Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

Профилактика инсульта в периоперационном периоде: Обзор последних рекомендаций для операций, не относящихся к кардио- и нейрохирургии

by Роберт Пранат (Robert Pranaat), дипломированный врач; Джейкоб В. Надлер (Jacob W. Nadler), дипломированный врач, доктор философии

1 июня, 2025

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт в периоперационном периоде определяется как инфаркт мозга ишемического или геморрагического происхождения, возникающий во время операции или в течение 30 дней после хирургического вмешательства1. Следует отметить, что такой тип инсульта встречается редко. Согласно данным Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи Американской коллегии хирургов (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS-NSQIP), инсульт возникает у 0,1–0,7 % пациентов, перенесших некардиохирургические операции2. Кроме того, наибольшими факторами риска послеоперационного инсульта являются инсульт в анамнезе, включая транзиторную ишемическую атаку, пожилой возраст, анемия (гематокрит < 27 %) и почечная дисфункция. Большинство периоперационных инсультов возникает в период со 2-го по 9-й день после операции3,4. Особенно высокий риск отмечается при экстренных операциях, операциях на сосудах (например, каротидной эндартерэктомии и торакальном эндоваскулярном лечении заболеваний аорты) и операциях на головном мозге2. Поскольку большинство периоперационных инсультов при операциях, не относящихся к кардио- и нейрохирургическим, имеют ишемическую природу, их обычно связывают с гипотензией и (или) низким кровотоком, не выявленным ранее стенозом крупных артерий, гипоксией тканей на фоне анемии, эмболией (включая тромбы, жир и инородные тела), повышенной свертываемостью крови или тромбозом в условиях системного воспаления и (или) недавним прекращением приема антитромботических препаратов1.

Вопросы, касающиеся диагностики и ведения инсульта в периоперационном периоде, остаются актуальными как для пациентов, так и для медицинских работников, при этом риски, которым подвергаются оперируемые пациенты, часто недооцениваются. Канадское исследование, в рамках которого оценивался уровень осведомленности анестезиологов об инсульте, показало, что менее 50 % опрошенных правильно указали общую частоту инсультов в периоперационном периоде и только 25 % опрошенных знали, что тромбоз является наиболее частой причиной инсульта5. Более того, большинство респондентов (64 %) считали, что общий риск смерти от периоперационного инсульта низкий, тогда как фактическая смертность при инсульте составляет 25–87 %. Несмотря на эти пробелы в знаниях, большинство респондентов заявили, что уверены в своих силах при оказании помощи пациентам из группы высокого риска5.

СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ

Пациенты, перенесшие инсульт, имеют повышенный риск осложнений при хирургическом вмешательстве, но этот риск снижается с течением времени. За последние несколько лет консенсусное мнение относительно оптимального времени проведения плановой операции у пациентов, перенесших инсульт, изменилось. В 2011 году ретроспективное исследование датской национальной базы данных здравоохранения показало, что для пациентов, проходящих плановую операцию, наибольший риск ишемического инсульта и смерти по причине сердечно-сосудистой патологии наблюдался в течение первых трех месяцев после исходного события6. Кроме того, было установлено, что риск цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений стабилизируется примерно через девять месяцев. На основании этого исследования в 2021 году Американская ассоциация по изучению инсульта и Американская ассоциация сердца (American Stroke Association / American Heart Association, ASA/AHA) опубликовали рекомендации, в частности рекомендацию откладывать плановые операции после инсульта на девять месяцев, но при этом допускалось рассмотреть возможность операции через шесть месяцев, если преимущества перевешивают риски ожидания4. В отличие от датского исследования, недавнее когортное исследование с участием 5,8 миллиона пациентов показало, что риск инсульта и смерти стабилизируется, если с момента предыдущего инсульта до плановой операцией прошло более 90 дней, что позволяет предположить, что первоначальные рекомендации ASA/AHA могли быть слишком консервативными7. В 2024 году были опубликованы совместные рекомендации AHA, ASA и других международных обществ по ведению сердечно-сосудистых пациентов в периоперационном периоде, которым выполняются некардиологические операции. В документе рекомендуется ждать не менее трех месяцев после инсульта перед проведением плановой операции, чтобы снизить риск повторного инсульта и (или) серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий8.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ОПЕРАЦИИ

Комплексные руководства по профилактике периоперационного инсульта были опубликованы ASA/AHA в 2021 году и Обществом неврологии в анестезиологии и реаниматологии (Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC) в 2020 году1,4. В руководствах подчеркивается необходимость междисциплинарного подхода к предоперационному обследованию и оптимизации, продолжению приема таких препаратов, как бета-блокаторы9, и надлежащему ведению антикоагулянтной терапии (табл. 1). Стоит отметить, что руководства различаются по нескольким пунктам. Например, SNACC рекомендует с осторожностью применять метопролол во время операции, поскольку его применение связано с риском периоперационного инсульта, и предлагает рассмотреть альтернативные бета-блокаторы, тогда как в руководстве ASA/AHA рекомендуется продолжать прием бета-блокаторов1,4. В рекомендациях ASA/AHA особое внимание обращается на повышенный риск периоперационного инсульта у пациентов с открытым овальным отверстием, рекомендуется использовать онлайн-калькулятор хирургических рисков Американской коллегии хирургов (ACS-SRC) и проводить реконструкцию сонной артерии у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии (> 70 %) перед плановой операцией. Рекомендации также несколько различаются в вопросах ведения пациентов, получающих антагонисты витамина K, хотя оба руководства рекомендуют переход на терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина (НМГ) или внутривенного гепарина у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, при фибрилляции предсердий с высоким показателем CHA2DS2-VASc или недавних тромбоэмболических событиях). Руководство SNACC не рекомендует использовать гепарин, тогда как руководство ASA/AHA допускает его применение. Также даны конкретные рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии. Оба руководства сходятся в том, что применение аспирина, варфарина и пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПАПД) следует приостанавливать перед плановой операцией в зависимости от риска кровотечения и возобновлять вскоре после операции, при этом введение гепарина показано только пациентам с высоким риском тромбоэмболии4. Применение аспирина следует продолжать при наличии в анамнезе чрезкожного коронарного вмешательства1,4. Учитывая сложность балансирования рисков и пользы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, решения по ее ведению должны приниматься мультидисциплинарной командой хирургов, анестезиологов, неврологов и других специалистов, которые совместно обеспечивают лечение пациента. Наконец, введение статинов в периоперационном периоде, вероятно, не снижает риск инсульта, хотя может улучшать другие исходы10.

Таблица 1. Обзор рекомендаций по подготовке к операции

Предоперационная оценка
  • Все пациенты должны пройти оценку риска периоперационного инсульта: факторы риска включают преклонный возраст, заболевания почек, перенесенную транзиторную ишемическую атаку или инсульт и наличие открытого овального отверстия1,4.
  • Мультидисциплинарная команда должна обсудить подход к ведению пациентов с высоким риском периоперационного инсульта.
  • Рекомендуется использовать онлайн-калькулятор ACS-SRC для оценки риска.
  • После цереброваскулярного осложнения некардиологические операции следует отложить на ≥ 3 месяца1.1.
Оптимизация
  • Перед плановой операцией рекомендуется выполнить реваскуляризацию сонной артерии у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии (> 70 %)5.
Управление медикаментозной терапией
  • Бета-блокаторы. Продолжать прием назначенных бета-блокаторов, но не начинать терапию новыми бета-блокаторами1,4.
  • Аспирин. Не продолжать прием аспирина только ради снижения риска инсульта. Рассмотреть возможность продолжения приема аспирина у пациентов с высоким риском развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (например, у пациентов, принимающих аспирин для вторичной профилактики), если преимущества превышают риск кровотечения. Прием аспирина следует продолжать при наличии в анамнезе чрескожного коронарного вмешательства1,4.
  • Варфарин. Приостановить прием за 5–6 дней до операции. Возобновить прием через 12–24 часа после операции. Рассмотреть возможность перехода на гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ) только для пациентов с высоким риском тромбоэмболии. Для пациентов со средним риском тромбоэмболии решение о переходе на другой препарат остается на усмотрение врача; при низком риске переход не рекомендуется1,4.
  • Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД). При операциях с высоким риском кровотечения приостановить прием за 3 дня до операции и возобновить через 2–3 дня после операции. При операциях с низким риском кровотечения приостановить прием за 2 дня до операции и возобновить через 24 часа после операции. Решение о переходе на альтернативные препараты принимается на основе клинической оценки независимо от риска кровотечения1,4.
  • Вопрос о сроках возобновления приема антикоагулянтов должен обсуждаться мультидисциплинарной командой1,4.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ

Рекомендации по проведению операции в основном носят поддерживающий характер и направлены на обеспечение надлежащей перфузии головного мозга и других жизненно важных органов, поддержание нормального кислотно-основного баланса и концентрации углекислого газа в конце выдоха, а также на переливание препаратов крови при необходимости (табл. 2). Важно избегать резких колебаний артериального давления, учитывая риск как геморрагического, так и ишемического инсульта. Конкретные целевые значения давления для профилактики гипотензии не полностью установлены для всех групп пациентов во всех клинических ситуациях, хотя в руководстве ASA/AHA рекомендуется поддерживать среднее артериальное давления выше 70 мм рт. ст. В отличие от этого, в руководстве SNACC подчеркивается необходимость учитывать градиент давления или разницу в высоте между прибором для измерения давления (неинвазивной манжеты или инвазивного датчика) и уровнем мозга1. Например, нормальное давление на руке, находящейся ниже уровня головы, может потенциально привести к гипоперфузии головного мозга.

Таблица 2. Интраоперационные меры для минимизации риска инсульта

  • Поддерживать среднее артериальное давление выше 70 мм рт. ст., особенно у пациентов с умеренным или высоким риском инсульта в периоперационном периоде1,4.
  • Особое внимание следует уделять градиенту артериального давления между мозгом и местом его измерения, чтобы избежать гипотензии1,4.
  • Проводить переливание крови для поддержания гемоглобина на уровне выше 8 г/дл у пациентов с недавно перенесенным инсультом или цереброваскулярными заболеваниями; поддерживать уровень гемоглобина 8–9 г/дл при наличии недавнего инсульта, продолжающегося кровотечения или гемодинамической нестабильности на фоне известной цереброваскулярной недостаточности вследствие окклюзии или стеноза. Рассмотреть возможность переливания крови для поддержания уровня гемоглобина выше 9 г/дл, если пациент принимает бета-блокаторы1,4.
  • Конкретных рекомендаций относительно выбора регионарной или общей анестезии нет; также нет запретов на использование закиси азота или ингаляционных анестетиков по сравнению с тотальной внутривенной анестезией1,4.
  • Поддерживать нормальный уровень углекислого газа в крови1,4.
  • Поддерживать уровень глюкозы в сыворотке крови на уровне 130–180 мг/дл1,4.

Существуют некоторые разногласия относительно целевых показателей переливания крови. Оба руководства рекомендуют более свободное использование целевых показателей трансфузии гемоглобина. В частности, в руководстве ASA/AHA установлен целевой уровень гемоглобина 8 г/дл для пациентов с недавним инсультом или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе и 8–9 г/дл для пациентов с острым периоперационным инсультом, продолжающимся кровотечением, гемодинамической нестабильностью или известной цереброваскулярной недостаточностью, обусловленной стенозом или окклюзией4. Руководство SNACC рекомендует более высокий целевой уровень трансфузии (9 г/дл или выше) для пациентов, принимающих бета-блокаторы, чтобы снизить риск инсульта в периоперационном периоде1.

Метод анестезии, в частности выбор между регионарной и общей анестезией11, пропофолом или ингаляционными анестетиками12 либо использование закиси азота13, вероятно, оказывает минимальное влияние на риск инсульта. Исключение может составлять артропластика суставов, где исследования показали преимущество регионарной анестезии, вероятно, за счет уменьшения кровопотери и риска тромбоэмболии14.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ ПЕРИОДУ

Оба руководства — ASA/AHA и SNACC — рекомендуют медицинским учреждениям разработать стандартизированные протоколы для экстренной оценки пациентов с подозрением на периоперационный инсульт (табл. 3). Наибольший риск инсульта приходится на первые 72 часа после операции, что усложняет диагностику из-за остаточных эффектов самой процедуры и действия анестезии4. Учитывая остроту состояния при периоперационном инсульте и необходимость быстрой и безопасной организации дальнейшей помощи, эффективная коммуникация и сотрудничество между членами мультидисциплинарной команды крайне важны. Анестезиолог обладает необходимыми навыками для организации гемодинамического мониторинга и ведения пациента, дыхательной поддержки аппаратом ИВЛ и безопасной транспортировки пациента в отделение нейровизуализации, процедурные кабинеты, на другой этаж больницы или в отделение интенсивной терапии.

Таблица 3. Послеоперационные меры для минимизации риска инсульта

  • Если есть подозрение на периоперационный инсульт, провести экстренную визуализацию головного мозга1,4.
  • Если по результатам визуализации головного мозга есть высокая вероятность периоперационного инсульта, целесообразно обсудить ситуацию в мультидисциплинарной группе для принятия решения о применении внутривенного тромболитика и (или) механической тромбэктомии1,4.
  • Если пациенту вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA), поддерживать систолическое артериальное давление ниже 180 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ниже 105 мм рт. ст1,4.
  • Дополнительные обследования должны включать ЭКГ, определение тропонинов и кардиотелеметрию как минимум в течение первых 24 часов1,4.
  • Избегать гипотензии. Для пациентов со средним и высоким риском инсульта целевой показатель среднего артериального давления должен превышать 70 мм рт. ст1,4.
  • Назначение терапии аспирином рекомендуется в первые 24–48 часов после начала ишемического инсульта, однако у пациентов, получавших rtPA, назначение может быть отложено до истечения 24 часов1,4.
  • Поддерживать уровень глюкозы в сыворотке крови на уровне 140–180 мг/дл1,4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Периоперационный инсульт часто остается недооцененным осложнением со стороны анестезиологов. Согласно современным рекомендациям, следует отложить плановую операцию как минимум на три месяца после перенесенного инсульта. Хотя споры относительно конкретных вмешательств в периоперационном периоде продолжаются, междисциплинарный подход к оптимизации и планированию периоперационного периода крайне важен для оказания помощи пациентам из группы высокого риска. Пациенты с симптомами, указывающими на периоперационный инсульт, должны быть немедленно обследованы с ранним привлечением мультидисциплинарной команды.

 

Роберт Пранат (Robert Pranaat), дипломированный врач, является адъюнкт-профессором кафедры периоперационной медицины, анестезиологии и хирургической реаниматологии в Школе медицины и стоматологии Университета Рочестера, г. Рочестер, штат Нью-Йорк.

Джейкоб В. Надлер (Jacob W. Nadler), дипломированный врач, доктор философии, член FASA, является адъюнкт-профессором кафедры периоперационной медицины и анестезиологии, руководителем отделения нейроанестезиологии, медицинским директором Центра клинических исследований в области анестезиологии (Anesthesiology Clinical Research Center) и медицинским директором отделения послеоперационного наблюдения (Post-Anesthesia Care Unit) в больнице Strong Memorial Hospital Школы медицины и стоматологии Университета Рочестера, г. Рочестер, штат Нью-Йорк.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Vlisides PE, Moore LE, Whalin MK, et al. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurological surgery: 2020 guidelines from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol. 2020;32:210–226. PMID: 32433102.
  2. Woo SH, Marhefka GD, Cowan SW, Ackermann L. Development and validation of a prediction model for stroke, cardiac, and mortality risk after non-cardiac surgery. J Am Heart Assoc. 2021;10:e018013. PMID: 33522252.
  3. Kikura M, Bateman BT, Tanaka KA. Perioperative ischemic stroke in non-cardiovascular surgery patients. J Anesth. 2010;24:733–738. PMID: 20549522.
  4. Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. Perioperative neurological evaluation and management to lower the risk of acute stroke in patients undergoing noncardiac, nonneurological surgery: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation. 2021;143:e923–e946. PMID: 33827230.
  5. Sewell D, Gelb AW, Meng L, et al. Anesthesiologists’ perception of perioperative stroke risk during non-neurologic and non-cardiac surgery. Can J Anaesth. 2018;65:225–226. PMID: 29150780.
  6. Jørgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, et al. Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. JAMA. 2014;312:269–277. PMID: 25027142.
  7. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al. Association of time elapsed since ischemic stroke with risk of recurrent stroke in older patients undergoing elective nonneurologic, noncardiac surgery. JAMA Surg. 2022;157:e222236. PMID: 35767247.
  8. Thompson et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SCM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Assocation Joint Committee on Clinical Practice Guideline. Circulation. 2024. PMID: 39316661.
  9. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:e278–e333. PMID: 25091544.
  10. Ma B, Sun J, Diao S, et al. Effects of perioperative statins on patient outcomes after noncardiac surgery: a metaanalysis. Ann Med. 2018;50:402–409. PMID: 29741972.
  11. Sgroi MD, McFarland G, Mell MW. Utilization of regional versus general anesthesia and its impact on lower extremity bypass outcomes. PMID: 30792062. J Vasc Surg. 2019;69:1874–1879. .
  12. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, et al. MYRIAD Study Group: volatile anesthetics versus total intravenous anesthesia for cardiac surgery. N Engl J Med. 2019; 380:1214–1225. PMID: 30888743.
  13. Leslie K, Myles PS, Kasza J, et al. Nitrous oxide and serious long-term morbidity and mortality in the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA)-II trial. Anesthesiology. 2015;123:1267–1280. PMID: 26501387.
  14. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu YL, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. 2013;118:1046–1058. PMID: 23612126.