Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

سلامة المريض ومراقبة الانتقال العصبي العضلي الكمي في 2022

‎Lawrence Caruso, MD; Samsun Lampotang, PhD, FSSH, FAIMBE; Nikolaus Gravenstein, MD
Summary: 

دعت لجنة التكنولوجيا لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى ‎The Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)‎ مؤخرًا إلى مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) عند استخدام مرخٍ عضلي متوسط المفعول. يمثل الانتقال من المراقبة الطبية إلى مراقبة الانتقال العصبي العضلي NMT الخطوة الأولى التالية في تعزيز تطور مراقبة NMT.

تاريخيًا، تم تحقيق الارتخاء العضلي متوسط ‎​​المفعول عبر الجرعات السكانية المصحوبة بعلامات إكلينيكية و/أو المراقبة النفضية الذاتية (النوعية) القائمة على التحفيز الكهربائي. ومن المثير للدهشة أن مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) لا تُعد معيارًا رسميًا لرصد التخدير الأساسي للعناية عند إعطاء مانع عصبي عضلي (NMB) متوسط ‎​​المفعول.1 مؤخرًا، دعت لجنة مؤسسة (APSF) المعنية بالتكنولوجيا إلى مراقبة NMT عند استخدام مرخيات العضلات متوسطة المفعول.2 تنتج التوصية بمراقبة NMT من الخبرات المتراكمة للارتخاء العضلي المتبقي في مرضى ما بعد الجراحة، وهي ليست ظاهرة نادرة. يتعرض هؤلاء المرضى لمخاطر فسيولوجية ونفسية بعد العملية الجراحية مرتبطة بالضعف الناجم كيميائيًا. تُعد المخاطر النفسية واضحة، في حين أن المخاطر الفسيولوجية يمكن أن تكون واضحة أو دقيقة، لكنها تشمل نقص أكسجين الدم وضيق التنفس والحاجة إلى الأكسجين التكميلي وضعف حماية مجرى الهواء العلوي وإقامة أطول في غرفة التعافي.3 يصبح الارتخاء العضلي المتبقي أكثر انتشارًا عندما يتم تقييم المريض على أنه “قوي سريريًا” قبل أو بعد انعكاس الارتخاء العضلي باستخدام المؤشرات السريرية فقط (على سبيل المثال، الحجم التنفسي المناسب، قوة القبضة و/أو رفع الرأس لمدة خمس ثوان). تستمر ممارسة استخدام المراقبة السريرية فقط للارتخاء العضلي وتقييم التعافي على الرغم من التوثيق المتوفر أن الارتخاء العضلي المتبقي يحدث في حوالي واحد من كل خمسة مرضى عند وصول وحدة رعاية ما بعد التخدير.4 يتم تحديد الارتخاء العضلي المتبقي عندما تكون نسبة الارتفاع/الانحراف الرابع إلى الأول للتشنج (T4/T1) أصغر من 0.9 بعد إعطاء مرخيات العضلات متوسطة المفعول.5

مع الانتشار المتزايد لمحفزات الأعصاب، كان ثمة تحرك ثابت نحو معايرة جمعية NMBs مقابل الاستجابة الحركية للمحفز الكهربائي. إذ يتم استخدام المحفز بشكل أكثر شيوعًا على العصب الزندي لتمكين التحفيز وتقييم استجابة ضرة اليد أو محيط الحجاج لتقييم استجابة العضلة الدويرية العينية أو العضلة الرافعة. في الواقع، تُعد مراقبة الاستجابة الحركية للمحفز الكهربائي خطوة مهمة إلى الأمام بخصوص الجرعات وعلى عكس NMBs التي تقوم على الوقت المنقضي والاستجابة السريرية ووزن المريض فقط. يمثل الانتقال من المراقبة السريرية إلى مراقبة NMT الخاصة بالتنبيه الرباعي (TOF) الخطوة الأولى الآتية في تعزيز تطور مراقبة NMT. تمت دراسة مراقبة TOF على نطاق واسع؛ ومن ثمَّ، نحن نعلم أنه مع عدم وجود استجابة للتشنج، يوجد ما يقرب من 100% من المستقبلات العصبية العضلية (NMRB) ومع تشنج واحد بنسبة 90% وتشنجين NMRB بنسبة 80% و3 تشنجات NMRB بنسبة 75% وبنسبة من 0 إلى 75% مع 4 تشنجات.6

وللحصول على تقييم أكثر دقة، يقوم الاختصاصي الطبي بتقييم نسبة T4/T1. النسبة المستهدفة هي 0.9 على الأقل لعكس سريري نموذجي قياسي.7 على الرغم من أن نسبة T4/T1 يمكن تقييمها عبر الفحص البصري أو الجس أو بشكل إلكتروني، إن التقييم البصري واللمسي يوصف لنسبة T4/T1 على أنه غير دقيق بشكل ملحوظ وغير قادر على التمييز بشكل موثوق بين نسبة 0.4 وأقل من 0.9.8 تُعد هذه نتيجة سريرية تشرح تأييد تنفيذ المراقبة الكمية (QNMT) لنسبة T4/T1 NMT. في QNMT، يقوم الجهاز بالإبلاغ عن عدد التشنجات ثم نسبة T4/T1 بشكل موضوعي بمجرد وجود 4 تشنجات على الأقل. يسمح هذا بالتحقق الموضوعي من إعادة إنشاء نسبة 0.9 على الأقل بعد التعافي التلقائي أو العكسي الدوائي. وبغض النظر عن حجمه الصغير، من الجدير بالذكر أن نسبة خط الأساس T4/T1 أكبر في الواقع من 1. وذلك لأن إطلاق الأسيتيل كولين في الموصل العصبي العضلي لا يتم مسحه تمامًا بين تشنجات TOF؛ لذا، يوجد بعض التأييد. وإذا لم يكن جهاز مراقبة QNMT متاحًا، فإن تحقيق التقلص العضلي المستمر مستدام لمدة 5 ثوان عند تردد 100 هرتز ما يقارب نسبة T4/T1 أي 0.9 تقريبًا. وعلى العكس من ذلك، فإن استخدام التيتانوس بتردد 50 هرتز غير كاف لتقييم التعافي/الانعكاس الكافي، وقد لا يكون أفضل من استخدام TOF النوعي.9

على مدار الست سنوات الماضية، وُجد جزيء جديد، سوغاماداكس، وأصبح متاحًا لعكس الارتخاء العضلي. يغلف سوغاماداكس العديد من مستقبلات NMB ذات التأثير المتوسط ‎​​(مثل روكوريوم وفيكورونيوم). وعلى عكس نيوستغمين، الذي ينشئ تضادًا تنافسيًا عبر زيادة مادة أسيتيل كولين في الوصلة العصبية العضلية، فإن سوغاماداكس ليس ذا تأثير عالٍ. على الرغم من الديناميكيات الدوائية السريعة والموثوقة إلى حد كبير لسوغاماداكس، لا يزال NMT يلعب دورًا مهمًا في التحقق من أن نسبة T4/T1 المستهدفة أقل من 0.9 أو أن التقلص العضلي المستمر قد تحقق عند 100 هرتز بعد تناول سوغاماداكس، كما هو موصى به في النشرة الداخلية.10 يؤدي تخطي هذه الخطوة دون داع إلى تعريض المرضى للخطر. كما اعتاد أحد معلمينا القول، غرفة العمليات ليست مكانًا للتفاؤل.

في خريف 2022، أدرجت مؤسسة APSF وحدة QNMT في مبادرة التعليم التكنولوجي للمساعدة على تزويد الأطباء بفهم أفضل ونموذج عقلي لمراقبة NMT وQNMT وجرعات NMB وإعادة الجرعة والديناميكا الدوائية وتفاعل التخدير المتطاير مع الارتخاء العضلي وعكس الارتخاء العضلي.

 

Lawrence Caruso‏،‎ MD، أستاذ التخدير المساعد وطبيب مدير الجودة بقسم التخدير بكلية الطب بجامعة فلوريدا، غينزفيل، فلوريدا.

Samsun Lampotang, PhD, FSSH, FAIMBE، حاصل على درجة أستاذية JS Gravenstein في علم التخدير ومدير مؤسسة CSSALT ومدير الابتكارات في مكتب التعليم الطبي بكلية الطب بجامعة فلوريدا، غينزفيل، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية.

Nikolaus Gravenstein, MD، وهو Jerome H. Modell, MD، أستاذ في التخدير وجراحة المخ والأعصاب وطب اللثة بكلية الطب بجامعة فلوريدا، غينزفيل، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

التمويل: بدعم من Jerome H. Modell, MD، حاصل على درجة أستاذية Endowed Professorship (N.G.)‎ وJoachim S. Gravenstein Endowed Professorship (S.L.)‎.

المراجع

  1. American Society of Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring. Last affirmed: December 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed April 12, 2022.
  2. The APSF Committee on Technology. APSF endorsed statement on revising recommendations for patient monitoring during anesthesia. APSF Newsletter. 2022;37:7–8. https://www.apsf.org/article/apsf-endorsed-statement-on-revising-recommendations-for-patient-monitoring-during-anesthesia/. Accessed April 22, 2022.
  3. Raval AD, Uyei J, Karabis A, et al. Incidence of residual neuromuscular blockade and use of neuromuscular blocking agents with or without antagonists: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;64:109818. 32304958. Accessed April 22, 2022.
  4. Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: a population-based cohort study. Anesth Analg. 2019;128:1129–1136. 31094777. Accessed April 22, 2022.
  5. Brull SJ, Naguib M, Miller RD. Residual neuromuscular block: rediscovering the obvious. Anesth Analg. 2008;107:11–14. 18635461. Accessed April 22, 2022.
  6. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–128. 20442260. Accessed April 22, 2022.
  7. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. 29200077. Accessed April 22, 2022.
  8. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. 4037404. Accessed April 22, 2022.
  9. Capron F, Fortier LP, Racine S, et al. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-Hertz tetanus, 100-Hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg. 2006;102:1578–1584. 16632846. Accessed April 22, 2022.
  10. Bridion (sugammadex). Prescribing information. Merck; 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf. Accessed April 12, 2022.