UNE ÉTUDE DE CAS

Après avoir entendu le message sur haut-parleur demandant une aide d’urgence d’anesthésie, une anesthésiste s’est précipitée au bloc opératoire où une chirurgie ORL était en cours. À son arrivée, elle a remarqué un patient endormi qui lui tournait le dos à la machine d’anesthésie au respirateur, positionné à 90 degrés, avec un laryngoscope d’ORL en place, présentant les signes vitaux suivants : 84 % à l’oxymètre de pouls et une pression artérielle de 80/53 mmHg. Elle entendait l’alarme du ventilateur, avec le message « Pression inspiratoire de crête élevée » qui clignotait en haut de l’écran. L’anesthésiste présent au bloc à ce moment-là a expliqué que la pression inspiratoire de crête avait augmenté rapidement et que la ventilation était devenue difficile au cours des quelques dernières minutes. Le patient avait des antécédents d’asthme et malgré l’administration des bronchodilatateurs et des doses supplémentaires d’anesthésiants, le bronchospasme persistait. Un(e) autre anesthésiste a ausculté le patient et a signalé n’entendre aucun sifflement ni aucun mouvement d’air. Pendant ce temps, un(e) autre collègue préparait de l’adrénaline. L’anesthésiste qui avait répondu à l’appel d’urgence a examiné le patient depuis la sonde endotrachéale jusqu’au ventilateur. En examinant l’intérieur de la bouche du patient, elle a remarqué une petite pliure de la sonde endotrachéale que l’équipe d’anesthésie ne pouvait pas voir. Elle a redressé le tube et l’alarme aiguë du ventilateur s’est arrêtée. Alors que la saturation en oxygène remontait rapidement, le visage de ses collègues affichaient à la fois de la reconnaissance et de la gêne. Comment avaient-ils pu passer à côté d’un problème aussi simple ? Les autres personnes qui avaient répondu à l’urgence ont remarqué qu’elles s’étaient tellement focalisées sur l’aide qu’elles voulaient apporter à leur collègue qu’elles n’avaient pas remis en question le diagnostic de bronchospasme. L’anesthésiste présent au bloc a remarqué que les antécédents du patient, le moment où s’était produit l’évènement et les signes cliniques l’avaient conduit à penser qu’il s’agissait d’un bronchospasme. La deuxième anesthésiste, en intégrant de nouvelles informations sans contexte, a pu poser un diagnostic correct. Sans qu’ils le sachent, ces anesthésistes subissaient l’effet de biais cognitifs.

CONTEXTE

Les biais cognitifs affectent les médecins en leur permettant de créer leur propre réalité subjective, qui peut modifier leur perception d’un point de données. Cette « tendance systématique à s’écarter de la norme établie ou de la rationalité dans le jugement » peut entraîner des modifications des pratiques, avec une incidence sur le comportement.⁸ Il est important de noter que la déviation psychologique résultant de biais cognitifs concerne tous les humains, pas seulement les médecins, et peut causer des erreurs dans les soins médicaux personnalisés à l’échelle d’une personne, ou dans les politiques de santé publique, avec un impact sur des populations entières.⁹

Il est entendu depuis longtemps que les effets des biais cognitifs sur les erreurs en médecine ont une incidence sur la sécurité des patients.^10,11 Un biais cognitif peut avoir des impacts conséquents sur les prises de décision des médecins, y compris les anesthésistes, mettant en danger la vie des patients.^11,12 En comprenant en amont les biais cognitifs et leur incidence sur nos pratiques, nous pouvons atténuer leurs effets et améliorer la sécurité des patients.

Dans le cas présent, plusieurs biais cognitifs étaient en jeu, notamment le biais de disponibilité et l’effet de première hypothèse. Le biais de disponibilité désigne le phénomène psychologique dans lequel les décisions sont prises en se fondant sur les informations disponibles, sans chercher à en acquérir de nouvelles.¹³ L’effet d’entraînement, aussi appelé l’élan diagnostique, décrit l’incapacité d’envisager des alternatives une fois qu’un diagnostic ou une détermination a été posé.¹⁴ Il existe divers biais souvent observés que peuvent subir les anesthésistes (Tableau 1).^12,15

Tableau 1 : Un exemple de biais cognitif qui peut survenir dans le domaine de l’anesthésie et de la pratique de la médecine périopératoire, comprenant des descriptions et des exemples de chaque type.

LES EFFETS DES BIAIS COGNITIFS SUR LES ERREURS

Les erreurs commises dans la période périopératoire résultent souvent d’un biais cognitif et des études indiquent que jusqu’à 32,7 % de l’ensemble des complications postopératoires sont affectées au moins en partie par un biais.¹⁶ Des types spécifiques de biais cognitifs ont été identifiés comme étant des facteurs qui contribuent à des erreurs dans le domaine de l’anesthésie. Le biais de confirmation, par exemple, consiste à observer ou rechercher des informations pour confirmer sa propre opinion, plutôt que de rechercher de nouvelles informations qui pourraient remettre en question ses propres idées. Dans une étude d’une série d’intubations œsophagiennes qui ont eu des résultats catastrophiques pour les patients,¹⁷ des signes tels que l’observation des mouvements thoraciques, l’auscultation du thorax, la présence de buée dans la sonde endotrachéale et la perception de la sonde qui passait les cordes vocales ont été utilisés pour « confirmer » l’idée du médecin que l’intubation était correcte, plutôt que de rechercher le tracé irrévocable de la capnographie pour confirmer le positionnement de la sonde.¹⁸

Différents facteurs contribuent aux biais cognitifs chez les médecins. Ces facteurs peuvent être classés globalement entre ceux qui ont une incidence sur les professionnels de santé, sur le patient et des facteurs systémiques ou externes (Tableau 2). Par exemple, il a été démontré que les facteurs tels que la surcharge cognitive, la fatigue et le manque de sommeil ont un effet délétère sur les professionnels de santé, augmentant le risque de biais cognitifs qui entraînent des erreurs et des défaillances dans la sécurité du patient.¹⁹ Par ailleurs, divers facteurs irrationnels ont une incidence sur le processus décisionnel clinique en anesthésie, y compris le cadrage, les préférences personnelles, les émotions, le retour d’informations et l’aversion aux pertes.²⁰

Tableau 2 : Facteurs pouvant être la cause de biais cognitifs en anesthésie, notamment ceux attribués directement au patient, au médecin ou à une conception systémique. Ils présentent tous le potentiel d’être affectés par des facteurs externes tels qu’un excès de confiance et une aversion aux pertes.

ATTÉNUER LES BIAIS COGNITIFS

Il est important, dans la mesure du possible, de réduire l’erreur de diagnostic attribuée aux biais cognitifs. Il existe plusieurs grandes catégories d’interventions cognitives efficaces : 1) l’amélioration des connaissances et de l’expérience grâce à des outils tels que la simulation, le retour d’information et l’éducation, 2) l’amélioration du raisonnement et des compétences décisionnelles à l’aide d’outils tels que la pratique réflexive et l’évaluation de la métacognition et 3) l’amélioration de l’assistance en matière décisionnelle avec des aides telles que les dossiers médicaux électroniques et des outils intégrés d’aide à la décision.²¹

Il est probable que l’approche la plus importante pour réduire les biais cognitifs est la sensibilisation à ces facteurs déconcertants par le personnel médical. Pour les anesthésistes, la sensibilisation peut prendre la forme de matériel pédagogique, de publications universitaires, didactiques et de la simulation.²² Les erreurs de fixation, par exemple, sont un type d’erreur où les personnes et les équipes se concentrent sur un aspect d’une situation, sans tenir compte d’informations plus pertinentes.²² Ces erreurs peuvent être causées par un biais d’ancrage et il est possible de les éviter grâce à la sensibilisation à ces erreurs potentielles qui conduisent à des stratégies telles que l’exclusion du pire scénario, de la compréhension que les premières suppositions peuvent être erronées, de la prise en compte d’éléments comme étant la dernière explication d’un problème et de la non-utilisation d’une conclusion antérieure avec les membres de l’équipe actuelle.²² Néanmoins, la sensibilisation ne suffit pas à elle seule pour lutter contre les biais. Des publications ont décrit un « biais de la tache aveugle », un phénomène selon lequel une personne ressent un faux sentiment d’invulnérabilité par rapport aux biais, ce qui est plus commun chez les médecins qui ont une cognition plus sophistiquée.²⁰

Les stratégies pouvant être utilisées pour réduire les biais cognitifs sont souvent classées en interventions qui ont un effet sur le médecin d’un point de vue personnel ou celles qui sont mises en œuvre de manière systématique ou à l’échelle d’un système (Figure 1). Les stratégies individuelles comprennent la formation et l’éducation, les techniques de pleine conscience et une considération délibérée des alternatives.²³ Les stratégies systématiques consistent à utiliser des check-lists, la prise de décisions en équipe et des systèmes d’aide décisionnelle clinique, tels que des messages intégrés aux dossiers médicaux électroniques^.23 Les check-lists à des fins décisionnelles, qui s’inspirent de celles utilisées dans le secteur aéronautique, réduisent le risque d’évènements indésirables au bloc opératoire.²² Dans le cadre de la simulation, il a été démontré que les check-lists divisaient par 6 le non-respect des étapes critiques de la gestion d’une crise, même en tenant compte des facteurs liés à l’apprentissage ou à la fatigue.²³

Figure 1 : Stratégies pouvant permettre aux médecins de lutter contre les biais, grâce à la prévention, l’identification et une intervention active pour réduire leurs effets en temps réel.

Malheureusement, il y a des limites à toutes ces stratégies, à savoir l’absence de preuves objectives pour étayer plusieurs de ces méthodes. Les règles d’arrêt définitif ou temporaire, qui sont des concepts permettant de déterminer le moment où il est possible d’arrêter la collecte de données, ne sont appuyées par aucune donnée probante publiée. De même, l’utilisation des « alternatives à ne pas manquer », qui permet d’envisager des diagnostics à prendre en compte avant de poser un diagnostic définitif, n’est pas renforcée par des données probantes publiées. En outre, il semble qu’il existe un écart entre l’efficacité de telles stratégies pour améliorer la perspicacité du diagnostic et le traitement ou le devenir des patients. Par exemple, malgré la mise en œuvre de systèmes d’aide décisionnelle clinique, tels que ceux qui permettent un plus grand respect des bonnes pratiques et réduisent les erreurs médicamenteuses, il existe peu de preuves qu’ils améliorent le diagnostic clinique.²³ Ceci est peut-être dû à l’étude limitée de leurs effets sur le devenir des patients, car de nombreuses études des systèmes d’aide décisionnelle clinique se concentrent spécifiquement sur les indicateurs qui évaluent si de nouvelles interventions ont permis d’atteindre un point final souhaité, tel que le déclenchement d’une demande de test de laboratoire ou une étude d’imagerie, plutôt que sur l’impact en termes de diagnostic clinique.²⁴

LUTTER CONTRE LES BIAIS COGNITIFS EN ANESTHÉSIE

Nous préconisons une approche en deux étapes pour reconnaître et lutter contre les biais cognitifs au quotidien dans la pratique de l’anesthésie. La première étape est l’éducation et la sensibilisation. Il est essentiel que les anesthésistes comprennent que ces biais existent et qu’ils peuvent avoir une incidence sur la prise en charge des patients. Il est impératif de rappeler que les biais ont souvent un effet sur la détection de changements chez les patients par les médecins, sur le diagnostic de maladies cliniques et le traitement des pathologies. Bien que la sensibilisation ne suffise pas à elle seule à lutter contre les biais, cette première étape est critique pour résoudre le problème et développer des stratégies afin d’avoir conscience de son impact sur la prise en charge et la sécurité des patients.

Ensuite, il est important de lutter contre les biais tant au niveau personnel qu’à l’échelle du système, ce qui nécessite souvent des interventions personnalisées. Les solutions ne sont pas universelles et doivent être individualisées selon l’établissement, l’équipe et la situation. Par exemple, il est possible de lutter efficacement contre l’effet d’entraînement dans un établissement en consultant ses collègues pendant une intervention. En revanche, dans un établissement de plus petite taille, avec des ressources limitées en personnel, il sera plus facile d’éviter l’élan diagnostique en utilisant des check-lists ou des aides cognitives en collaboration avec d’autres intervenants dans le domaine périopératoire. Au niveau du service et de l’établissement, le rôle que les biais cognitifs ont pu jouer dans le cadre d’un évènement défavorable doit être pris en compte à chaque évaluation de ces évènements. Les groupes d’anesthésistes doivent envisager l’utilisation de la simulation tant pour les stagiaires et que pour les médecins en exercice, afin de créer des scénarios pédagogiques permettant de démontrer les biais cognitifs à l’action et les stratégies pour les combattre. Il a été démontré que la simulation est particulièrement utile pour modéliser la conscience situationnelle au sein de l’équipe et faciliter la communication interdisciplinaire, deux outils importants pour lutter contre les biais cognitifs, en particulier dans des situations compliquées.²⁵ Bien qu’il n’existe pas de méthode universelle pour éviter les biais cognitifs dans la pratique de la médecine périopératoire, une association de vigilance et d’interventions réfléchies présente une excellente occasion d’améliorer la qualité des services d’anesthésie et la sécurité des patients.

Les anesthésistes sont exposés aux biais cognitifs qui peuvent avoir une incidence négative sur la prise en charge des patients et contribuer à des erreurs médicales. Une anesthésie nécessite énormément de préparatifs pour les cas d’urgence, qui ont tendance à être peu fréquents mais surviennent vite. Il est important de ne pas négliger la préparation mentale et systématique requise pour éviter les biais cognitifs. Les anesthésistes doivent suivre des formations pour reconnaître et lutter contre les biais cognitifs. Les stratégies permettant de combattre les biais cognitifs devraient être mises en œuvre au niveau personnel et au niveau institutionnel pour améliorer la sécurité des patients.

George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, est professeur associé en anesthésiologie de la Rutgers New Jersey Medical School à Newark, NJ.

Stephen Rivoli, DO, MPH, MA, CPHQ, CPPS, est professeur adjoint d’anesthésiologie, à la NYU Grossman School of Medicine de New York.

Monica W. Harbell, MD, FASA, est professeure adjointe d’anesthésiologie de la Mayo Clinic à Phoenix, Arizona.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

Documents de référence

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