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はじめに
周術期脳卒中は、手術中または手術後30日以内に起こる虚血性または出血性の原因による脳梗塞と定義される。1 幸いなことに、周術期脳卒中はまれである。アメリカ外科医師会全国手術品質改善プログラム（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program：ACS-NSQIP）のデータによると、非心臓手術を受けた患者の0.1～0.7%が脳卒中を発症する。2 さらに、術後脳卒中の最大の危険因子は、一過性脳虚血発作などの脳卒中の既往、高齢、貧血（ヘマトクリット値<27%）、腎機能障害であった。周術期脳卒中のほとんどは、術後2～9日目に発生する。3,4 特にリスクの高い手術には、緊急手術、血管手術（頸動脈内膜剥離術や胸部大動脈血管内修復術など）、脳手術などがある。2 心臓や神経以外の手術における周術期脳卒中のほとんどは虚血性であるため、通常は低血圧や低血流状態、以前に検出されなかった大動脈狭窄、貧血に伴う組織低酸素症、塞栓症（血栓、脂肪、異物）、全身性炎症の状況における凝固能の亢進または血栓症、および抗血栓薬の最近の中止に起因する。1
周術期脳卒中の診断と管理をめぐる疑問は、患者と医療提供者にとって依然として大きな問題であり、手術を受ける患者が直面するリスクは十分に認識されていないようだ。麻酔科医の脳卒中に対する認識を評価したカナダの研究によると、調査対象者の50%未満が周術期の脳卒中の全体的な発生率を正しく認識し、調査対象者のわずか25%だけが血栓症が最も多い病因であると知っていたことが明らかになった。5 さらに、実際の脳卒中関連死亡率が25～87%であるにもかかわらず、ほとんどの回答者（調査対象者の64%）は、周術期脳卒中で死亡する全体的なリスクはまれであると信じていた。このような知識のギャップにもかかわらず、回答者の大多数は、高リスク患者へのケアの提供に自信があると回答した。5
選択的手術のタイミング
過去に脳卒中を経験した患者は手術に伴う合併症のリスクが高くなるが、このリスクは時間の経過とともに低下する。過去に脳卒中を経験した患者に対する待機的手術の最適な時期に関するコンセンサス意見は、ここ数年で変化している。2011年にデンマークの国民健康データベースを対象に行われた後方視的研究では、選択的手術を受けた患者の場合、虚血性脳卒中と心血管疾患による死亡のリスクが最も高かったのは初発症状後3か月以内だったことが判明した。6 さらに、脳血管系と心血管系の合併症のリスクは約9か月で横ばいになることが判明した。この研究に基づき、米国脳卒中協会/米国心臓協会（American Stroke Association/American Heart Association, ASA/AHA）は2021年にガイドラインを発表し、脳卒中後の選択的手術を9か月延期することを推奨したが、手術のメリットが待機リスクを上回る場合は6か月後に手術を検討してもよいと示唆した。4 デンマークの研究とは対照的に、580万人の患者を対象とした最近のコホート研究では、前回の脳卒中から選択的手術まで90日以上経過すると脳卒中と死亡のリスクが横ばいになることがわかり、当初のASA/AHAガイドラインは保守的すぎる可能性があることが示唆された。7 2024年には、AHA、ASA、その他の国際学会による、非心臓手術を受ける患者の周術期心血管管理に関する共同ガイドラインが発表され、再発性脳卒中や主要な有害心血管イベントのリスクを減らすために、患者は脳卒中後少なくとも3か月待ってから選択的手術を受けることを提案した。8
術前推奨事項
周術期脳卒中の予防に関する包括的なガイドラインは、2021年にASA/AHA、2020年に麻酔・集中治療における神経科学学会（Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC）によって発行された。1,4 これらのガイドラインでは、術前検査と最適化、β遮断薬などの薬物の継続9、抗凝固療法の適切な管理に対する集学的アプローチの必要性が強調されている（表1）。特に、これらのガイドラインはいくつかの点で異なる。例えば、SNACC は、メトプロロールが周術期脳卒中を引き起こすことがあることから術中使用には注意するよう勧告し、代替のベータ遮断薬の方が適切かもしれないと示唆している一方、ASA/AHA ガイドラインではベータ遮断薬の継続使用を推奨している。1,4 ASA/AHA ガイドラインでは、卵円孔開存患者における周術期脳卒中リスクの高さについて特に懸念を示し、ウェブベースの米国外科学会手術リスク計算機 (American College of Surgeons Surgical Risk Calculator, ACS-SRC) の使用を推奨し、症状のある頸動脈狭窄(> 70%)のある患者には待機手術の前に頸動脈血行再建術を推奨している。ビタミンK拮抗薬を投与されている患者の管理に関しても推奨事項は若干異なるが、どちらのガイドラインも、血栓塞栓症の合併症のリスクが高い患者（すなわち、CHA2DS2-VAScスコアの高い心房細動または最近の血栓塞栓症の既往）に対しては、低分子量ヘパリン（low molecular weight heparin, LMWH）の治療用量または静脈内ヘパリンのいずれかによるブリッジングを推奨している。SNACCガイドラインではヘパリンの使用は推奨されていないが、ASA/AHAガイドラインではヘパリンの使用が推奨されている。抗凝固療法の管理についても具体的な推奨事項が示されている。どちらのガイドラインも、アスピリン、ワルファリン、DOAC は出血リスクに応じて待機手術前に中止し、手術後すぐに再開し、血栓塞栓症リスクが高い場合にのみヘパリンブリッジングを行うべきであることに同意している。4 経皮的冠動脈インターベンションの履歴がある場合はアスピリンを継続する必要がある。1,4 抗血小板薬と抗凝固薬の相反するリスクとベネフィットの複雑さを考えると、これらの決定は、患者の治療に携わる外科医、麻酔科医、神経科医、その他の医療専門家からなる学際的なチームによって議論されるべきである。最後に、術中スタチン投与は脳卒中リスクを低下させない可能性があるが、他の転帰を改善する可能性がある。10
表1：術前検討事項の要約。
| 術前評価 |
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| 最適化 |
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| 服薬管理 |
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術中推奨事項
術中の推奨事項は、主に補助的な性質を持ち、十分な脳および標的臓器灌流の確保、適切な酸塩基平衡および呼気終末二酸化炭素濃度の維持、そして適切な場合の血液製剤の輸血に重点を置いている（表2）。出血性脳卒中と虚血性脳卒中の両方のリスクを考慮すると、血圧の大きな変動を避けることが重要だ。ASA/AHAガイドラインではMAP目標値が70mmHgを超えることを推奨しているが、低血圧を回避するための具体的な血圧目標値は、すべての患者集団およびすべての状況において十分に説明されていない。対照的に、SNACCのガイドラインでは、血圧測定装置（非侵襲性血圧計または侵襲性血圧トランスデューサー）と脳との間の血圧勾配または高低差に注意することを推奨している。1 たとえば、腕の血圧が頭より低い場合、脳低灌流につながる可能性がある。
表2：脳卒中のリスクを最小限に抑えるための術中の考慮事項。
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輸血目標については議論がある。両ガイドラインも、より寛容なヘモグロビン輸血目標を推奨している。具体的には、ASA/AHAガイドラインでは、最近の脳卒中または脳血管疾患の既往歴がある患者にはヘモグロビン輸血目標を8g/dL、急性周術期脳卒中、持続性出血、血行動態不安定性、または狭窄や閉塞に起因する既知の脳血管不全がある患者には8～9g/dLを推奨している。4 SNACCガイドラインでは、周術期脳卒中リスクを減らすためにベータ遮断薬を服用している患者には、9g/dL以上のより高い輸血目標を推奨している。1
局所麻酔と全身麻酔の選択11、プロポフォールと揮発性吸入薬の選択12、亜酸化窒素の使用13などの麻酔技術は、脳卒中リスクにほとんど影響を与えないと考えられる。例外として、関節形成術では、研究者らが局所麻酔の利点を発見しており、これはおそらく出血量と血栓塞栓症のリスクの違いに起因すると考えられる。14
術後の推奨事項
ASA/AHAガイドラインとSNACCガイドラインはどちらも、周術期脳卒中が疑われる患者の緊急評価について、各機関が標準化されたアプローチを採用することを推奨している（表3）。脳卒中のリスクが最も高いのは手術後72時間以内であるため、残存する手術自体の影響と麻酔の影響により、その診断は困難である。4 周術期脳卒中の急性度と継続的ケアを効率的かつ安全に行う必要性を考えると、多職種間のコミュニケーションと連携が不可欠である。麻酔専門職は、血行動態の監視と管理、人工呼吸器のサポート、脳画像診断室、処置室、病棟または集中治療室への患者の搬送を直接支援する、といった十分な能力を備えている。
表 3：脳卒中のリスクを最小限に抑えるための術後の考慮事項。
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結語
周術期脳卒中は、麻酔専門職によって十分に認識されていない合併症であることが多い。現在の推奨事項では、脳卒中発症後少なくとも3ヶ月は待機的手術を延期することが示唆されている。具体的な周術期介入については依然として議論が続いているが、周術期の最適化と計画に向けた多職種連携アプローチは、このような高リスク患者のケアにおいて重要である。周術期脳卒中を疑わせる症状のある患者は、多職種チームによる早期の緊急評価を受ける必要がある。
Robert Pranaat, MD、ニューヨーク州ロチェスターにあるUniversity of Rochester School of Medicine and Dentistry周術期医学、麻酔学、外科集中治療の助教授である。
Jacob W. Nadler, MD, PhD, FASAは、ニューヨーク州ロチェスターにあるUniversity of Rochester School of Medicine and Dentistry周術期医学および麻酔科の准教授、神経麻酔科部門長、Anesthesiology Clinical Research Center医療ディレクター、およびStrong Memorial Hospitalの麻酔後ケアユニットの医療ディレクターを務めている。
著者らに開示すべき利益相反はない。
参考文献
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