Les directives relatives aux soins avancés en réanimation cardiovasculaire (SARC) constituent depuis longtemps la norme mondiale en matière de réanimation, avec un accent particulier sur l’arrêt cardiaque soudain et les interventions d’urgence. Cependant, lorsque l’on se concentre sur le bloc opératoire, avec son écosystème complexe et à haut risque, les limites des soins avancés en réanimation cardiovasculaire deviennent évidentes. Les soins avancés en réanimation cardiovasculaire présentent des lacunes inhérentes dans un environnement peropératoire, ce qui explique pourquoi des directives spécialisées, telles que la certification PeRLS (Perioperative Resuscitation and Life Support) de l’American Society of Anesthesiologist (ASA), peuvent offrir une approche plus adaptée au contexte.

Les soins avancés en réanimation cardiovasculaire trouvent leur origine dans la prise en charge des arrêts cardiaques en dehors du milieu hospitalier et des urgences hospitalières, où des protocoles standard peuvent être appliqués de manière universelle. Cette approche standardisée a fourni un cadre fondamental qui met l’accent sur la reconnaissance précoce de l’arrêt cardiaque, des compressions thoraciques de haute qualité, la gestion des voies respiratoires et l’utilisation de la défibrillation et du soutien pharmacologique.¹ Sa pertinence commence cependant à diminuer lorsqu’elle est mise en œuvre au bloc opératoire, où les variables sont plus complexes et où les interventions requises sont très spécifiques au contexte peropératoire.

Les incidents cardiaques peropératoires découlent souvent d’étiologies uniques, distinctes de celles rencontrées dans les scénarios en dehors du milieu hospitalier ou aux urgences Alors que les arrêts cardiaques en dehors du bloc opératoire peuvent résulter d’arythmies soudaines, les arrêts pendant une intervention chirurgicale peuvent être précipités par une hémorragie catastrophique, des phénomènes emboliques ou des réactions pharmacologiques telles que l’hyperthermie maligne (HM) ou la toxicité systémique des anesthésiques locaux (TSAL).² Ces urgences périopératoires nécessitent des interventions immédiates et précises qui vont au-delà de l’algorithme de soins avancés en réanimation cardiovasculaire standard, qui peut être inadéquat, voire inapproprié dans de telles situations.² Par exemple, alors que les soins avancés en réanimation cardiovasculaire mettent l’accent sur l’administration précoce d’épinéphrine, en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux, la dose est beaucoup plus faible (≤ 1 mcg/kg) que les doses habituelles pour les soins avancés en réanimation cardiovasculaire et doit être accompagnée de l’administration d’un traitement par émulsion lipidique, une étape essentielle qui n’est pas prévue dans les directives des soins avancés en réanimation cardiovasculaire.³ Il a été démontré que des bolus répétés d’épinéphrine réduisent l’efficacité de l’émulsion lipidique, ce qui peut aggraver l’état du patient.⁴ De plus, certains médicaments couramment utilisés pour la réanimation, tels que les inhibiteurs calciques, les bêta-bloquants et la lidocaïne, sont contre-indiqués dans ce scénario, ce qui souligne l’importance cruciale d’adapter les interventions spécifiquement à l’étiologie de l’arrêt cardiaque en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux.⁵

Outre ces défis médicaux, la réanimation peropératoire est encore compliquée par l’environnement physique. La position du patient, qu’il soit couché sur le ventre, sur le côté ou en position de Trendelenburg prononcée, peut avoir une incidence significative sur l’efficacité des compressions thoraciques et des efforts de défibrillation.⁶ La position couchée sur le ventre, par exemple, peut empêcher les compressions thoraciques traditionnelles et le passage du patient en position couchée sur le dos peut s’avérer impossible ou retarder les interventions vitales.⁷ Des recherches récentes ont montré que la réanimation cardiopulmonaire (RCP) en position couchée sur le ventre peut être efficace, mais elle nécessite des modifications de la technique et une formation que les soins avancés en réanimation cardiovasculaire ne prévoient pas.⁸ De plus, le repositionnement de ces patients pourrait avoir des conséquences fatales si l’hémostase chirurgicale est compromise, le repositionnement entraverait en effet l’accès chirurgical nécessaire pour contrôler le saignement.^7,9

De plus, les directives en matière de soins avancés en réanimation cardiovasculaire n’exploitent pas les capacités de surveillance avancées disponibles au bloc opératoire. Les anesthésistes ont besoin d’une surveillance continue et ont souvent accès à des mesures invasives, telles que la pression artérielle, la pression veineuse centrale et l’échocardiographie, pour guider leurs efforts de réanimation en temps réel.¹⁰ La capacité à exploiter ces données est essentielle pour adapter les interventions et comprendre la réponse immédiate au traitement. Les soins avancés en réanimation cardiovasculaire, qui s’appuient sur des mesures simplifiées telles que la vérification du pouls et la capnographie sous forme d’ondes, ne tiennent pas compte de la richesse des données que les anesthésistes utilisent couramment pour prendre des décisions éclairées en cas de crise. Ces protocoles sont souvent conçus en tenant compte d’arrêts cardiaques sans témoin, ce qui ne reflète pas les circonstances généralement rencontrées dans l’environnement périopératoire.

Les lacunes des soins avancés en réanimation cardiovasculaire dans ces scénarios soulignent la nécessité d’une approche spécifiquement adaptée à l’environnement peropératoire. Le certificat Perioperative Resuscitation and Life Support (PeRLS) de l’ASA est un excellent exemple de ce changement nécessaire. Il a été créé pour répondre aux urgences périopératoires en intégrant les principes des soins avancés en réanimation cardiovasculaire aux connaissances spécifiques à l’anesthésie et aux soins chirurgicaux. Ce programme apprend aux praticiens à reconnaître et à traiter les situations potentiellement mortelles qui peuvent survenir sous anesthésie, en utilisant des outils et des stratégies mieux adaptés à la complexité du bloc opératoire.¹¹ En mettant l’accent sur l’identification rapide des causes sous-jacentes de l’instabilité cardiaque, la formation PeRLS prépare les cliniciens à des scénarios où les soins avancés en réanimation cardiovasculaire sont insuffisants ou à des scénarios où leur application sans adaptation pourrait conduire à des résultats sous-optimaux.

À l’instar des protocoles de réanimation néonatale ou de réanimation traumatologique qui adaptent les mesures de réanimation standard aux besoins spécifiques de ces populations, les soins périopératoires nécessitent des directives pouvant s’adapter aux subtilités de la pratique chirurgicale et anesthésique.^12-14 Par exemple, le programme de réanimation néonatale modifie les techniques traditionnelles de RCP pour tenir compte de la physiologie unique des nouveau-nés.¹³ De même, le Conseil européen de réanimation et d’autres organismes internationaux ont adapté leurs lignes directrices à des circonstances particulières telles que l’arrêt cardiaque traumatique et la noyade, reconnaissant les limites de l’application de protocoles uniformes.¹⁵

La nécessité d’une formation spécialisée devient évidente lorsque l’on considère les enjeux. L’arrêt cardiaque périopératoire, bien que rare, comporte des risques importants de morbidité et de mortalité.² Une prise en charge rapide et précise, intégrant les nuances de la pharmacologie anesthésique, les facteurs chirurgicaux et le positionnement du patient, est essentielle pour améliorer les résultats. La certification PeRLS apporte une réponse à ce défi en proposant une approche globale qui permet aux équipes périopératoires de réagir rapidement avec des interventions adaptées au contexte.

La nécessité de disposer de directives spécialisées ne remet pas en cause les soins avancés en réanimation cardiovasculaire, mais reconnaît plutôt les limites inhérentes à l’application d’un protocole généralisé dans un environnement hautement spécialisé. Les efforts de réanimation au bloc opératoire doivent s’inspirer des soins avancés en réanimation cardiovasculaire lorsque cela est possible, mais doivent aller au-delà de ses limites pour intégrer les besoins et les capacités spécifiques de l’anesthésiologie. Cette approche souligne l’importance d’une formation qui prépare les équipes périopératoires non seulement à reconnaître un arrêt cardiaque, mais aussi à le faire dans le contexte des réalités chirurgicales, pharmacologiques et positionnelles qui définissent leur pratique.

En conclusion, les directives des soins avancés en réanimation cardiovasculaire servent de modèle fondamental pour la prise en charge des arrêts cardiaques, mais leurs limites dans l’environnement peropératoire sont évidentes. Les urgences telles que l’hyperthermie maligne (HM), la toxicité systémique des anesthésiques locaux (TSAL) et les complications chirurgicales importantes nécessitent une approche flexible et éclairée que les soins avancés en réanimation cardiovasculaire seuls ne peuvent pas fournir. Des programmes tels que la certification PeRLS de l’ASA illustrent le changement nécessaire dans l’environnement périopératoire, un changement qui s’appuie sur les fondements des soins avancés en réanimation cardiovasculaire tout en les adaptant à l’environnement variable et à haut risque du bloc opératoire. L’adaptation des protocoles de réanimation à des populations de patients et des scénarios spécifiques permettra en fin de compte de combler le fossé entre les soins d’urgence standardisés et les besoins spécialisés des patients périopératoires, en garantissant que les praticiens sont équipés non seulement pour réagir, mais également pour le faire avec précision et efficacité.

Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE est professeur à la School of Nursing de l’Université Duke, à Durham, en Caroline du Nord.

L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts.

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