تأثير التفاوتات الصحية في سلامة المرضى.

‎Lilibeth Fermín, MD, MBA; Luis E. Tollinche, MD, FASA; Judith L. P. Handley, MD; Amy Lu, MD, MPH‎
Summary: 

التفاوتات الصحية في إطار الفترة المحيطة بالجراحة هي قضية تتعلق بالصحة العامة وسلامة المرضى. هذه الرسالة إلى المحرر هي دعوة للعمل بين أعضاء فريق الرعاية المتعلقة بالتخدير.

الطبيب والمريضسلطت جائحة كوفيد-19 الأخيرة الضوء على الحرمان الصحي لأفراد المجتمع الأكثر ضعفًا.1 تتزايد المؤلفات حول التفاوتات الصحية في البيئة المحيطة بالجراحة وتأثيرها في سلامة المرضى. أثارت السلطات المختلفة، مثل الفرع التنفيذي للحكومة ومنظمات الأطباء، مخاوف بشأن البيئة السلبية التي تعززها التفاوتات الصحية في تجربة المريض ونتائجها.2-4

يُظهر أحدث تقرير وطني لجودة الرعاية الصحية والتفاوتات أن التفاوتات في الرعاية الصحية موجودة في سكان الولايات المتحدة، خاصة بين الفقراء وغير المؤمن عليهم. وذكر التقرير أن “السود والهنود الأمريكيين وسكان ألاسكا الأصليين يتلقون رعاية أقل جودة من البيض بنسبة 40% من معايير الجودة”. وشملت تدابير سلامة المرضى التي تلقى فيها البالغون من السود رعاية أسوأ من البيض خلال الفترة 2016-2018 الاضطرابات الفسيولوجية بعد العملية الجراحية واختلالات الاستقلاب لكل 1,000 حالة خروج جراحية اختيارية من المستشفى وتشخيص تسمم لكل 1,000 حالة دخول للجراحة الاختيارية والانسداد الرئوي بعد الجراحة لكل 1,000 خروج جراحي من المستشفى وإصابة الكلى الحادة بعد الجراحة التي تتطلب غسيل الكلى لكل 1,000 عملية جراحية اختيارية تخرج من المستشفى.5

في حين أننا لا نستطيع تغيير الظروف الاجتماعية والاقتصادية لمرضانا، كأعضاء في فريق الرعاية المتعلقة بالتخدير، فإننا معنيون بتقديم علاج متساوٍ إلى مرضانا.

التفاوتات الصحية تعرض السكان الضعفاء للخطر في أثناء تفاعلات الرعاية الصحية. التشخيص المتأخر أو غير الدقيق، والتنسيق غير الملائم للرعاية، والتواصل المجزأ، والافتقار إلى ثقافة السلامة التي تحتضن فردية المريض، وتعزز مشاركة الأسرة عوامل تعزز بيئة غير آمنة.6

يجب أن يكون هدفنا هو الإنصاف العالمي في تقديم الخدمات الصحية، ونريد تقديم الحلول الممكنة للمشكلات في البيئة المحيطة بالجراحة. يعتقد بعض الباحثين أن العلاج الصحي غير المتكافئ يمكن أن ينسب إلى المستشفى الذي يتلقى فيه المريض الرعاية بينما يفضل آخرون أن ينسبه إلى مقدم الرعاية الطبية بمفرده كمصدر للتفاوتات.7,8 نشرت جمعية American Society of Anesthesiologists وجمعية American Association of Nurse Anesthesiology وأكاديمية American Academy of Anesthesiologist Assistants ومجلس American Board of Anesthesiology بيانات تعترف بالتفاوتات العرقية والإثنية في رعاية التخدير وتعزيز المساواة الصحية.9,10 لا يوجد مقدمو رعاية صحية في عزلة. الأطباء جزء من المجتمع وبعض سلوكياتهم هي نتاج بصمة ثقافية. وبصفتنا أفرادًا من عامة السكان، يمكن لمقدمي الرعاية إظهار التحيز الضمني نفسه الذي ينعكس في أفراد مجتمعهم بشكل لا شعوري.11,12 التحيز والتحيز الضمني والقوالب النمطية هي بعض المواقف التي يجب تخفيفها وإلغاؤها من أجل منع التفاوتات في الرعاية الصحية. التحيز الضمني هو موقف أو شعور لا شعوري أو غير مبرر أو سلبي تجاه فرد من مجموعة معينة، بينما التحيز الصريح هو تقييم متحيز بوعي.7,13,14

يدعو أحدث تقرير وطني لجودة الرعاية الصحية والتفاوتات إلى وجود قوة عاملة أكثر تنوعًا من أجل تعزيز وصول أفضل وتحسين التواصل وتلبية احتياجات المجتمع التي لا تحظى بالخدمة الكافية.5 شهد الباحثون مشاركة أعلى في الفحوصات الوقائية مع التوافق بين الجنسين بين الطبيب والمريض وتجربة مريض معززة مع التوافق العرقي بين المريض والطبيب.15,16 ثمة حاجة كذلك إلى التنوع في مجال التخدير، حيث إن 74% من أطباء التخدير النشطين هم من الذكور و65% من الأطباء المقيمين والزملاء هم من الذكور.17 يمكن للتغيير في ممارسات التوظيف والترقية أن يخلق قوة عاملة أكثر تنوعًا وشمولية في أقسام التخدير.18

من الضروري لاختصاصيي التخدير أن يكونوا على دراية بتأثير التفاوتات الهيكلية والمحددات الاجتماعية للصحة في النتائج السريرية وفي رعاية المرضى. ويشمل ذلك التدريب على الكفاءة الثقافية والتواضع الثقافي ودعم جهود محو الأمية الصحية لمرضانا. كما أنه من المهم تعزيز التثقيف المستمر حول التفاوتات الصحية وإدراج الأقليات في البحث وزيادة تنوع العاملين الصحيين وفرض التدريب على التنوع في كليات الطب والتمريض والتخفيف من التحيز الضمني للأطباء (الجدول 1).19,20 وسيكون الأطباء في الفترة المحيطة بالجراحة في طليعة تحسين الرعاية ونتائج المرضى من خلال توسيع معرفتنا بالتفاوتات الصحية. لكن تغيير السلوكيات المتأصلة في المجتمع وعواقب السياسات غير المتكافئة يتطلبان تدخلات على المستوى الفردي والنظم الصحية والمستويات التشريعية. ويمكن تسهيل التعديلات السلوكية المطلوبة في مكافحة التفاوتات الصحية من خلال تطبيق النماذج الحالية مثل عجلة التغيير السلوكي ونموذج التغيير النظري.21,22 وتتضمن عجلة التغيير السلوكي التعليم والتدريب وإعادة الهيكلة البيئية من بين التدخلات المفيدة.21

الجدول 1: اقتراحات التخفيف من حدة التفاوتات الصحية

مستوى الطبيب مستوى النظام
  • التعرف على التحيز الشخصي
  • تشجيع الدوافع الذاتية لتغيير السلوك
  • المشاركة في التعليم المستمر حول التفاوتات الصحية
  • الاندماج في مبادرات التوعية المجتمعية
  • الدفاع عن العدالة الصحية على المستوى التشريعي
  • تأسيس ثقافة المساواة
  • توفير التدريب على العدالة الصحية
  • تشجيع مبادرات العدالة الصحية في البحث والمجال السريري
  • تقديم حوافز مالية للإجراءات المرتبطة بالعدالة الصحية
  • تعزيز الحوكمة التي تدعم العدالة الصحية وسلامة المرضى

كان الجانب المشرق من جائحة كوفيد هو التأكيد المستمر على العدالة الصحية، وهو أحد الأهداف الستة للجودة على النحو الذي حدده معهد الطب.23 التفاوتات الصحية تشكل بطبيعتها حالة طوارئ بالنسبة إلى الصحة العامة ومسألة تتعلق بسلامة المرضى. قاد انضباط التخدير مجال سلامة المرضى في الرعاية الصحية لعقود. وعلى هذا الأساس، من المناسب لاختصاصنا أن نواجه التفاوتات الصحية كنداء واضح لمرضانا من أجل الاستمرار في تأمين الرعاية طوال الفترة المحيطة بالجراحة.

 

Lilibeth Fermín‎،‏ MD‎،‏ MPH، أستاذة سريرية مساعدة في التخدير في كلية كليفلاند كلينك ليرنر للطب بجامعة كيس ويسترن ريزيرف، كليفلاند كلينك، ويستون، فلوريدا.

Luis E. Tollinche‎،‏ MD‎،‏ FASA، رئيس قسم التخدير في مركز مترو هيلث الطبي، كليفلاند، أوهايو.

Judith L. P. Handley‎،‏ MD، أستاذة سريرية مساعدة في قسم التخدير والطب المحيط بالجراحة، كلية الطب بجورجيا/جامعة أوغوستا.

Amy Lu‎،‏ MD‎،‏ MPH، أستاذة سريرية مساعدة، ونائبة رئيس الجودة والسلامة والتحسين في قسم التخدير وطب الجراحة والألم، كلية ستانفورد للطب.


Luis E. Tollinche‎،‏ MD، عمل كمستشار بأجر وبدور استشاري لشركة Merck & Co للأدوية وحاصل على منحة من خلال برنامج ميرك لدراسات الباحثين (MISP) لتمويل التجارب السريرية في ‎‎MSKCC (NCT03808077)‎. Lilibeth Fermín‏، MD وJudith Handley‏،‎MD وAmy Lu‏،‎MD ليس لديهم أي تضارب في المصالح


المراجع

  1. Tai DBG, Shah A, Doubeni CA, et al. The disproportionate impact of COVID-19 on racial and ethnic minorities in the United States. Clin Infect Dis. 2021;72:703–706.
  2. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 National healthcare quality and disparities report executive summary. 2020. www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/index.html. Accessed April 16, 2022.
  3. The White House. Fact Sheet: Biden-Harris administration announces initial actions to address the black maternal health crisis. 2021. https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2022/04/13/fact-sheet-biden-harris-administration-announces-additional-actions-in-response-to-vice-president-harriss-call-to-action-on-maternal-health/. Accessed April 19, 2022.
  4. Peterson MD, Wright C. Anesthesiology and health equity: an ongoing ASA priority. ASA Monit. 2020;84:49–50. doi:10.1097/01.asm.0000724116.75355.fa. Accessed April 19, 2022.
  5. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 national healthcare quality and disparities report. Rockville, MD; 2020. doi:20(21)-0045-EF. Accessed April 19, 2022.
  6. Vincent C, Amalberti R. Safer healthcare. (Springer, ed.). Cham: Springer International Publishing; 2016. 29465922. Accessed April 19, 2022.
  7. Lee A, Landau R. Racial and ethnic disparities uncovered in the 2020 MBRRACE-UK report—global implications and future agenda. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021;40. 33781989. Accessed April 19, 2022.
  8. Okoroh JS, Uribe EF, Weingart S. Racial and ethnic disparities in patient safety. J Patient Saf. 2017;13:153–161. 251197819. Accessed April 19, 2022.
  9. American Society of Anesthesiologists Committee on Professional Diversity. Anesthesiology and Health Equity. September 15. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/09/anesthesiology-and-health-equity. Accessed April 25, 2022.
  10. American Association of Nurse Anesthetists. The CRNA’s role in addressing racial and ethnic disparities in anesthesia care. Position statement, policy and practice considerations. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/2021-disparities-position-statement-final-_bod.pdf?sfvrsn=f45c2514_19. Accessed July 8, 2021.
  11. Fitzgerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017;18. 28249596. Accessed April 19, 2022.
  12. Hall WJ, Chapman MV, Lee KM, et al. Implicit racial/ethnic bias among health care professionals and its influence on health care outcomes: a systematic review. Am J Public Health. 2015;105:e60–e76. 26469668. Accessed April 19, 2022.
  13. Lichter DT. Immigration and the new racial diversity in rural America. Rural Sociol. 2012;77:3–35. 26478602. Accessed April 19, 2022.
  14. Buchmueller T, Levy H. The ACA’s impact on racial and ethnic disparities in health insurance coverage and access to care. Heal Aff. 2020;39:395–402. 32119625. Accessed April 19, 2022.
  15. Malhotra J, Rotter D, Tsui J, Llanos AAM, Balasubramanian BA, Demissie K. Impact of patient–provider race, ethnicity, and gender concordance on cancer screening: findings from Medical Expenditure Panel Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017;26:1804–1811. 29021217. Accessed April 19, 2022.
  16. Takeshita J, Wang S, Loren AW, et al. Association of racial/ethnic and gender concordance between patients and physicians with patient experience ratings. JAMA Netw Open. 2020;3:e2024583. 33165609. Accessed April 19, 2022.
  17. AAMC. Active physicians by sex and specialty, 2017. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/active-physicians-sex-and-specialty-2017. Accessed April 19, 2022.
  18. Hopf HW, Dew LI. Diversity: value, barriers, and solutions. ASA Monit. 2020;(July):28–29. https://doi.org/10.1097/01.M99.0000688664.11872.05. Accessed April 19, 2022.
  19. Blair IV, Steiner JF, Havranek EP. Unconscious (implicit) bias and health disparities: where do we go from here? Perm J. 2011;15:71-78. 21841929. Accessed April 19, 2022.
  20. Chin MH. Advancing health equity in patient safety: a reckoning, challenge and opportunity. BMJ Qual Saf. 2021;30:356-361. 33376125. Accessed April 19, 2022.
  21. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 2011;6:42. 21513547. Accessed April 19, 2022.
  22. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Heal Promot. 1997;12:38–48. 10170434. Accessed April 19, 2022.
  23. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.