Volume 8, No. 2 • Juin 2025   Issue PDF

Prévention des accidents vasculaires cérébraux périopératoires : Examen des directives récentes pour la chirurgie non cardiaque et non neurologique

by Robert Pranaat, MD et Jacob W. Nadler, MD, PhD

juin 1, 2025

INTRODUCTION

Un accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est un infarctus cérébral ischémique ou hémorragique survenant pendant une intervention chirurgicale ou dans les 30 jours suivant celle-ci.1 Heureusement, les AVC périopératoires sont rares. Selon les données de l’American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), entre 0,1 et 0,7 % des patients subissant une chirurgie non cardiaque souffrent d’un AVC.2 De plus, les principaux facteurs de risque d’AVC postopératoire sont les antécédents d’AVC, y compris les accidents ischémiques transitoires, l’âge avancé, l’anémie (hématocrite < 27 %) et l’insuffisance rénale. La plupart des AVC périopératoires surviennent entre le 2e et le 9e jour postopératoire.3,4 Les interventions chirurgicales présentant un risque particulièrement élevé comprennent les interventions chirurgicales d’urgence, la chirurgie vasculaire (telle que l’endartériectomie carotidienne et la réparation endovasculaire de l’aorte thoracique) et la chirurgie cérébrale.2 Étant donné que la plupart des AVC périopératoires survenant lors d’interventions chirurgicales non cardiaques et non neurologiques sont de nature ischémique, ils sont généralement attribués à une hypotension et/ou à un faible volume d’éjection systolique, à une sténose artérielle importante non diagnostiquée auparavant, à une hypoxie tissulaire associée à l’anémie, à une embolie (thrombus, graisse ou corps étranger), à une coagulabilité accrue ou à une thrombose dans un contexte d’inflammation systémique et/ou à l’arrêt récent d’un traitement antithrombotique.1

Les questions relatives au diagnostic et à la prise en charge des AVC périopératoires continuent de poser un problème majeur pour les patients et les prestataires de soins de santé et les risques encourus par les patients subissant une intervention chirurgicale semblent être sous-estimés. Une étude canadienne évaluant la perception des anesthésistes à l’égard des AVC a révélé que moins de 50 % des personnes interrogées identifiaient correctement l’incidence globale des AVC en période périopératoire, tandis que seulement 25 % d’entre elles savaient que la thrombose était l’étiologie la plus courante.5 En outre, la plupart des personnes interrogées (64 %) estimaient que le risque global de décès par accident vasculaire cérébral périopératoire était rare, alors que le taux de mortalité réel associé aux AVC est de 25 à 87 %. Malgré ce manque de connaissances, la majorité des personnes interrogées ont déclaré avoir confiance en leur capacité à prodiguer des soins à des patients à haut risque.5

MOMENT DE LA CHIRURGIE ÉLECTIVE

Les patients qui ont déjà subi un AVC courent un risque accru de complications chirurgicales, ce risque diminue cependant avec le temps. L’opinion générale concernant le moment optimal pour une chirurgie élective chez les patients ayant déjà subi un AVC a changé au cours des dernières années. En 2011, une étude rétrospective menée à partir d’une base de données de santé a révélé que pour les patients subissant une chirurgie élective, le risque le plus élevé d’AVC ischémique et de décès cardiovasculaire se situait dans les trois premiers mois suivant l’événement initial.6 En outre, les chercheurs ont constaté que le risque de complications cérébrovasculaires et cardiovasculaires semblait se stabiliser à environ neuf mois. Sur la base de cette étude, l’American Stroke Association/American Heart Association (ASA/AHA) a publié en 2021 des directives recommandant de reporter de neuf mois toute chirurgie élective après un AVC, mais suggérant que la chirurgie pouvait être envisagée après six mois si les avantages l’emportaient sur les risques liés à l’attente.4 Contrairement à l’étude danoise, une récente étude de cohorte portant sur 5,8 millions de patients a révélé que le risque d’AVC et de décès se stabilisait lorsque plus de 90 jours s’écoulaient entre un AVC antérieur et une intervention chirurgicale élective, ce qui suggère que les premières recommandations de l’ASA/AHA étaient peut-être trop prudentes.7 En 2024, des recommandations conjointes de l’AHA, de l’ASA et d’autres sociétés internationales pour la prise en charge cardiovasculaire périopératoire des patients subissant une chirurgie non cardiaque ont été publiées, suggérant que les patients attendent au moins trois mois après un AVC avant de subir une chirurgie élective afin de réduire le risque de récidive d’AVC et/ou d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.8

RECOMMANDATIONS PRÉOPÉRATOIRES

Des directives complètes pour la prévention des AVC périopératoires ont été publiées par l’ASA/AHA en 2021 et par la Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care (SNACC) en 2020.1,4 Ensemble, ces directives soulignent la nécessité d’adopter une approche multidisciplinaire pour les tests et l’optimisation préopératoires, la poursuite des traitements médicamenteux tels que les bêta-bloquants,9 et la prise en charge appropriée de l’anticoagulation (tableau 1). Il convient de noter que ces directives diffèrent sur plusieurs points. Par exemple, la SNACC recommande la prudence dans l’utilisation du métoprolol en peropératoire, il a en effet été associé à des accidents vasculaires cérébraux périopératoires, et suggère que d’autres bêta-bloquants pourraient être plus appropriés, tandis que les directives de l’ASA/AHA recommandent de poursuivre le traitement par bêta-bloquants.1,4 Les directives de l’ASA/AHA soulèvent des préoccupations particulières concernant un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral périopératoire chez les patients présentant un foramen ovale perméable, préconisent l’utilisation du calculateur de risque chirurgical en ligne (Surgical Risk Calculator) de l’American College of Surgeons (ACS) et recommandent la revascularisation de l’artère carotide chez les patients présentant une sténose symptomatique de l’artère carotide (> 70 %) avant une chirurgie élective. Les recommandations diffèrent également légèrement en ce qui concerne la prise en charge des patients recevant des antagonistes de la vitamine K, bien que toutes les directives recommandent une transition avec une dose thérapeutique d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou d’héparine intraveineuse chez les patients présentant un risque élevé de complications thromboemboliques (une fibrillation auriculaire avec un score CHA2DS2-VASc élevé ou maladie thromboembolique récente). Les directives de la SNACC déconseillent l’utilisation de l’héparine, tandis que celles de l’ASA/AHA la recommandent. Des recommandations spécifiques sont également fournies concernant la prise en charge de l’anticoagulation. Toutes les directives s’accordent sur le fait que l’aspirine, la warfarine et les AOD doivent être suspendus avant une intervention chirurgicale élective en fonction du risque hémorragique et repris peu après l’intervention, l’héparine n’étant utilisée que dans les cas à haut risque thromboembolique.4 L’aspirine doit être poursuivie en cas d’antécédents d’intervention coronarienne percutanée.1,4 Compte tenu de la complexité des risques et des avantages contradictoires des médicaments antiplaquettaires et anticoagulants, ces décisions doivent faire l’objet d’une discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire composée de chirurgiens, d’anesthésistes, de neurologues et d’autres professionnels de santé impliqués dans les soins du patient. Enfin, l’administration périopératoire de statines peut ne pas réduire le risque d’AVC, mais améliorer d’autres résultats.10

Tableau 1 : Récapitulatif des considérations préopératoires.

Évaluation préopératoire
  • Tous les patients doivent faire l’objet d’une évaluation de leur risque d’AVC périopératoire, en particulier en cas d’âge avancé, de maladie rénale, d’antécédents d’accident ischémique transitoire/d’AVC et de foramen ovale perméable.1,4
  • Les patients présentant un risque plus élevé d’AVC périopératoire doivent faire l’objet d’une discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire.
  • Envisagez d’utiliser l’ calculateur de risque chirurgical en ligne (Surgical Risk Calculator) de l’American College of Surgeons (ACS) pour évaluer le risque.
  • Retardez toute chirurgie non cardiaque pendant 3 mois ou plus après un accident vasculaire cérébral1.1
Optimisation
  • Procédez à une revascularisation de l’artère carotide chez les patients présentant une sténose symptomatique de l’artère carotide (> 70 %) avant une chirurgie élective.5
Gestion des médicaments
  • Bêtabloquants : Poursuivez le traitement par bêtabloquants prescrit, mais ne commencez pas un traitement par bêtabloquants1,4
  • Aspirine : ne poursuivez pas systématiquement le traitement par aspirine dans le seul but de réduire le risque d’AVC. Envisagez de poursuivre le traitement par aspirine chez les patients présentant un risque élevé d’événements cardiaques indésirables majeurs (par exemple, les patients sous aspirine à titre de prévention secondaire) si les bénéfices l’emportent sur le risque de d’hémorragie. Le traitement par aspirine doit être poursuivi en cas d’antécédents d’intervention coronarienne percutanée.1,4
  • Warfarine : arrêtez 5 à 6 jours avant l’intervention chirurgicale. Reprenez 12 à 24 heures après l’intervention chirurgicale. Envisagez un traitement relais à l’héparine ou à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) uniquement en cas de risque thromboembolique élevé. En cas de risque intermédiaire, le traitement relais est laissé à la discrétion du clinicien, il n’est pas recommandé en cas de faible risque.1,4
  • Anticoagulants oraux directs (AOD) : pour les interventions chirurgicales à haut risque hémorragique, interrompez le traitement 3 jours avant et reprenez-le 2 à 3 jours après l’intervention. Pour les interventions chirurgicales à faible risque hémorragique, interrompez le traitement 2 jours avant et reprenez-le 24 heures après l’intervention. Le traitement relais est basé sur le jugement clinique, quel que soit le risque hémorragique.1,4
  • Le moment de la reprise des anticoagulants doit faire l’objet d’une discussion au sein de l’équipe multidisciplinaire.1,4

RECOMMANDATIONS PEROPÉRATOIRES

Les recommandations peropératoires sont essentiellement de nature préventive et visent à garantir une perfusion cérébrale et des organes cibles adaptée, à maintenir un équilibre acido-basique et des niveaux de dioxyde de carbone expiré appropriés et à transfuser des produits sanguins lorsque cela est nécessaire (tableau 2). Il est important d’éviter les fluctuations importantes de la pression artérielle, compte tenu des risques d’accident vasculaire cérébral hémorragique et ischémique. Les objectifs spécifiques de pression artérielle à atteindre pour éviter l’hypotension ne sont pas bien décrits pour toutes les populations de patients et toutes les circonstances, bien que les directives de l’ASA/AHA recommandent des objectifs de PAM supérieure à 70 mmHg. En revanche, les directives de la SNACC préconisent de prêter une attention particulière au gradient de pression artérielle ou à la différence de hauteur entre le dispositif de mesure de la pression artérielle (brassard de pression artérielle non invasif ou capteur de pression artérielle invasif) et le cerveau.1 Une pression artérielle adaptée au niveau du bras peut, par exemple, entraîner une hypoperfusion cérébrale lorsqu’elle est inférieure à celle de la tête.

Tableau 2 : Considérations peropératoires pour limiter le risque d’AVC

  • Maintenez une pression artérielle moyenne supérieure à 70 mmHg, en particulier chez les patients présentant un risque modéré à élevé d’AVC périopératoire.1,4
  • Faites particulièrement attention aux gradients de pression artérielle entre le cerveau et l’endroit où la pression artérielle est mesurée afin d’éviter l’hypotension.1,4
  • Procédez à une transfusion jusqu’à un taux d’hémoglobine supérieur à 8 g/dl chez les patients ayant récemment subi un accident vasculaire cérébral ou une maladie cérébrovasculaire et maintenez un taux d’hémoglobine de 8 à 9 g/dl en cas d’antécédents récents d’accident vasculaire cérébral, d’hémorragie en cours ou d’instabilité hémodynamique en présence d’une insuffisance cérébrovasculaire connue due à une occlusion ou une sténose. Envisagez une transfusion jusqu’à un taux d’hémoglobine supérieur à 9 g/dl si le patient prend un bêtabloquant.1,4
  • Aucune recommandation spécifique pour ou contre l’utilisation de l’anesthésie locale plutôt que l’anesthésie générale et aucune recommandation contre l’utilisation du protoxyde d’azote ou d’anesthésiques volatils plutôt que l’anesthésie intraveineuse totale.1,4
  • Maintenez une normocapnie.1,4
  • Maintenez la glycémie sérique entre 130 et 180 mg/dl.1,4

Il n’y a pas de consensus concernant les objectifs de transfusion sanguine. Toutes les directives recommandent des objectifs de transfusion d’hémoglobine plus généreux. Plus précisément, les directives de l’ASA/AHA recommandent un objectif de transfusion d’hémoglobine de 8 g/dl pour les patients ayant des antécédents récents d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cérébrovasculaire ou de 8 à 9 g/dl pour les patients présentant un accident vasculaire cérébral périopératoire aigu, une hémorragie continue, une instabilité hémodynamique ou une insuffisance cérébrovasculaire connue attribuable à une sténose ou à une occlusion.4 Les directives de la SNACC recommandent un objectif de transfusion plus élevé, à savoir 9 g/dl ou plus chez les patients prenant des bêta-bloquants afin de réduire le risque d’AVC périopératoire.1

Les techniques anesthésiques telles que le choix entre une anesthésie locale ou générale,11 le propofol ou les agents volatils inhalés,12 ou l’utilisation de protoxyde d’azote13 ont probablement peu d’impact sur le risque d’AVC. Il peut y avoir une exception pour l’arthroplastie, où les chercheurs ont constaté un avantage de l’anesthésie locale, probablement attribuable à des différences dans la perte de sang et le risque de maladie thromboembolique.14

CONSIDÉRATIONS POSTOPÉRATOIRES

L’ASA/AHA et la SNACC recommandent toutes deux que les établissements adoptent des approches standardisées pour l’évaluation d’urgence des patients soupçonnés d’avoir subi un AVC périopératoire (tableau 3). Étant donné que le risque d’AVC est le plus élevé dans les 72 heures suivant l’intervention chirurgicale, le diagnostic est difficile en raison des effets résiduels de l’intervention elle-même et des effets de l’anesthésie.4 Une communication et une collaboration multidisciplinaires sont essentielles compte tenu de la gravité de l’AVC périopératoire et de la nécessité d’assurer des soins continus de manière efficace et sûre. L’anesthésiste est bien équipé pour diriger la surveillance et la gestion hémodynamiques, l’assistance respiratoire et le transport des patients vers les services d’imagerie cérébrale, les salles d’intervention et les étages de l’hôpital ou les unités de soins intensifs.

Tableau 3 : Considérations postopératoires pour limiter le risque d’AVC

  • En cas de suspicion d’AVC périopératoire, procédez à une imagerie cérébrale d’urgence.1,4
  • Si l’imagerie cérébrale laisse fortement suspecter un AVC périopératoire, une discussion multidisciplinaire est nécessaire afin de recommander soit l’administration intraveineuse de thrombolytiques, soit le recours à une thrombectomie mécanique.1,4
  • Si le patient reçoit un activateur tissulaire du plasminogène recombinant, maintenez une pression artérielle systolique inférieure à 180 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 105 mmHg.1,4
  • Les tests supplémentaires doivent inclure un ECG, des troponines et une télémétrie cardiaque pendant au moins les premières 24 heures.1,4
  • Évitez l’hypotension. Visez des objectifs de PAM supérieure à 70 mmHg chez les patients présentant un risque modéré à élevé d’AVC.1,4
  • Initiez un traitement à l’aspirine dans les 24 à 48 heures qui suivent l’apparition de l’AVC ischémique, mais celui-ci peut être retardé après 24 heures chez les patients ayant reçu un activateur tissulaire du plasminogène recombinant.1,4
  • Maintenez la glycémie sérique entre 140 et 180 mg/dl.1,4

CONCLUSION

L’AVC périopératoire est souvent une complication sous-estimée par les anesthésistes. Les recommandations actuelles suggèrent de reporter toute intervention chirurgicale élective d’au moins trois mois après un AVC. Malgré l’absence de consensus concernant les interventions périopératoires spécifiques, une approche multidisciplinaire de l’optimisation et de la planification périopératoires est importante pour prendre en charge ces patients à haut risque. Les patients présentant des symptômes évocateurs d’un AVC périopératoire doivent faire l’objet d’une évaluation d’urgence avec l’intervention précoce d’une équipe multidisciplinaire.

 

Robert Pranaat, MD est professeur adjoint de médecine périopératoire, d’anesthésiologie et de soins intensifs chirurgicaux à la faculté de médecine et de médecine dentaire de l’Université de Rochester, à Rochester, dans l’État de New York.

Jacob W. Nadler, MD, PhD, FASA est professeur adjoint de médecine périopératoire et d’anesthésiologie, chef du service de neuroanesthésie, directeur médical du Centre de recherche clinique en anesthésiologie et directeur médical de l’unité de soins post-anesthésiques du Strong Memorial Hospital à la faculté de médecine et de médecine dentaire de l’Université de Rochester, à Rochester, dans l’État de New York.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

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