No es infrecuente que los pacientes pregunten si la anestesia afectará su cerebro y cómo lo hará. La salud cerebral perioperatoria es una preocupación particular para los pacientes mayores, sus familias y sus cuidadores. Como tal, la APSF ha reconocido a la salud cerebral como una de las prioridades para la seguridad del paciente. Se prevé que la cantidad de americanos de 65 años o más se duplicará a 95 millones para el 2060,¹ y casi el 40% de los procedimientos quirúrgicos se realizan en pacientes de más de 65 años.² Con el avance de la edad, las comorbilidades aumentan en frecuencia y en complejidad, desafiando la atención perioperatoria y contribuyendo al riesgo de peores resultados, incluyendo trastornos neurocognitivos perioperatorios (TNP).¹ Es de suma importancia optimizar la salud cerebral mediante intervenciones en el periodo perioperatorio. Los profesionales de la anestesia, como miembros integrales del equipo perioperatorio, tienen una posición única para mejorar los resultados de los pacientes, identificando a los pacientes en riesgo de TNP y asegurando que se tomen las medidas específicas para reducir su ocurrencia.

Múltiples sociedades y organizaciones han propuesto recomendaciones, establecido marcos y publicado directrices para la salud cerebral perioperatoria.^3-8 Siguiendo estas recomendaciones, muchas instituciones de cuidado médico han establecido programas para prevenir los TNP en los pacientes quirúrgicos. Estas directrices y programas resaltan la necesidad de un enfoque basado en equipos multidisciplinarios con intervenciones en los periodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.

La Academia Nacional de Medicina ha reconocido el aumento de la población de adultos mayores como un reto determinante del siglo 21.⁹ Como tal, en 2017, John A. Hartford Foundation e Institute of Healthcare Improvement, en colaboración con American Hospital Association y Catholic Health Association of the United States, presentaron el “Sistema de Salud amigable con las personas mayores” para mejorar la salud, la productividad y la calidad de vida de los adultos mayores.

El “Sistema de Salud amigable con las personas mayores” usa el marco de las 4 M: Lo que Me importa, Movilidad, Medicación y Actividad Mental (Figura 1).¹⁰

IMPACTO DE LOS TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS PERIOPERATORIOS (TNP)

El delirio posoperatorio, caracterizado por falta de atención y confusión que ocurre dentro de los siete días después de la cirugía, es el evento adverso más frecuente después de una cirugía en adultos mayores con una incidencia de hasta el 65%.³ Los costos de atención médica aumentan con el delirio posoperatorio, estimado en $32.9 mil millones por año.¹¹ Se sabe más de los factores que contribuyen al delirio posoperatorio que de los otros trastornos neurocognitivos perioperatorios. Cuando los factores predisponentes, como tener más de 65 años, deterioro cognitivo preexistente, un estado funcional de base deficiente, trastornos visuales o sensoriales y enfermedades crónicas, se combinan con los factores desencadenantes, como la duración e invasividad de la cirugía, el manejo del dolor posoperatorio y el uso de ciertos medicamentos, el riesgo del delirio posoperatorio aumenta. Además, el delirio posoperatorio se asocia a una estancia hospitalaria más prolongada, una mayor morbilidad y mortalidad, y angustia profunda en los pacientes y sus familiares.^4,12 Los pacientes con una cognición preoperatoria normal que experimentan delirio posoperatorio son más propensos a desarrollar un trastorno cognitivo en el futuro.^13,14 Se ha demostrado que el delirio también se asocia a un deterioro neurocognitivo a largo plazo.^3,15 El Hospital Elder Life Program (HELP), un enfoque basado en la evidencia orientado a los factores de riesgo de delirio, mostró que casi la mitad de los casos de delirio pueden prevenirse.¹⁶ Según un estudio de un protocolo de HELP modificado en pacientes quirúrgicos (comunicación de orientación, movilización temprana y asistencia oral y nutricional), la incidencia de delirio disminuyó un 56%. Los autores de este estudio acreditaron la efectividad del programa a la adherencia diaria al protocolo, facilitado por enfermeros dedicados. Varios centros han publicado sus experiencias y resultados de la implementación de estas directrices, con evidencia de que el delirio puede prevenirse.¹⁷

¿QUÉ PUEDEN HACER LOS PROFESIONALES DE LA ANESTESIA?

Varias sociedades de profesionales han publicado directrices de buenas prácticas para mantener una salud cerebral perioperatoria. La Sociedad Americana de Geriatría (AGS),⁷ el Colegio Americano de Cirujanos (ACS),¹⁸ la Iniciativa de Salud Cerebral de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA),⁴, así como la sexta conferencia de consenso de Iniciativa de Calidad Perioperatoria (POQI-6) y el Quinto Grupo de Trabajo Internacional de Neurotoxicidad Perioperatoria⁵, tienen recomendaciones para guiar a los profesionales de atención médica para identificar a los pacientes en riesgo de deterioro cognitivo y prevenir los trastornos cognitivos después de la cirugía. El deterioro cognitivo preexistente es un factor de riesgo relevante para el delirio posoperatorio y otras complicaciones.^19,6 Todas esas directrices recomiendan que se debería hacer un examen cognitivo y una evaluación de factores de riesgo para TNP en todos los pacientes de más de 65 años.^4-8 Varias herramientas de examen cognitivo, como el Mini-Cog, el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), son rápidos, fáciles de usar, no requieren entrenamiento formal y pueden hacerse en la clínica preoperatoria.^1,6 Con la identificación de un examen anormal, los pacientes pueden recibir una evaluación adicional y tratamiento para un déficit cognitivo potencial, ser informado del riesgo de TNP antes de la intervención quirúrgica y ser remitido a recursos e intervenciones beneficiosas para pacientes de alto riesgo.^1,6 Las intervenciones para el delirio incluyen movilización, orientación, higiene del sueño, devolución de artículos personales (anteojos, audífonos y dentaduras) después de la cirugía y educación sobre el delirio a los profesionales de atención médica.^4-8

También existen pruebas que respaldan evitar medicamentos específicos en los pacientes en riesgo de TNP (Figura 2). Los criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría recomienda evitar los medicamentos potencialmente inapropiados, como benzodiacepinas, anticolinérgicos, antipsicóticos, meperidina y gabapentin, en los pacientes de alto riesgo.²⁰ Se recomienda un régimen multimodal con opioides limitados.²¹Las pruebas contundentes que respaldan la asociación entre estos medicamentos y el delirio posoperatorio hacen que estas recomendaciones sean un objetivo potencial importante para mejorar la salud cerebral perioperatoria.¹⁵

Aunque hay consenso en las recomendaciones mencionadas con anterioridad, existe incertidumbre en otras áreas. Los datos son contradictorios en relación al uso de dosis de anestesia guiadas por electroencefalograma (EEG) procesado para disminuir el delirio posoperatorio y el TNP; aunque, algunos autores argumentan que puede existir un subconjunto de pacientes cognitivamente frágiles que podrían beneficiarse de la guía por EEG para la prevención de sobredosis anestésicas que resultan en supresión de la actividad cerebral.¹ Similarmente, existen datos contradictorios relacionados con el impacto del manejo de la presión sanguínea intraoperatoria y la elección de técnicas de anestesia en el TNP. Las Buenas Prácticas para la salud cerebral perioperatoria establecen que, mientras se garantiza una mayor investigación en estas áreas, los profesionales de anestesia “deberían monitorizar la concentración alveolar mínima (MAC) al final de la espiración adaptada a la edad, esforzarse en optimizar la perfusión cerebral y hacer un manejo de anestesia basado en el EEG en adultos mayores”.⁶

Son necesarios los programas integrales para identificar a los pacientes en riesgo y tratar los múltiples factores que contribuyen a la salud cerebral perioperatoria. Autores de la Universidad de California, San Francisco, han descrito su experiencia implementando una “Vía de prevención y tratamiento del delirio perioperatorio” para la salud cerebral perioperatoria.^15,22 Primero, identificaron a los interesados y recibieron sus comentarios. Luego, dieron material educativo a través de reuniones y correo electrónico. En el camino, se evaluó a los pacientes según edad, la palabra “WORLD” al revés, la orientación, la gravedad de la enfermedad y el riesgo específico de la cirugía (AWOL-S): edad >80, falla en deletrear “world” al revés, desorientación en el espacio, estado ASA y riesgo específico de la cirugía, según los datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP). Los pacientes con un riesgo de delirio mayor al 5% fueron señalados en el expediente médico electrónico (EME) con un cartel. Para facilitar la implementación, se incorporaron las preguntas de evaluación de delirio a las preguntas existentes que hacen los enfermeros preoperatorios. El orden establecido del PACU estándar, que incluye varios de los medicamentos potencialmente inapropiados (PIM) de los criterios de Beers, fue modificado para omitir estos medicamentos. También se agregó el riesgo de delirio a la herramienta de pase del paciente del PACU estándar. Los autores enfatizaron que los cambios integrados a los flujos de trabajos existentes y los procesos automatizados mediante el EME fueron más exitosos para promover cambios en el comportamiento.²²

La implementación de la evaluación cognitiva de rutina en la clínica de evaluación preoperatoria en la Universidad del Sur de California demostró que la evaluación cognitiva preoperatoria con el examen Mini-Cog era factible sin experiencia previa en la evaluación cognitiva. Los pacientes de alto riesgo fueron señalados con alertas en el EME y remitidos a un geriatra y a un farmacéutico geriatra antes de la cirugía. Descubrieron que el 21% de sus pacientes resultaba positivo para trastornos cognitivos y que una proporción significativa de pacientes se hubieran perdido sin una evaluación cognitiva formal. Estos hallazgos aumentaron la aceptación en sus clínicas preoperatorias y en sus instituciones.²³

Continúa la investigación para responder varias preguntas pendientes y cómo podemos integrar las recomendaciones existentes y la experiencia publicada a nuestra práctica clínica. A pesar de las recomendaciones recientes en la salud cerebral perioperatoria y un llamado a la acción de la Iniciativa de Salud Cerebral de la ASA⁴, según una encuesta reciente, se informó que se hizo una evaluación preoperatoria en menos del 10% de los casos.²⁴ Varios autores han enfatizado la importancia de comprometer a todos los interesados, incluyendo a los enfermeros, los cirujanos, los pacientes, las familias, los líderes organizacionales y departamentales, y los farmacéuticos.^15,23 Pueden usarse los protocolos preexistentes de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), que usan un enfoque basado en equipos multidisciplinarios para mejorar varios aspectos de la atención perioperatoria con intervenciones basadas en pruebas, para ayudar a implementar las recomendaciones para la salud cerebral perioperatoria.²⁵ Desde su creación en 2005, ERAS se ha expandido mundialmente y ahora es ampliamente aceptado dentro del campo de la medicina perioperatoria. Los investigadores han propuesto un protocolo “ERAS cerebral” que se incorpora a los protocolos ERAS existentes en vez de ser un protocolo separado.²⁵

Dada la amplia disponibilidad de tecnología de la información, más pacientes están tomando acción para informarse y ser participantes activos en su salud. Los profesionales de anestesia deberían aprovechar este movimiento y ayudar a los pacientes, los cuidadores y su equipo de atención a optimizar los resultados de los pacientes, incluyendo la prevención de TNP en aquellos en riesgo.

 

Natalie C. Moreland, MD, es profesora clínica adjunta de Anestesiología en David Geffen School of Medicine, Universidad de California, Los Ángeles, CA.

Lena Scotto, MD, es anestesióloga e intensivista miembro del personal en el servicio de atención anestesiológica y perioperatoria del Veterans Affairs Palo Alto Health Care System y profesora clínica adjunta de Anestesiología y Medicina Perioperatoria y del Dolor (asociada) en la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, Palo Alto, CA.

Arnoley S. Abcejo, MD, es profesor adjunto de Anestesiología y anestesiólogo consultor en Mayo Clinic, Rochester, MN.

Emily Methangkool, MD, MPH, es profesora clínica adjunta de Anestesiología en David Geffen School of Medicine, Universidad de California, Los Ángeles, CA.

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Natalie C. Moreland, MD, y Lena Scotto, MD, no tienen ningún conflicto de interés. Arnoley S Abcejo, MD, recibe derechos de autor de UpToDate, Inc. Emily Methangkool, MD, MPH, recibe derechos de autor de UpToDate y honorarios de Edwards LifeSciences (Speakers Bureau and Trial Steering Committee).

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