Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

医疗差异对患者安全的影响

Lilibeth Fermín, MD, MBA; Luis E. Tollinche, MD, FASA; Judith L. P. Handley, MD; Amy Lu, MD, MPH
Summary: 

围手术环境下的医疗差异公共健康和患者安全问题。这封致编者的信呼吁麻醉照护团队成员采取行动。

医生与患者在 COVID-19 全球大流行的背景下，社会弱势群体在医疗方面的劣势更加凸显。1 有关围手术期环境中医疗差异及其对患者安全的影响的文献正在不断增多。不同的监管当局（比如政府行政部门和医生组织）已经关注到了患者体验和转归方面的医疗差异所造成的负面影响。2-4

最新的《国家医疗照护质量和差异报告》显示，美国人口中存在医疗照护差异，主要体现在贫困和没有保险的人群中。该报告称，“在 40% 的诊疗措施中，黑人和美洲印第安人以及阿拉斯加土著人所接受的照护质量均低于白人”。在 2016–2018 年期间，根据患者安全指标，成年黑人接受的照护质量低于白人，指标包括：每 1000 例择期手术出院患者出现术后生理和代谢紊乱的病例数、每 1000 例择期手术入院患者中确诊患败血症的病例数，以及每 1000 例择期手术出院患者中出现需要透析治疗的急性肾损伤的病例数。5

尽管我们无法改变每位患者的社会经济状况，但作为麻醉照护团队的成员，我们有责任为患者提供平等的治疗。

医疗差异将使弱势群体在医疗照护互动过程中面临风险。延迟或不充分的诊断、照护配合不当、碎片化沟通，以及缺乏包容患者个性和促进家庭参与的安全文化将导致不安全的照护环境。6

促进全球医疗公平性应成为我们的目标，我们希望提供可能的解决方案来解决围手术期环境中的相关问题。一些研究人员相信，不平等的医疗待遇是患者接受照护的医院造成的，而其他研究人员则主张将个别医护人员因素视作医疗差异的源头。7,8 美国麻醉医师协会、美国护理麻醉学联合会、美国助理麻醉医师学会和美国麻醉学委员会已发布了声明，确认麻醉照护方面存在种族差异，并将促进医疗公平性。9,10 医疗人员也不能置身事外。临床医师是整个社会群体的一部分，他们的某些行为是文化印记的产物。作为广大群体的成员，医护人员可能不自觉地表现出了在其群体中所体现的相同隐性偏见。11,12 需要摒除偏见、隐性偏见和刻板印象，以防止在医疗照护中出现差异。隐性偏见是对某个族群中的个体产生的无意识、不公正的负面态度或看法，而显性偏见则是有意识的偏见性评价。7,13,14

最新版《国家医疗照护质量和差异报告》提倡更具多样化的员工构成，以促进人人享有医疗照护、提高沟通能力，并满足缺医少药的群体的需求。5 研究人员已经发现，如果医生与患者的性别一致，患者对预防性筛查的参与度更高，如果患者与医生的人种一致，患者的就医体验也会得到改善。15,16 在麻醉领域内，也需要多元性，因为在该领域内，74% 的活跃麻醉医师为男性，65% 的住院医生和实习生也是男性。17 改变招工和宣传工作可以在麻醉科室建立一支更具多元性和包容性的员工队伍。18

麻醉专业人士有必要了解结构性的不平等和医疗的社会决定因素对于临床结果和患者照护的影响。这包括在文化能力和文化谦逊方面进行的培训，以及为患者开展的智慧型卫生知识普及工作。还有必要促进有关医疗差异的继续教育培训，在研究中纳入少数族裔，增加医护工作者的多元性，强化医学和护理院校内的多元化培训，减少临床医师的隐性偏见（表 1）。19,20 围手术期医生处于这项工作的最前沿，他们可以通过扩展医疗差异方面的知识来改善照护和患者转归。但改变社会中根深蒂固的行为以及不平等政策的后果，需要在个人、医疗系统和立法层面上加以干预。通过应用现有的模型，如行为改变轮和跨理论模式改变的理论模型等，可以推动消除医疗差异所需的行为改变。21,22 行为改变推动工具包括教育、培训和环境重建等有效干预措施。21

表 1：对于减少医疗差异的建议

临床医师层面 系统层面
  • 认识个人偏见
  • 鼓励改变行为的内在动机
  • 参与有关医疗差异的继续教育
  • 参与社区拓展活动
  • 在立法层面倡导医疗公平
  • 创建平等文化
  • 提供医疗公平性培训
  • 鼓励在研究和临床领域支持医疗公平性倡议
  • 为医疗公平相关性措施提供资金奖励
  • 推动政府支持医疗公平和患者安全

COVID 全球大流行疫情带来的一点启发就是重新认识了医疗公平的重要性，这也是医学研究所定义的六大质量目标之一。23医疗差异本质上是公共卫生紧急事件和患者安全问题。麻醉学科已在医疗照护中领导了患者安全领域数十年。因此，医护人员应直面医疗差异，确保患者在围手术期各个环节都能获得相应的医疗照护。

 

Lilibeth Fermín（医学博士）是凯斯西储大学克利夫兰诊所勒纳医学院，克利夫兰诊所（佛罗里达州韦斯顿）的麻醉学临床副教授。

Luis E. Tollinche（医学博士、美国麻醉医师协会会员）是 MetroHealth 医学中心（俄亥俄州克利夫兰）的麻醉科主任。

Judith L. P. Handley（医学博士）是乔治亚/奥古斯塔大学医学院麻醉学和围手术期医学系的临床副教授。

Amy Lu（医学博士、公共卫生学硕士）是斯坦福医学院麻醉学、围手术期和疼痛医学系的临床副教授和质量、安全与改进项目的副主任。

Luis E. Tollinche（医学博士）是 Merck & Co. Pharmaceutical Company 的有偿顾问，担任咨询工作，并通过 Merck 公司研究者研究计划接受了项目经费，以资助在 MSKCC 开展的临床试验 (NCT03808077)。Lilibeth Fermín, MD、Judith Handley, MD 和 Amy Lu, MD 无利益冲突

参考文献

  1. Tai DBG, Shah A, Doubeni CA, et al. The disproportionate impact of COVID-19 on racial and ethnic minorities in the United States. Clin Infect Dis. 2021;72:703–706.
  2. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 National healthcare quality and disparities report executive summary. 2020. www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/index.html. Accessed April 16, 2022.
  3. The White House. Fact Sheet: Biden-Harris administration announces initial actions to address the black maternal health crisis. 2021. https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2022/04/13/fact-sheet-biden-harris-administration-announces-additional-actions-in-response-to-vice-president-harriss-call-to-action-on-maternal-health/. Accessed April 19, 2022.
  4. Peterson MD, Wright C. Anesthesiology and health equity: an ongoing ASA priority. ASA Monit. 2020;84:49–50. doi:10.1097/01.asm.0000724116.75355.fa. Accessed April 19, 2022.
  5. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019 national healthcare quality and disparities report. Rockville, MD; 2020. doi:20(21)-0045-EF. Accessed April 19, 2022.
  6. Vincent C, Amalberti R. Safer healthcare. (Springer, ed.). Cham: Springer International Publishing; 2016. 29465922. Accessed April 19, 2022.
  7. Lee A, Landau R. Racial and ethnic disparities uncovered in the 2020 MBRRACE-UK report—global implications and future agenda. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021;40. 33781989. Accessed April 19, 2022.
  8. Okoroh JS, Uribe EF, Weingart S. Racial and ethnic disparities in patient safety. J Patient Saf. 2017;13:153–161. 251197819. Accessed April 19, 2022.
  9. American Society of Anesthesiologists Committee on Professional Diversity. Anesthesiology and Health Equity. September 15. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/09/anesthesiology-and-health-equity. Accessed April 25, 2022.
  10. American Association of Nurse Anesthetists. The CRNA’s role in addressing racial and ethnic disparities in anesthesia care. Position statement, policy and practice considerations. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/2021-disparities-position-statement-final-_bod.pdf?sfvrsn=f45c2514_19. Accessed July 8, 2021.
  11. Fitzgerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017;18. 28249596. Accessed April 19, 2022.
  12. Hall WJ, Chapman MV, Lee KM, et al. Implicit racial/ethnic bias among health care professionals and its influence on health care outcomes: a systematic review. Am J Public Health. 2015;105:e60–e76. 26469668. Accessed April 19, 2022.
  13. Lichter DT. Immigration and the new racial diversity in rural America. Rural Sociol. 2012;77:3–35. 26478602. Accessed April 19, 2022.
  14. Buchmueller T, Levy H. The ACA’s impact on racial and ethnic disparities in health insurance coverage and access to care. Heal Aff. 2020;39:395–402. 32119625. Accessed April 19, 2022.
  15. Malhotra J, Rotter D, Tsui J, Llanos AAM, Balasubramanian BA, Demissie K. Impact of patient–provider race, ethnicity, and gender concordance on cancer screening: findings from Medical Expenditure Panel Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017;26:1804–1811. 29021217. Accessed April 19, 2022.
  16. Takeshita J, Wang S, Loren AW, et al. Association of racial/ethnic and gender concordance between patients and physicians with patient experience ratings. JAMA Netw Open. 2020;3:e2024583. 33165609. Accessed April 19, 2022.
  17. AAMC. Active physicians by sex and specialty, 2017. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/active-physicians-sex-and-specialty-2017. Accessed April 19, 2022.
  18. Hopf HW, Dew LI. Diversity: value, barriers, and solutions. ASA Monit. 2020;(July):28–29. https://doi.org/10.1097/01.M99.0000688664.11872.05. Accessed April 19, 2022.
  19. Blair IV, Steiner JF, Havranek EP. Unconscious (implicit) bias and health disparities: where do we go from here? Perm J. 2011;15:71-78. 21841929. Accessed April 19, 2022.
  20. Chin MH. Advancing health equity in patient safety: a reckoning, challenge and opportunity. BMJ Qual Saf. 2021;30:356-361. 33376125. Accessed April 19, 2022.
  21. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 2011;6:42. 21513547. Accessed April 19, 2022.
  22. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Heal Promot. 1997;12:38–48. 10170434. Accessed April 19, 2022.
  23. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.