States: Incidence, outcomes, and factors associated with in-hospital mortality. Resuscitation. 2016;105:123-9. PMID: 27255952.
7. Perman SM, Stanton E, Soar J, et al. Location of in-hospital cardiac arrest in the United States—variability in event rate and outcomes. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003638. PMID: 27688235.
8. Michard F, Thiele RH, Saugel B, et al. Wireless wearables for postoperative surveillance on surgical wards: a survey of 1158 anaesthesiologists in Western Europe and the USA. BJA Open. 2022;23:1:100002. PMID: 37588692.
9. Hemapriya D, Viswanath P, Mithra VM, et al. Wearable medical devices—design challenges and issues. IEEE International Conference on Innovations in Green Energy and Healthcare Technologies (ICIGEHT’17). March 2017. doi: 10.1109/IGEHT.2017.8094096.
10. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23(1):194. doi.10.1186/s13054-019-2485-7.
11. Michard F, Kalkman CJ. Rethinking patient surveillance on hospital wards. Anesthesiology. 2021;135:531–540. PMID: 34237129.
12. Badawy J, Nguyen OK, Clark C, et al. Is everyone really breathing 20 times a minute? Assessing epidemiology and variation in recorded respiratory rate in hospitalised adults. BMJ Qual Saf. 2017;26:832–836. PMID: 28652259.
13. Churpeck MM, Adhikari R, Edelson DP. The value of vital sign trends for detecting clinical deterioration on the wards. Resuscitation. 2016;102:1–5. PMID: 26898412.
14. Akel MA, Carey KA, Winslow CJ, et al. Less is more: Detecting clinical deterioration in the hospital with machine learning using only age, heart rate, and respiratory rate. Resuscitation. 2021;168:6–10. PMID: 34437996.
15. Turan A, Chang C, Cohen B, et al. Incidence, severity, and detection of blood pressure perturbations after abdominal surgery: a prospective blinded observational study. Anesthesiology. 2019;130:550–559. PMID: 30875354.
16. Saab R, Wu BP, Rivas E, et al. Failure to detect ward hypoxaemia and hypotension: contributions of insufficient assessment frequency and patient arousal during nursing assessments. Br J Anaesth. 2021;127(5):760-768. PMID: 34301400.
17. Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, et al. Postoperative hypoxemia is common and persistent: a prospective blinded observational study. Anesth Analg. 2015;121:709–715.PMID: 26287299.
18. Khanna AK, O’Connell NS, Ahuja S, et al. Incidence, severity and detection of blood pressure and heart rate perturbations in postoperative ward patients after noncardiac surgery. J Clin Anesth. 2023;89:111159. PMID: 37295123.
19. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018;44:811–822. PMID: 29868971.
20. Liem VGB, Hoeks SE, Mol KHJM, et al. Postoperative hypotension after noncardiac surgery and the association with myocardial injury. Anesthesiology. 2020;133:510–522. PMID: 32487822.
21. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. PRediction of Opioid-induced respiratory Depression on Inpatient wards using continuous capnoGraphY and Oximetry: an international prospective, observational trial (PRODIGY). Anesth Analg. 2020;131:1012–1024. PMID: 32925318.
22. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, et al. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:1538–1563. PMID: 23479672.
23. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2015;122:659–665. PMID: 25536092.
24. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, Blike GT. Impact of pulse oximetry surveillance on rescue events and intensive care unit transfers: a before-and-after concurrence study. Anesthesiology. 2010;112:282–287. PMID: 20098128.
25. Brown H, Terrence J, Vasquez P, et al. Continuous monitoring in an inpatient medical-surgical unit: a controlled clinical trial. Am J Med. 2014;127:226–232. PMID: 24342543.
26. Eddahchouri Y, Peelen RV, Koeneman M, et al. Effect of continuous wireless vital sign monitoring on unplanned ICU admissions and rapid response team calls: a before-and-after study. Br J Anaesth. 2022;128:857–863. PMID: 35282866.
27. Weller RS, Foard KL, Harwood TN. Evaluation of a wireless, portable, wearable multi-parameter vital signs monitor in hospitalized neurological and neurosurgical patients. J Clin Monit Comput. 2018;32:945–951. PMID: 29214598.
28. Rowland B, Motamedi V, Michard F, et al. Impact of continuous and wireless monitoring of vital signs on clinical outcomes: a propensity matched study in 34,636 surgical ward patients. Br J Anaesth. 2023. (accepted for publication)
29. Turan A, Khanna AK, Brooker J, et al. Association between mobilization and composite postoperative complications following major elective surgery. JAMA Surg. 2023;158:825–830. PMID: 37256591.
30. Khanna AK, Ahuja S, Weller RS, et al. Postoperative ward monitoring—why and what now? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019;33:229–245. PMID: 31582102.
31. Greenwald S, Chamoun GF, Chamoun NG, et al. Risk stratification index 3.0, a broad set of models for predicting adverse events during and after hospital admission. Anesthesiology. 2022;137:673–686. PMID: 36129680.