As diretrizes de suporte cardiovascular avançado à vida (ACLS) há muito tempo são o padrão global para esforços de reanimação, com foco especial em parada cardíaca súbita e intervenções de emergência. Porém, à medida que direcionamos nosso foco para a sala de cirurgia, em que um ecossistema complexo e de alto risco se desenrola, as limitações do ACLS ficam evidentes. Existem deficiências inerentes ao ACLS quando aplicado ao ambiente intraoperatório, que destacam por que diretrizes especializadas, como a certificação de Reanimação e Suporte de Vida Perioperatórios (Perioperative Resuscitation and Life Support, PeRLS) da American Society of Anesthesiologists (ASA), que podem oferecer uma abordagem mais adequada ao contexto.

As origens do ACLS estão no manejo da parada cardíaca fora do hospital e emergências hospitalares, em que protocolos padrão podem ser aplicados universalmente. Essa abordagem padronizada forneceu uma estrutura fundamental que enfatiza o reconhecimento precoce da parada cardíaca, compressões torácicas de alta qualidade, manejo das vias aéreas e o uso de desfibrilação e suporte farmacológico.¹ No entanto, sua aplicabilidade começa a diminuir quando é levada para a sala de cirurgia, em que as variáveis são mais complexas e as intervenções necessárias são altamente específicas para o contexto intraoperatório.

Eventos cardíacos intraoperatórios costumam decorrer de etiologias únicas distintas daquelas encontradas em cenários fora do hospital ou em emergências. Embora paradas cardíacas fora da sala de cirurgia possam resultar de eventos arrítmicos súbitos, as paradas durante a cirurgia podem ser precipitadas por hemorragia catastrófica, fenômenos embólicos ou reações farmacológicas como hipertermia maligna (HM) ou toxicidade sistêmica por anestésico local (LAST).² Essas emergências perioperatórias exigem intervenções imediatas e precisas que vão além do algoritmo padrão do ACLS, que pode ser inadequado ou até inapropriado para essas situações.² Por exemplo, embora o ACLS enfatize a administração precoce de epinefrina, nos casos de LAST, a dose é muito menor (≤1 mcg/kg) do que as doses típicas do ACLS e deve ser acompanhada pela administração de terapia com emulsão lipídica, um passo essencial ausente das diretrizes do ACLS.³ Bólus repetidos de epinefrina demonstraram reduzir a eficácia da emulsão lipídica, potencialmente piorando os desfechos dos pacientes.⁴ Além disso, certos medicamentos comumente usados na ressuscitação, como bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e lidocaína, são contraindicados nesse cenário, ressaltando a importância crítica de adaptar as intervenções especificamente à etiologia da parada cardíaca na LAST.⁵

Além desses desafios médicos, a ressuscitação intraoperatória é complicada ainda mais pelo próprio ambiente físico. A posição do paciente, seja em pronação, lateral ou em Trendelenburg acentuado, pode afetar significativamente a eficácia das compressões torácicas e dos esforços de desfibrilação.⁶ A posição em pronação, por exemplo, pode tornar impossíveis compressões torácicas tradicionais, e a transição do paciente para supino pode ser impraticável ou atrasar intervenções que salvam vidas.⁷ Pesquisas emergentes mostraram que a reanimação cardiopulmonar (RCP) em pronação pode ser eficaz, mas requer modificações na técnica e no treinamento que o ACLS não oferece.⁸ Além disso, reposicionar esses pacientes pode levar a desfechos fatais caso a hemostasia cirúrgica seja comprometida, pois o reposicionamento obstruiria o acesso cirúrgico necessário para controlar o sangramento.^7,9

Além disso, as diretrizes do ACLS não aproveitam as capacidades avançadas de monitoramento disponíveis na sala de cirurgia. Os profissionais de anestesia dependem de monitoramento contínuo e frequentemente têm acesso a medidas invasivas, como pressão arterial, pressão venosa central e ecocardiografia, para orientar seus esforços de ressuscitação em tempo real.¹⁰ A capacidade de aproveitar esses dados é crucial para personalizar as intervenções e entender a resposta imediata ao tratamento. O ACLS, por depender de medidas simplificadas, como checagens de pulso e capnografia em forma de onda, não consegue abranger a profundidade dos dados que os provedores de anestesia utilizam rotineiramente para tomar decisões bem fundamentadas durante crises. Esses protocolos geralmente são elaborados com base em paradas cardíacas não testemunhadas, o que não reflete as circunstâncias tipicamente observadas no ambiente perioperatório.

As limitações do ACLS nesses cenários destacam a necessidade de uma abordagem especificamente adaptada ao ambiente intraoperatório. O certificado de Ressuscitação e Suporte à Vida Perioperatórios (Perioperative Resuscitation and Life Support, PeRLS) da ASA é um exemplo claro dessa mudança necessária. O PeRLS foi criado para atender a emergências perioperatórias, integrando os princípios do ACLS a conhecimentos específicos de anestesia e de cuidados cirúrgicos. Esse programa ensina os profissionais a reconhecer e tratar condições potencialmente fatais que podem surgir durante a anestesia, utilizando ferramentas e estratégias mais adequadas às complexidades da sala de cirurgia.¹¹ Ao enfatizar a identificação rápida das causas subjacentes da instabilidade cardíaca, o treinamento em PeRLS prepara os clínicos para cenários em que o ACLS é insuficiente ou cuja adesão, sem adaptação, pode levar a resultados não ideais.

De modo semelhante ao que fazem os protocolos de reanimação neonatal ou de suporte à vida em trauma, que adaptam medidas padrão de ressuscitação às necessidades específicas dessas populações, o cuidado perioperatório exige uma diretriz capaz de se adaptar às complexidades da prática cirúrgica e anestésica.^12-14 Por exemplo, o Programa de Reanimação Neonatal adapta técnicas tradicionais de RCP à fisiologia única dos recém-nascidos.¹³ Da mesma forma, o Conselho Europeu de Reanimação e outros órgãos internacionais adaptaram suas diretrizes para atender a circunstâncias especiais, como parada cardíaca traumática e afogamento, reconhecendo as limitações de aplicar protocolos únicos a todos.¹⁵

A necessidade de treinamento especializado torna-se evidente ao se considerar as apostas envolvidas. A parada cardíaca perioperatória, embora rara, apresenta riscos significativos de morbidade e mortalidade.² O manejo rápido e preciso, que integre as nuances da farmacologia anestésica, fatores cirúrgicos e posicionamento do paciente, é essencial para melhorar os resultados. O PeRLS dá uma resposta para esse desafio ao oferecer uma abordagem abrangente que capacita as equipes perioperatórias a agir rapidamente com intervenções contextualmente relevantes.

A necessidade de diretrizes especializadas não é uma acusação contra o ACLS; ao contrário, reconhece as limitações inerentes à aplicação de um protocolo generalizado em um ambiente altamente especializado. Os esforços de ressuscitação na sala de cirurgia devem se basear no ACLS, quando aplicável, mas ir além de seus limites para incorporar as necessidades e capacidades específicas da anestesiologia. Essa abordagem ressalta a importância de um treinamento que prepare as equipes perioperatórias não apenas para reconhecer a parada cardíaca, mas também para fazê-lo no contexto das realidades cirúrgicas, farmacológicas e posicionais que definem sua prática.

Em conclusão, as diretrizes de ACLS servem como um modelo fundamental para o manejo da parada cardíaca, mas suas limitações no ambiente intraoperatório são evidentes. Emergências como saúde mental, LAST e complicações cirúrgicas significativas exigem uma abordagem flexível e informada que o ACLS, por si só, não pode oferecer. Programas como o PeRLS da ASA exemplificam a mudança necessária no ambiente perioperatório, uma mudança fundamentada com base no ACLS, adaptando-o ao ambiente de alto risco e variável da sala de cirurgia. Adaptar protocolos de ressuscitação a populações e cenários específicos de pacientes vai fazer a ponte entre o atendimento de emergência padronizado e as necessidades especializadas dos pacientes perioperatórios, garantindo que os profissionais estejam preparados não apenas para responder, mas também para fazê-lo com precisão e eficácia.

Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE, é docente na School of Nursing na Duke University, Durham, NC.

O autor não apresenta conflitos de interesse.

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