لمحة عن إحدى الحالات

بعد سماع اختصاصية التخدير للاستدعاء عبر المكبر لتقديم المساعدة التخديرية الطارئة، هرعت إلى غرفة العمليات التي بها حالة تعاني من مشكلة في الأذن والأنف والحنجرة (ENT) وتخضع لعملية. عند وصولها، لاحظت وجود مريض نائم يبتعد بمقدار 90 درجة عن آلة التخدير مع وضع منظار للأذن والأنف والحنجرة (ENT) وظهور العلامات الحيوية الآتية: يُظهر مقياس التأكسج النبضي أن نسبة تشبع الأكسجين تبلغ 84%، كما أن ضغط الدم يبلغ 80/53 ملم زئبق. كان بإمكانها سماع صوت الإنذار الذي يصدره جهاز التنفس الصناعي، مع ظهور الوميض الدال على “ارتفاع ذروة الضغط الشهيقي” أعلى الشاشة. شهدت اختصاصية التخدير في غرفة العمليات في ذلك الوقت على كيفية ارتفاع ذروة الضغوط الشهيقية بسرعة وصعوبة التهوية في الدقائق العديدة الماضية. كان المريض يعاني من الربو، وعلى الرغم من موسعات الشعب الهوائية وزيادة التخدير، استمر التشنج القصبي. تسمَّع اختصاصي تخدير آخر وذكر أنه لم يكن هناك صفير ولا حركة هوائية مسموعة، وفي تلك الأثناء، كان زميل آخر يُحضر الإبينفرين. كما فحصت اختصاصية التخدير، التي استجابت لاستدعاء التخدير الطارئ، المريض بدايةً من الأنبوب الرغامي ومرورًا بالدائرة ووصولاً إلى الآلة ونظرت في فم المريض حيث رأت الأنبوب الرغامي الصغير ملتويًا بعيدًا عن أنظار فريق التخدير. فتخلصت من الالتواء وتوقف إنذار جهاز التنفس الصناعي عن إصدار صوته العالي. ومع ارتفاع تشبع الأكسجين بسرعة، بدا التقدير والإحراج على وجوه زملائها. كيف يمكن أن يفوِّتوا تلك المشكلة البسيطة؟ لاحظ المستجيبون الآخرون لحالة الطوارئ أنهم كانوا مركزين بشدة على مساعدة زملائهم لدرجة أنهم لم يتساءلوا حول التشخيص العملي للتشنج القصبي. كما لاحظ اختصاصي التخدير الموجود في غرفة العمليات أن التاريخ والوقت والعلامات قادته إلى الاعتقاد بأن ما كان يحدث هو التشنج القصبي بلا شك. وتمكن اختصاصي التخدير الثاني، الذي حصل على معلومات جديدة من دون سياق، من تشخيص المشكلة بشكل صحيح. لقد كان اختصاصيو التخدير هؤلاء يعانون من آثار الانحياز المعرفي، من دون علم منهم.

معلومات أساسية

تؤثر الانحيازات المعرفية في الأطباء السريريين من خلال السماح لطبيب ممارس بتكوين واقعه الذاتي الخاص، الأمر الذي ساعد على تغيير تصوره الخاص لنقطة البيانات. قد يؤدي هذا “النمط المنهجي للانحراف عن القواعد الراسخة أو العقلانية في الحكم” إلى تغيير في ممارسات الفرد، ما يؤثر في سلوكه.⁸ ومن المهم ملاحظة أن الانحراف النفسي الناتج عن الانحياز المعرفي يؤثر في البشر جميعهم—وليس فقط الاختصاصيين الطبيين—ويمكن أن يسبب أخطاء في الرعاية الطبية الشخصية على أساس الفرد، أو في سياسات الصحة العامة، ما يؤثر في مجموعات سكانية كاملة.⁹

لقد استوعبنا منذ وقت بعيد أن آثار الانحياز المعرفي في الأخطاء الطبية تؤثر في سلامة المريض.^10,11 ويمكن أن يسبب الانحياز المعرفي آثارًا كبيرة في اتخاذ الأطباء السريريين للقرار، بمن في ذلك اختصاصيو التخدير، ما قد يُعرِّض حياة المرضى للخطر.^11,12 ومن خلال فهم الانحيازات المعرفية وكيفية تأثيرها في ممارستنا أولاً، قد نخفف تأثيرها ونحسن سلامة المريض.

وفي الحالة المعروضة، حدثت انحيازات معرفية عديدة، بما في ذلك الانحياز حسب التوافر وتأثير العربة. يصف الانحياز حسب التوافر ظاهرة نفسية يتم فيها اتخاذ القرارات بناءً على البيانات الحالية، من دون البحث عن بيانات إضافية.¹³ ويشير تأثير العربة، المعروف كذلك بالدافع التشخيصي، إلى عدم القدرة على التفكير في بدائل بمجرد إجراء تشخيص أو تحديد.¹⁴ وثمة مجموعة مختلفة من الانحيازات المُلاحَظة بشكل متكرر قد تصيب اختصاصيي التخدير (الجدول 1).^12,15

الجدول 1: أخذ عينة من الانحياز المعرفي الذي قد يحدث في علم التخدير وممارسة الطب في الفترة المحيطة بالجراحة، بما في ذلك أوصاف كل نوع وأمثلته.

آثار الانحياز المعرفي في الأخطاء

غالبًا ما تنتج الأخطاء التي تحدث في الفترة المحيطة بالجراحة عن الانحياز المعرفي، حيث تشير الدراسات إلى أن ما يصل إلى 32.7% من جميع المضاعفات التي تحدث بعد الجراحة تتأثر على الأقل جزئيًا بالانحياز.¹⁶ وقد تم تحديد أنواع معينة من الانحياز المعرفي بوصفها عوامل تسهم في حدوث أخطاء في رعاية التخدير. فالانحياز التأكيدي، على سبيل المثال، هو ملاحظة المعلومات أو البحث عنها لتأكيد رأي الفرد الشخصي، بدلاً من البحث عن معلومات إضافية قد تُشكِّل تحديًا بالنسبة إلى اعتقاد الفرد الحالي. وفي دراسة أُجريت على مجموعة من عمليات التنبيب المريئي التي أدت إلى نتائج كارثية بالنسبة إلى المرضى،¹⁷ استُخدمت علامات مثل مراقبة حركة الصدر وتسمُّع الصدر وتضبيب الأنبوب الرغامي ومعرفة الأنبوب الذي يمر من الأحبال الصوتية “لتأكيد” اعتقاد الطبيب الممارس أن التنبيب قد نجح، بدلاً من السعي إلى تتبع جهاز قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون الحاسم لتأكيد وضع الأنبوب.¹⁸

تسهم عوامل مختلفة في الانحياز المعرفي لاختصاصيي الرعاية الصحية. يمكن تصنيف هذه العوامل بشكل عام إلى العوامل التي تؤثر في اختصاصي الرعاية الصحية والعوامل التي تؤثر في المريض وكذلك العوامل النظامية أو الخارجية (الجدول 2). على سبيل المثال، لقد اتضح أن عوامل مثل فرط الحمل المعرفي والإرهاق والحرمان من النوم لها تأثير ضار في اختصاصيي الرعاية الصحية، ما يزيد خطر الانحياز المعرفي الذي يؤدي بدوره إلى أخطاء وهفوات تؤثر على سلامة المريض.¹⁹ وبجانب ذلك، تؤثر مجموعة مختلفة من العوامل غير العقلانية في اتخاذ القرار السريري في علم التخدير، بما في ذلك التأطير والتفضيلات الشخصية والعواطف والتغذية الراجعة وتفادي الخسارة.²⁰

الجدول 2: العوامل التي قد تسبب الانحياز المعرفي في علم التخدير، بما في ذلك العوامل المتعلقة بالمريض أو الطبيب السريري أو التصميم النظامي مباشرةً. من المحتمل أن يتأثر كل هؤلاء بعوامل خارجية مثل فرط الثقة وتفادي الخسارة.

الحد من الانحياز المعرفي

من المهم تقليل الخطأ التشخيصي المتعلق بالانحياز المعرفي عند الإمكان. ثمة فئات رئيسية عديدة للتدخلات المعرفية الفعالة: 1) تحسين المعرفة والخبرة من خلال أدوات مثل المحاكاة والتغذية الراجعة والتعليم، 2) تحسين مهارات التفكير واتخاذ القرار باستخدام أدوات مثل الممارسة التأملية والمراجعة ما وراء المعرفية، 3) تحسين المساعدة على اتخاذ القرار من خلال أدوات مساعدة مثل السجلات الصحية الإلكترونية ودعم القرار المتكامل.²¹

من المحتمل أن يكون النهج الأكثر أهمية لتقليل الانحياز المعرفي هو تعزيز العاملين في القطاع الطبي للوعي بمثل هذه العوامل المُربكة. يمكن نشر الوعي بين اختصاصيي التخدير باستخدام المواد التعليمية والمنشورات العلمية والتوجيهات والمحاكاة.²² تُعد أخطاء التركيز، على سبيل المثال، نوعًا من الخطأ يتم فيه التركيز على جانب واحد من الموقف، مع تجاهل المعلومات الأخرى الأكثر صلة.²² وقد تنتج هذه الأخطاء عن انحياز الارتساء، ويمكن تجنبها من خلال الوعي بمثل هذه الأخطاء المحتملة، ما يؤدي إلى إستراتيجيات مثل استبعاد أسوأ الاحتمالات، وفهم أن الافتراضات الأولى قد تكون خاطئة، والتفكير في البيانات غير الدقيقة بوصفها التفسير الأخير للمشكلة، وتجنب استخدام الاستنتاج السابق مع أعضاء الفريق الحاليين.²² ومع ذلك، فإن الوعي وحده لا يكفي لمكافحة الانحياز. لقد تناولت المؤلفات السابقة “النقطة العمياء للانحياز”، وهي ظاهرة يختبر فيها الشخص شعورًا مزيفًا بالتحصين من الانحياز، وهي أكثر شيوعًا في مقدمي الرعاية الذين لديهم قدر أكبر من التطور المعرفي.²⁰

غالبًا ما يمكن تصنيف الإستراتيجيات التي يمكن استخدامها لتقليل الانحياز المعرفي إلى التدخلات التي تؤثر في الطبيب السريري على أساس شخصي مقابل تلك التي يتم تنفيذها على أساس منهجي أو على مستوى النظام (الشكل 1). وتشمل الإستراتيجيات على مستوى الفرد التدريب والتعليم وتقنيات التيقظ والتفكير المتعمد في البدائل.²³ وتتضمن الإستراتيجيات المنهجية استخدام قوائم المراجعة وعمليات اتخاذ القرار المعتمدة على الفريق وأنظمة دعم القرار السريري، مثل أنظمة الحث المتكاملة في السجلات الصحية الإلكترونية.²³ كما تقلل قوائم المراجعة الخاصة باتخاذ القرار، التي تشبه تلك المستخدمة في مجال الطيران، مخاطر الأحداث السلبية في غرفة العمليات.²² وفي وضع مُحاكَى، اتضح أن قوائم المراجعة تؤدي إلى تقليل الفشل في الالتزام بالخطوات الأساسية لإدارة الأزمة بمقدار 6 أضعاف، حتى خلال التكيف مع آثار التعلم أو الإرهاق.²³

لسوء الحظ، ثمة قيود لكل هذه الإستراتيجيات، وتتمثل تحديدًا في عدم وجود أدلة موضوعية لدعم العديد من هذه الأساليب. ولا تتضمن معايير التوقف والثبات، وهي هياكل مصممة لتحديد متى يمكن أن يتوقف جمع المعلومات، أدلة منشورة لدعم استخدامها. وعلى نحو مماثل، فإن استخدام “البدائل التي لا يجب تفويتها”، حيث يراعي الشخص التشخيصات التي تجب مراعاتها قبل إجراء التشخيص النهائي، ليس له كذلك أدلة منشورة تدعمه. بالإضافة إلى ذلك، يبدو أن ثمة فصلاً بين كفاءة مثل هذه الإستراتيجيات لتحسين الفطنة التشخيصية والعلاج أو نتائج المريض. على سبيل المثال، على الرغم من تنفيذ أنظمة دعم القرار السريري، مثل تلك التي تهدف إلى زيادة الالتزام بأفضل الممارسات وتقليل الأخطاء الدوائية، فإن ثمة أدلة قليلة على أنها تحسن التشخيص السريري.²³ وقد يرجع هذا إلى الدراسة المحدودة لتأثيرها في نتائج المرضى؛ إذ تركز العديد من دراسات أنظمة دعم القرار السريري بشكل خاص على المقاييس لتقييم ما إذا كانت التدخلات الجديدة تحقق نقطة النهاية المرغوبة، مثل الحث على ترتيب اختبار معملي أو دراسة تصوير بدلاً من التأثير في التشخيص السريري.²⁴

مكافحة الانحياز المعرفي في علم التخدير

ندعو إلى اتباع نهج مكون من خطوتين للتعرف على الانحياز المعرفي ومكافحته بشكل يومي في ممارسة علم التخدير. الخطوة الأولى هي التعليم والوعي. من المهم للغاية أن يدرك اختصاصيو التخدير وجود هذه الانحيازات وأنه يمكنها التأثير في رعاية المريض. ومن المهم أن نتذكر أن الانحياز غالبًا ما يؤثر في اكتشاف الممارسين الطبيين للتغييرات التي تطرأ على المرضى وتشخيص الحالات السريرية وعلاج الأمراض. وعلى الرغم من أن الوعي وحده لا يكفي لمكافحة الانحياز، فإنه يمثل خطوة أولى رئيسية لمعالجة المشكلة ووضع إستراتيجيات لإدراك تأثيرها في رعاية المرضى وسلامتهم.

بعد ذلك، من المهم مكافحة الانحياز على المستوى الشخصي وعلى مستوى النظام، الأمر الذي سيتطلب غالبًا تدخلات مخصصة. فالحلول ليست شاملة، ويجب أن تكون مخصصة للمؤسسات والفرق والمواقف المختلفة. على سبيل المثال، قد تنجح مكافحة تأثير العربة في مؤسسة ما من خلال المشاورات في أثناء الجراحة مع الزملاء. وعلى النقيض من ذلك، في مؤسسة أصغر، بها عدد محدود من العاملين، يمكن تجنب الدافع التشخيصي بنجاح أكبر باستخدام قوائم المراجعة أو الوسائل المعرفية بالتعاون مع مقدمي الرعاية الآخرين في الفترة المحيطة بالجراحة. وعلى المستوى الإداري والمؤسسي، تتعين مراعاة الدور الذي قد يكون الانحياز المعرفي قد أداه في حدث سلبي في كل مراجعة للأحداث السلبية. ويجب أن تفكر مجموعات التخدير في استخدام المحاكاة لكل من المتدربين والأطباء الممارسين السريريين لإنشاء سيناريوهات تعليمية لتوضيح الانحياز المعرفي في أثناء العمل، والإستراتيجيات اللازمة لمكافحته. وقد اتضح أن المحاكاة مفيدة ولا سيما في نمذجة الوعي بالموقف على أساس الفريق وتسهيل التواصل بين الاختصاصات المتعددة—وكلاهما أداتان مهمتان لمكافحة الانحياز المعرفي، خاصةً في المواقف الصعبة.²⁵ وعلى الرغم من عدم وجود نهج واحد شامل يتجنب الانحياز المعرفي في ممارسة الطب في الفترة المحيطة بالجراحة، فإن الجمع بين اليقظة والتدخلات المدروسة يوفر فرصة كبيرة لتحسين جودة خدمات التخدير وسلامة المريض.

يُعد اختصاصيو التخدير عرضةً للانحيازات المعرفية التي يمكن أن تؤثر سلبًا في رعاية المريض وتسهم في حدوث الأخطاء الطبية. ويستلزم علم التخدير قدرًا كبيرًا من الاستعداد لحالات الطوارئ التي تحدث عادةً بشكل غير متكرر، ولكن بوتيرة سريعة. ومن المهم عدم إهمال الاستعداد العقلي والمنهجي المطلوب لتجنب الانحياز المعرفي. كما يجب أن يتلقى اختصاصيو التخدير تدريبًا على التعرف على الانحيازات المعرفية ومكافحتها. ويتسنى تنفيذ إستراتيجيات مكافحة الانحيازات المعرفية على المستويين الفردي والمؤسسي بغية تحسين سلامة المريض.

 

George Tewfik،‏ MD،‏ MBA،‏ FASA،‏ CPE،‏ MSBA، هو أستاذ مساعد في التخدير بكلية روتجرز نيو جيرسي الطبية في نيوارك، نيوجيرسي.

Stephen Rivoli،‏ DO،‏ MPH،‏ MA،‏ CPHQ،‏ CPPS، هو أستاذ مساعد في التخدير بكلية جروسمان للطب، بجامعة نيويورك في نيويورك، نيويورك.

Monica W. Harbell،‏ MD،‏ FASA، هي أستاذة مساعدة في علم التخدير في مستشفى مايو كلينيك في فينيكس، أريزونا.

---

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science. 1974 Sep 27;185(4157):1124-31. doi: 10.1126/science.185.4157.1124. PMID: 17835457
2. Catalogue of Biases Collaboration, Spencer EA, Brassey J. Ascertainment bias. In: Catalogue Of Bias 2017: https://catalogofbias.org/biases/ascertainment-bias/. Accessed December 14, 2022.
3. Fares WH. The ‘availability’ bias: underappreciated but with major potential implications. Crit Care. 2014 Mar 12;18(2):118. doi: 10.1186/cc13763. PMID: 25029621
4. O’Connor N, Clark S. Beware bandwagons! The bandwagon phenomenon in medicine, psychiatry and management. Australas Psychiatry. 2019 Dec;27(6):603-606. doi: 10.1177/1039856219848829. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31165616
5. Mendel R, Traut-Mattausch E, Jonas E, et al. Confirmation bias: why psychiatrists stick to wrong preliminary diagnoses. Psychol Med. 2011 Dec;41(12):2651-9. doi: 10.1017/S0033291711000808. Epub 2011 May 20. PMID: 21733217
6. Gong J, Zhang Y, Yang Z, et al. The framing effect in medical decision-making: a review of the literature. Psychol Health Med. 2013;18(6):645-53. Epub 2013 Feb 6. PMID: 23387993
7. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1184-204. PMID: 12414468
8. Landucci F, Lamperti M. A pandemic of cognitive bias. Intensive Care Med. 2021;47:636–637. PMID: 33108517
9. Lechanoine F, Gangi K. COVID-19: pandemic of cognitive biases impacting human behaviors and decision-making of public health policies. Front Public Health. 2020;8:613290. PMID: 33330346
10. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775–80. PMID: 12915363
11. Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CC, Tobler PN. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 2016;16:138. PMID: 27809908
12. Beldhuis IE, Marapin RS, Jiang YY, et al. Cognitive biases, environmental, patient and personal factors associated with critical care decision making: a scoping review. J Crit Care. 2021;64:144–153. PMID: 33906103
13. Fares WH. The ‘availability’ bias: underappreciated but with major potential implications. Crit Care. 2014;18:118. PMID: 25029621
14. Whelehan DF, Conlon KC, Ridgway PF. Medicine and heuristics: cognitive biases and medical decision-making. Ir J Med Sci. 2020;189:1477–1484. PMID: 32409947
15. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth. 2012;108:229–235. PMID: 22157846
16. Antonacci AC, Dechario SP, Antonacci C, et al. Cognitive bias impact on management of postoperative complications, medical error, and standard of care. J Surg Res. 2021;258:47–53. PMID: 32987224
17. Jafferji D, Morris R, Levy N. Reducing the risk of confirmation bias in unrecognised oesophageal intubation. Br J Anaesth. 2019; 22:e66-e8. PMID: 30857612
18. Dale W, Hemmerich J, Moliski E, Schwarze ML, Tung A. Effect of specialty and recent experience on perioperative decision-making for abdominal aortic aneurysm repair. J Am Geriatr. Soc 2012;60:1889–1894. PMID: 23016733
19. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013;22 Suppl 2(Suppl 2):ii58–ii64. PMID: 23882089
20. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195
21. Graber ML, Kissam S, Payne VL, et al. Cognitive interventions to reduce diagnostic error: a narrative review. BMJ Qual Saf. 2012;21:535–557. PMID: 22543420
22. Ortega R, Nasrullah K. On reducing fixation errors. APSF Newsletter. 2019;33:102–103.
23. Webster CS, Taylor S, Weller JM. Cognitive biases in diagnosis and decision making during anaesthesia and intensive care. BJA Educ. 2021;21:420–425. PMID: 34707887
24. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ. 2005;330:765–768. PMID: 15767266
25. Rosenman ED, Dixon AJ, Webb JM, et al. A simulation-based approach to measuring team situational awareness in emergency medicine: a multicenter, observational study. Acad Emerg Med. 2018;25:196–204. PMID: 28715105