INTRODUÇÃO

Os cirurgiões operam pacientes com um fardo de comorbidade significativo. Apesar disso, o período intraoperatório nunca foi tão seguro. Porém, eventos adversos pós-operatórios são incrivelmente comuns, respondendo por cerca de 7,7% de todas as mortes globais anualmente.¹ As causas mais comuns de mortalidade pós-operatória nos primeiros 30 dias depois de cirurgia não cardíaca incluem hemorragia grave, lesão do miocárdio após cirurgia não cardíaca (MINS) e sepse, nessa ordem.² É importante dizer que essas três entidades, consideradas juntas, respondem por cerca da metade da mortalidade pós-operatória.² A lesão do miocárdio pode ser subestimada, pois é especialmente difícil de detectar; é essencialmente um “infarto do miocárdio silencioso”, sendo a elevação de troponina T de alta sensibilidade (hsTnT) o único critério necessário para diagnóstico.³ No período pós-operatório, MINS é sugerida quando o pico do limite hsTnT aumenta para pelo menos 5 ng/L da concentração pré-operatória para pelo menos 20 ng/L ou para mais de 65 ng/L, independentemente da concentração basal.⁴ A MINS tem uma forte associação com hipotensão intraoperatória e pós-operatória; porém, a maioria das MINS ocorre nos três primeiros dias de pós-operatório, o que sugere que a hipotensão pós-operatória pode ser um importante colaborador.^4,5

Em termos de apresentação clínica, quando alguém imagina um paciente sofrendo de um evento adverso significativo que leva a mortalidade no período pós-operatório, costuma-se presumir que é um colapso cardiopulmonar catastrófico abrupto. Na verdade, a maioria dos pacientes que sofre de uma parada cardiopulmonar no hospital têm alterações importantes em um ou mais sinais vitais durante as poucas horas até o evento, com um risco maior de mortalidade com números crescentes de anormalidades nos sinais vitais pré-parada.⁶ Pelo menos metade desses pacientes é internada em alas^6,7 e, portanto, o monitoramento de seus sinais vitais costuma ser intermitente⁸ e esses indicadores costumam passar despercebidas antes desses eventos devastadores. Assim, um melhor monitoramento na ala dos sinais vitais com dispositivos vestíveis pode ser uma medida de segurança do paciente no perioperatório transformadora com potencial para reduzir drasticamente os danos aos pacientes.^9,10 Embora não haja definição estabelecida, “dispositivo vestível” costuma ser um dispositivo autônomo não invasivo que monitora continuamente os dados do paciente usando monitores. Restam desafios para estabelecer evidências, incluindo retorno sobre o investimento e implementação real dessas medidas de modo rotineiro.

JUSTIFICATIVA PARA MONITORAMENTO NA ALA

Monitoramento contínuo na ala pode melhorar os desfechos

Pacientes em alas de hospital ficam submonitorados devido a vários fatores potenciais, incluindo, entre outros, escassez de pessoal, compreensão da tendência de sinais vitais e deterioração das unidades que não são UTI, falta de capacidades de monitoramento adequadas e a incapacidade de mitigar a ameaça óbvia da fadiga de alarme. Em contraste a pacientes internados da UTI, cujos enfermeiros costumam cuidar de até dois pacientes, que têm os sinais vitais medidos continuamente ou pelo menos a cada hora, pacientes internados no ambiente de ala costumam receber cuidados de enfermeiros responsáveis por muito mais pacientes e recebem monitoramento intermitente de sinais vitais, de a cada quatro horas a até a cada doze horas.⁸ Embora equipes de resposta rápida sejam prevalentes, o braço aferente dessas equipes de emergência médica está vinculado a sinais vitais medidos de modo intermitente. Atrasos de apenas 15 minutos ou mais para identificar uma deterioração aumenta o risco de desfechos adversos.¹¹ Faz sentido que desfechos clínicos após uma resposta rápida possam ser vistos se pontuações de advertência precoce estão vinculadas a monitoramento contínuo na ala. Um possível benefício de implementar o monitoramento em alas é a intervenção precoce e uma redução geral nas chamadas de resposta rápida.¹¹ As atuais normas de monitoramento em alas perdem a oportunidade de reconhecimento precoce de padrão e intervenção em tempo real, e não aprendem com padrões registrados que ajudariam a mudar o modo como atendemos os pacientes no futuro. Muitos membros da comunidade médica reconhecem a necessidade de monitoramento contínuo em alas, com quase todos os profissionais de anestesia em uma pesquisa acreditando que o monitoramento contínuo da pressão arterial, da frequência cardíaca e da oximetria de pulso é indicado pelo menos nos pacientes de alto risco.⁸

Infelizmente, medições de sinais vitais intermitentes estão propensas a artefatos e imprecisões devido a avaliações inexatas e mal posicionamento de dispositivo não reconhecido.¹² Algumas evidências sugerem que as frequências cardíaca e respiratória são os dois sinais vitais mais preditivos de um futuro desfecho combinado de parada cardíaca, transferência para unidade de tratamento intensivo e morte.¹³ A frequência respiratória é um problema frequente para registros manuais inexatos realizados por profissionais no leito, enquanto alterações de tendência simultaneamente medidas com monitoramento vestível automatizado mostram uma diferença considerável na condução até um evento crítico. Mais recentemente, foi desenvolvida análise de aprendizado de máquina com a idade, e frequências cardíaca e respiratória, que se descobriu ser preditiva de transferência para UTI e óbito.¹⁴ Assim, o monitoramento intermitente na ala leva a frequentes não detecções de perturbações de sinais vitais respiratórios e hemodinâmicos^15-18 e intervenções de atendimento de pacientes potencialmente reativas, em vez de proativas.

DIAGNÓSTICO NÃO REALIZADO DE HIPOTENSÃO E HIPOXEMIA PÓS-OPERATÓRIAS

Além de alterações nas frequências cardíacas e respiratória, a hipotensão pós-operatória também pode desempenhar um papel nos eventos adversos pós-operatórios, como MINS e mortalidade.¹⁹ Ela pode ser comum, persistente, profunda e muitas vezes não detectada.^15,19,20 Por exemplo, cerca de metade dos episódios de pressões arteriais médias abaixo de 65 mmHg não são detectadas com monitoramento intermitente em alas de hospital.¹⁵ De modo similar, a hipoxemia pós-operatória é comum, prolongada e profunda em termos de gravidade e duração. Vinte e um por cento dos pacientes internados não cardíacos no pós-operatório têm SpO₂ <90% por ≥10 minutos por hora em pacientes com monitoramento cego para o clínico. Mais de 90% dos episódios de dessaturação (<90% para uma hora contínua) foram perdidos usando medições de rotina a intervalos de 4 horas.¹⁸ Diferente da hipotensão pós-operatória, as implicações de hipoxemia não detectada prolongada continuam pouco claras. Uma área inexplorada importante são as alterações de tendências simultâneas nas frequências cardíaca, respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio, e as implicações dessas tendências sobre a falência de sistemas de órgãos nos hospitais. Por exemplo, é atraente especular que taquicardia não detectada em pacientes na ala do hospital seria ainda mais deletéria no cenário de hipotensão devido ao aumento da demanda de oxigênio miocárdico, porém, esses relacionamentos ainda não foram investigados.

DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA INDUZIDA POR OPIOIDES

A depressão respiratória induzida por opioides é um importante evento adverso perioperatório, especialmente no subconjunto de pacientes do sexo masculino mais com insuficiência cardíaca e apneia do sono.²¹ Cerca de metade de todos os pacientes no estudo PRODIGY sofreram pelo menos um episódio de depressão respiratória induzida por opioides que foi detectada usando capnografia e oximetria contínuas e adjudicadas usando critérios rígidos para separar artefatos.²¹ Em uma coorte de pacientes pós-operatórios, cerca de um em cinco sofreu de insaturação para menos de 90% a cada hora, sendo a maioria não detectada por monitoramento intermitente de sinais vitais.¹⁶ Cerca de 40% dos pacientes que sofrem um evento de insuficiência respiratória aguda na ala vão a óbito.²² De acordo com isso, dados de reivindicações fechados para depressão respiratória induzida por opioides sugerem que cerca de metade dos casos ocorre dentro de duas horas após a última verificação pela enfermagem, e quase todos podem ser prevenidos melhorando o monitoramento e a educação.²³

Há uma coorte grande e em expansão de dados que embasam o uso de dispositivos de monitoramento na ala, embora a maioria dos estudos que examina esses dispositivos seja principalmente observacional, retrospectivo e de desenho antes e depois com poder insuficiente para de fato conduzir a uma mudança drástica. Esses tipos de conjuntos de dados ajudam a entender a utilização do mundo real e, possivelmente, ajudam a superar a fadiga de alarme e outras barreiras à adoção. Uma redução considerável no número de chamadas de resposta rápida, eventos de resgate e transferências para a UTI, bem como taxas de parada cardíaca, foi demonstrada após a implementação de monitoramento em ala, incluindo soluções inteiramente vestíveis.^24-26 Embora estudos randomizados intervencionistas prospectivos com poder adequado do tipo de monitoramento com um desfecho clínico possam ser ideais, eles ainda precisam ser realizados, e são desafiadores em termos logísticos, especialmente se é considerada randomização e intervenção no nível do paciente individual em uma ala de pacientes de tamanho médio com vários pacientes e equipe limitada.

IMPLANTAÇÃO

No Wake Forest University Medical Center, implementamos monitoramento contínuo em ala usando uma solução vestível sem fio que captura a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio, a pressão arterial, a fibrilação atrial, a mobilidade do paciente e a temperatura corporal a cada 15 segundos. Um estudo comparando dados pós-implementação com uma coorte histórica pré-implementação mostrou que uma redução na frequência de chamada de resposta rápida foi estatisticamente significativa (189 a 158 por 1.000 descargas, P = 0,036).²⁷ Isso está de acordo com a coorte histórica em comparação ao monitoramento na ala atualmente implementado em um sistema de hospital grande no reino unido, que relatou uma redução substancial nas internações em UTI e chamadas de resposta rápida usando a mesma tecnologia de monitoramento contínuo sem fio que a nossa.²⁶ Recentemente, comparamos 12.345 pacientes com monitoramento de verificação pontual intermitente em 2018 e 2019 com uma coorte com equiparação de propensão de 7.955 pacientes pós-cirúrgicos recebendo monitoramento contínuo no mesmo período e se recuperando de cirurgia em diferentes andares do hospital em nossa instituição.²⁸ Pacientes que receberam monitoramento contínuo na ala tinham três vezes e meia menos chance de serem transferidos para a UTI ou morrerem durante a hospitalização de índice em comparação àqueles que não receberam e tinham menor probabilidade de sofrer insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou lesão renal.²⁸ É interessante observar que um estudo clínico de intervenções alternativas randomizado, pragmático de grupo de alas da nossa instituição em 2020 e 2021 também demonstrou uma redução significativa no risco de um composto de alterações de pressão arterial, saturação de oxigênio e frequência cardíaca a favor do monitoramento contínuo (NCT04574908,clinicaltrials.gov). Também pesquisamos lesão do miocárdio após cirurgia não cardíaca, que não parece ser significativamente diferente em nenhum dos grupos.

MOBILIDADE E POSTURA PÓS-OPERATÓRIAS

Embora sinais vitais tradicionais tenham sido monitorados pelo menos de modo intermitente em alas de hospital, a movimentação do paciente é um paradigma relativamente mais novo que está fortemente vinculada à melhoria do processo de recuperação pós-cirúrgico. A mobilidade é, na verdade, uma faceta muitas vezes subvalorizada do monitoramento pós-operatório no hospital, embora seja, curiosamente, bem acompanhada usando vários dispositivos de rastreamento em casa. No Wake Forest, nossa solução de monitoramento inclui também três acelerômetros de três eixos posicionados no tronco para identificar o status de postura como vertical em 90°, vertical em 45°, supino, deitado em um lado, caminhando e caído. Examinamos os desfechos de pacientes de um conjunto de dados de cerca de 9 mil pacientes em recuperação de cirurgia em alas de hospitais. Os dados foram registrados a intervalos de 15 segundos, e os pacientes foram considerados mobilizados quando sua postura foi identificada como vertical em 90° e caminhando. Nossa análise ajustada para fator de confusão relatou uma associação significativa entre cada aumento de 4 minutos na mobilização e um desfecho composto (razão de risco [RR], 0,75; IC de 95%, 0,67-0,84; P <0,001) que incluiu lesão do miocárdio, íleo, AVC, tromboembolismo venoso, complicações pulmonares e mortalidade no hospital por todas as causas.
Além disso, houve uma redução na duração da internação hospitalar em 0,12 dias (IC de 95%, 0,09-0,15; P<0,001) associada a mobilidade maior.²⁹ Embora fatores de confusão não observados nestes dados não possam ser descartados, o sinal aqui deve incentivar estudos intervencionistas futuros que agrupem intervenções baseadas em mobilidade a sinais vitais tradicionais monitorados de modo contínuo.

SISTEMAS VESTÍVEIS DE MONITORAMENTO NA ALA

As comunidades médicas e ambulatoriais estão repletas de dispositivos vestíveis desde o advento da oximetria de pulso sem fio e compacta, monitoramento de arritmia minimamente invasivo, dispositivos de monitoramento contínuo de glicose e bombas sem fio de infusão de insulina e de mama. Assim, foi uma conversão relativamente simples para projetar dispositivos de monitoramento vestíveis para o ambiente de paciente interno, embora a maioria dos dispositivos tenha dificuldades com estudos de desfechos intervencionistas e dados de validação precisos (Tabela 1).⁸ Para quem vai além desse estágio, a implementação em alas de hospital continua sendo um desafio.

Tabela 1. Características de um sistema ideal de monitoramento na ala do hospital⁸

DESAFIOS DE IMPLEMENTAÇÃO

A implementação de monitoramento contínuo na ala continua sendo um grande desafio

Apesar do que parece ser uma ferramenta de fácil implantação com benefício aparente, os dispositivos de monitoramento vestíveis estão repletos de desafios de implementação, especialmente relacionados a custo e retorno sobre o investimento, risos de segurança, processamento de dados e problemas técnicos, incluindo preocupações sobre artefatos e conectividade.^8,10 Embora os custos antecipados sejam significativos, as economias de custo com até mesmo reduções mínimas de desfechos negativos de pacientes provavelmente superam esses gastos iniciais com muita rapidez.^21,30 Porém, essa também é uma oportunidade de realizar melhores análises de custo/benefício que modelam a configuração e a manutenção anual de monitoramento contínuo com relação ao custo de uma internação indesejada na UTI, um leito de UTI perdido, uma duração de internação hospitalar maior e falência de sistema de órgão secundária a mudanças hemodinâmicas e respiratórias sub-reconhecidas.

O principal obstáculo funcional pós-implementação desses dispositivos continua sendo fadiga de alarme devido a um valor drasticamente maior de dados disponíveis. Assim, a implementação de monitoramento na ala exige o uso concomitante de estratégias de previsão de risco para determinar que pacientes têm maior probabilidade de sofrerem lesões e, portanto, beneficiarem-se.^21,31 Além disso, a otimização desses sistemas pode incluir a criação e a implementação de aprendizado de máquina, tecnologia de detecção de padrão e inteligência artificial, bem como desenvolvimento de modalidades de monitoramento fisiológico cardíaco avançado minimamente invasivo.
O uso de monitoramento contínuo em unidades de hospital também vai exigir que façamos parceria com nossos colegas de enfermagem e cientistas que ajudam com pesquisa e desenvolvimento antecipados desses sensores vestíveis e antes de eles serem enviados para o mercado. Por fim, um sistema de intervenção eferente adequado e eficaz protocolado e fácil de usar para profissionais em áreas clínicas não de UTI do hospital é necessário. Isso pode facilitar para os profissionais da saúde executarem intervenções precoces adequadas, em especial em pacientes que mostrem sinais persistentes que estão indo na direção errada.

CONCLUSÃO

Mais pesquisa é bem-vinda para validar melhor a adoção ampla de vestíveis

Em resumo, monitoramento contínuo da ala com dispositivos vestíveis traz a promessa considerável de melhorar a segurança e os desfechos dos pacientes. Os desafios da implementação continuam, mas podem ser superados com pesquisas melhores para embasar uma mudança nas práticas atuais de monitoramento.

Megan H. Hicks, MD, é uma professora assistente de anestesiologia na Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC.

Ashish K. Khanna, MD, é um professor associado de anestesiologia e vice-presidente de pesquisa na Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC.

Megan H. Hicks, MD, não tem conflitos de interesse.

Ashish K. Khanna, MD, dá consultoria para Medtronic, Edwards Life Sciences, Philips Research North America, Fifth Eye Inc., GE Healthcare, Potrero Medical, Retia Medical e Caretaker Medical. Seu trabalho em monitoramento de ala foi financiado com um prêmio do Clinical and Translational Science Institute (CTSI) NIH/NCTAS KL2 TR001421.

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