اعتبارات الفترة المحيطة بالجراحة المتعلقة بتعاطي القنب عند التخدير

Dylan Irvine, BScH; Tricia Meyer, PharmD, MS; John Williams, MD; Jeffrey Huang, MD‎

مقدمة

القنببدءًا من 2018، كان ما يقرب من 9.5% من سكان الولايات المتحدة البالغين من متعاطي القنب.1 ومن المحتمل أن تستمر هذه النسبة في الزيادة مع تعاطي كل من القنب الترفيهي والطبي في الولايات المتحدة. يُعد التعاطي الطبي للقنب حاليًا قانونيًا في 37 ولاية والتعاطي الترفيهي للقنب قانونيًا في 18 ولاية، على الرغم من أن تعاطي القنب لا يزال غير قانوني على المستوى الفيدرالي. ومع الانتشار المتزايد لتعاطي القنب بين البالغين، أصبح من المهم لاختصاصيي التخدير التعرف على الآثار المحتملة في القلب والرئتين والجهاز الهضمي والجهاز العصبي المركزي الناتجة عن تعاطي القنب عند تقديم الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة للمرضى المتعاطين للقنب.2

الاعتبارات الدوائية

تتضمن نبتة القنب أكثر من 500 مركب بما في ذلك الكانابينويدات والتربينويدات والفلافونيدات.3 والكانابينويدات الأساسية هي دلتا-9-تيتراهيدروكانابينول (THC) والكانابيديول (CBD). ويعد مركب THC المكون المؤثر نفسيًا والرئيسي المسؤول عن خصائص التخدير والتسكين والنشوة. يشير القنب إلى جميع المنتجات المشتقة من هذه النبتة، بينما تشير الماريجوانا إلى أجزاء النبتة (الأوراق المجففة والزهور والسيقان والبذور) التي تحتوي على كميات كبيرة من .THC‎‎‎‎4

تقاس قوة القنب بتركيز THC. تتزايد نسبة THC في الماريجوانا، ما قد يسهم في زيادة الزيارات إلى غرفة الطوارئ.5 زادت فعالية THC في عينات الماريجوانا المصادرة من وكالة مكافحة المخدرات من 3% في عام 1980 إلى 12% في عام 2012.5ويتمثل السبب الرئيسي لزيادة قوة THC في شكل أكثر فاعلية من القنب يسمى سينسيميلا. السينسيميلا هي نبتة القنب المؤنثة التي لم تلقح بعد وتشكل الآن النسبة الرئيسية من المنتجات المصادرة.3,5 بالإضافة إلى ذلك، يتم إنتاج المزيد من مستخلصات الماريجوانا والراتنجات التي تحتوي على THC من 3 إلى 5 مرات أكثر من مادة THC نفسها. 3,5

إن آلية عمل القنب مقيدة وتعمل كمساعد جزئي على نوعين من المستقبلات المقترنة بالبروتين ج، تسمى مستقبلات القنب من النوع 1 (CB1) والنوع 2 (CB2)‏.6,7 توجد مستقبلات CB1، في أعلى التركيزات، في المخ وخلايا الجهاز العصبي وأقلها في الكبد والأنسجة الدهنية وبطانة الأوعية الدموية.6,7 توجد مستقبلات CB2 بصفة رئيسية في الخلايا المناعية مثل الخلايا البلعمية والبدينة.6,7 يمنع تنشيط CB1 إطلاق العديد من الناقلات العصبية بما في ذلك أسيتيل كولين والغلوتامات الميسر وحمض حمض الغاما-أمينوبيوتيريك (GABA) ونورإبينفرين ودوبامين وسيروتونين.6,7

عادة ما يتعاطى الأفراد الماريجوانا من خلال الاستنشاق (التدخين أو التبخير) أو تناول منتج صالح للأكل. يمكن أن تكون الحرائك الدوائية متغيرة اعتمادًا على طريقة الإعطاء.6,7 تنتقل مادة THC سريعًا من الرئتين إلى مجرى الدم في أثناء التدخين، ويحدث ظهور التأثيرات النفسية سريعًا، في غضون من ثوانٍ إلى دقائق. تصل التأثيرات النفسية لـ THC من خلال الاستنشاق إلى الحد الأقصى خلال 15 إلى 30 دقيقة وتبدأ في التناقص في ساعتين إلى 3 ساعات. ومع ذلك، قد تصل مدة الإجراء إلى أربع ساعات. تعكس هذه التأثيرات تركيزات THC للبلازما.6-8 قد تنتج كمية صغيرة من الـ THC المستنشق، تقريبًا من 2 إلى 3 ملغ، تأثيرات في متعاطٍ مبتدئ.8 يختلف التوافر الحيوي الرئوي من 10 إلى 35 في المئة من الجرعة المستنشقة ويتم تحديده من خلال عمق الاستنشاق بالإضافة إلى طول فترة الاستنشاق وحبس النفس.7,8 يعد التدخين الطريقة الأكثر رواجًا في التعاطي، ومع ذلك، يتزايد التبخير.8,9 تحدث تأثيرات نفسية مشابهة من خلال التبخير على الرغم من أنها قد تقلل من التعرض للنواتج الثانوية للاحتراق.7-9 ومع ذلك، قد تكون الأيروسولات التي من المحتمل أن تكون ضارة ومسرطنة موجودة في منتجات تبخير القنب ذات النكهة.10 القنب الذي يتم تعاطيه عن طريق الفم له تأثير لاحق يتراوح بين 60 و120 دقيقة. يتمتع القنب بتوافر حيوي منخفض بسبب تحلل حمض المعدة وعملية الاستقلاب الأولى في الكبد.7 قد يواجه المستخدم عديم الخبرة تأثيرات نفسية مع 5 إلى 20 ملغ من THC المبتلع.8 ويصل تأثير القنب المبتلع إلى ذروته في خلال 120 دقيقة تقريبًا ويمكن أن يدوم من 4 إلى 6 ساعات. يصعب قياس نصف وقت القضاء لـ THC وهو بطيء، بأوقات تتراوح بين 25 و36 ساعة. يحدث الإطلاق البطيء من مناطق تخزين الدهون والدورة المعوية الكبدية. يتزايد نصف وقت القضاء عليه في متعاطي القنب المنتظمين.7

يتمتع THC بقابلية عالية للدهون ويوزع على الأنسجة الأعلى حيوية. كما أنه مرتبط بدرجة عالية بالبروتين (95 إلى 99 في المئة) بشكل أساسي للبروتينات الدهنية ويبلغ حجم توزيعه من 2.5 إلى 3.0 لترات/كجم.7

المعلومات المتعلقة بالتفاعلات الدوائية مع القنب محدودة على غرار العديد من المركبات التي تحدث بشكل طبيعي بسبب تعقيد النبتة والتنوع في محتوى THC للنواتج المتاحة ونقص الدراسات الناتجة عن صعوبة دراسة دواء الجدول الأول. تتوافر بعض المعلومات من خلال معلومات وصف الأدوية الصيدلانية المشتقة من القنب.6

يتم استقلاب THC في الأساس في الكبد من خلال المركب P450 كما هو الحال في العديد من أدوية التخدير، ومن ثمَّ، فإن ثمة احتمال لتفاعلات الحرائك الدوائية من خلال إما تثبيط أو تحفيز هذه الإنزيمات (الجدول 1).6,7,11 تشمل التفاعلات الدوائية الاستقلابية القليلة للقنب والمواد القنبية التي تم ذكرها في المؤلفات زيادة تأثيرات clobazam وwarfarin وhexobarbital وانخفاض تأثير theophylline.‏12-15 ويمكن أن تكون كذلك ثمة تأثيرات دوائية مضافة مع العوامل الأخرى التي لها خصائص فسيولوجية مماثلة، مثل التخدير بالأدوية المثبطة للجهاز العصبي المركزي، بما في ذلك البنزوديازيبينات والمواد الأفيونية والعوامل المتطايرة.6,7

الجدول 1: التفاعلات الدوائية مع THC وعواقبها‎‎6,7,11-15

زيادة تأثيرات clobazam وwarfarin وhexobarbital.
انخفاض تأثيرات theophylline.
التأثيرات الدوائية المضافة مع العوامل الأخرى التي لها خصائص فسيولوجية مماثلة، مثل التخدير بالأدوية المثبطة للجهاز العصبي المركزي، بما في ذلك البنزوديازيبينات والمواد الأفيونية والعوامل المتطايرة.

اعتبارات ما قبل الجراحة

ثمة بعض الاعتبارات المهمة لفترة ما قبل الجراحة للمرضى متعاطي القنب. أولاً، من المهم أخذ التاريخ الطبي جيدًا، بما في ذلك تاريخ تعاطي القنب (الجدول 2). يجب على اختصاصيي التخدير أن يراعوا تكوين المنتجات المستخدمة وتاريخ الآثار الضارة والجرعة التي يتم إعطاؤها والآثار الناجمة عن الجرعات الفائتة والوقت المنقضي منذ آخر تعاطٍ.16 يعد فهم هذه العوامل مهمًا من أجل تقييم مخاطر مشكلات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي وإمكانية ظهور أعراض الانسحاب (الجدول 3أ) وتأثيرات إدارة THC في تأخر إفراغ المعدة والمخاطر المتعلقة بإعطاء التخدير في أثناء ثمالة القنب.16

الجدول 2: اعتبارات الفترة المحيطة بالجراحة المتعلقة بتعاطي القنب قبل الجراحة عند التخدير وإدارة ألم ما بعد الجراحة1‏،2،‏16-24

اعتبارات ما قبل الجراحة
فحص علامات ثمالة القنب.
الحصول على تاريخ شامل لتكوين المنتج وتاريخ الآثار الضارة والجرعة المستهلكة والآثار الناجمة عن الجرعات الفائتة والوقت منذ آخر تعاطٍ.
الحصول على تاريخ الذبحة الصدرية والإصابة بمرض الشريان التاجي المتزايد.
تقييم اختلال التخثر (على سبيل المثال، اختبارات زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) ومؤشر سيولة الدم (INR) ووظائف الصفائح الدموية).
النظر في تأخير العمليات الجراحية الاختيارية بعد تعاطي المريض القنب بطريقة حادة
اعتبارات الفترة التي في أثناء العملية الجراحية
قد يؤدي استخدام القنب قبل الجراحة إلى نقص الاستجابة للديسفلوران.
انتبه عند استخدام المحاكيات الودية وحاصرات بيتا.
زيادة خطورة فرط نشاط مجرى الهواء.
اعتبارات ما بعد الجراحة
أكثر عرضة للإبلاغ عن درجات أعلى للألم بعد الجراحة ومتطلبات مسكن متزايدة.
مراقبة علامات انسحاب القنب.

الجدول 3أ: أعراض انسحاب القنب16

  • الغضب
  • قلة الشهية
  • توعك
  • حدة المزاج
  • مشاعر اكتئاب
  • ألم في البطن
  • التوتر/القلق
  • قشعريرة
  • التعرق
  • أرق
  • كوابيس
  • الارتعاش

الجدول 3ب: أعراض التسمم الحاد بالقنب.17

  • زيادة القلق
  • بارانويا
  • هوس

قد يؤدي تعاطي القنب قبل الجراحة إلى مشكلات كبيرة تتعلق بالسلامة للمريض ومقدمي الرعاية الصحية.1 قبل الجراحة، من الضروري تقييم علامات التسمم الحاد بالقنب وأعراضه، حيث يشكل التسمم الحاد أكبر خطر على إعطاء التخدير.17 من المرجح أن يستفيق المرضى الذين يعانون من أعراض تسمم القنب الحادة (جدول 3ب) من التخدير بعنف.17 من بين متعاطي القنب الذين يعانون من تاريخ مع الذبحة الصدرية، من المهم السؤال عن القدرة الوظيفية الخالية من الذبحة الصدرية في أثناء تعاطي القنب.18 في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مخاطر الإصابة بمرض الشريان التاجي، ثمة خطر متزايد من احتشاء عضلة القلب في الساعة الأولى بعد تعاطي القنب، ومن ثمَّ يجب تأجيل العمليات الجراحية الاختيارية لمدة ساعة واحدة على الأقل بعد تعاطي القنب مع هؤلاء المرضى.18 قد تكون ثمة حاجة لاختبارات وظائف القلب قبل الجراحة واستشارة طب القلب. يتمتع القنب بالقدرة على منع إنزيمات ‎‎P4506,11 يجب تقييم المرضى الذين يتناولون أدوية منع تجلط الدم والأدوية المضادة للصفيحات من أجل وظيفة التجلط. قد تشمل الاختبارات المعملية قبل الجراحة اختبارات زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) ومؤشر سيولة الدم (INR) ووظائف الصفائح الدموية.

اعتبارات الفترة التي في أثناء العملية الجراحية

القنب والتخديرتفتقر المؤلفات الحالية إلى الإرشادات السريرية فيما يتعلق بإدارة التخدير في أثناء العملية لمتعاطي القنب. تشير بعض الدراسات أن المرضى المتعاطين للقنب بانتظام قد يحتاجون إلى جرعات تحفيزية ومتواصلة من التخدير في أثناء العملية.16 ومن بين بعض المرضى الذين يخضعون للتخدير لعمليات المنظار الداخلي، قد يكون ثمة ارتباط بين تعاطي القنب والحاجة إلى جرعة أعلى من بروبوفول للوصول إلى التخدير الكافي، لكن لم يتم دعم الادعاءات من قبل الدراسات المدروسة جيدًا. 19 قدمت دراسة حديثة رجعية تقيم تأثير تعاطي القنب قبل الجراحة في المرضى الذين يخضعون للشد المفتوح والتثبيت الداخلي لكسور الساق على وجه التحديد بعض الأدلة التي تشير إلى الحد الأدنى من تأثير تعاطي القنب قبل الجراحة في جرعات التخدير في أثناء الجراحة.20 من بين مجموعة الدراسة المكونة من 118 مريضًا، أبلغ أكثر من 25% منهم عن تعاطي القنب قبل الجراحة، لم يكن ثمة فرق كبير في إجمالي جرعات بروبوفول وديكسميديتوميدين إيتوميدات وكيتامين وديسفلوران وميدازولام وفنتانيل التي تم إعطاؤها بين أولئك الذين تعاطوا القنب قبل الجراحة وأولئك الذين لم يتعاطوه (يتم تصنيف المرضى على أنهم من متعاطي القنب إذا أبلغوا بأنفسهم عن تعاطي أيًا من منتجات القنب في الشهر السابق للجراحة وغير المتعاطين إذا لم يتعاطوا أي من منتجات القنب في الشهر السابق للجراحة).20 كان العامل الوحيد الذي لوحظ فيه اختلاف كبير بين هاتين المجموعتين هو سيفوفلوران؛ حيث كان متوسط الكمية الإجمالية لسيفوفلوران المعطى في أثناء العملية أعلى بشكل ملحوظ بين المجموعة التي تعاطت القنب (37.4 مل مقابل 25 مل، ‎p=0.023)‏.20 تشير هذه الدراسة إلى أن تعاطي القنب قبل الجراحة قد يؤدي إلى زيادة التفاوت في سيفوفلوران، على الرغم من أن الدراسة بها بعض القيود الملحوظة بما في ذلك تصميم الدراسة الرجعي وصغر حجم العينة. ومن ثم، ثمة حاجة إلى البحث في المستقبل للتحقق من هذه النتائج.20

يجب على اختصاصيي التخدير توخي المزيد من الحذر عند استخدام المحاكيات الودية وحاصرات بيتا في أثناء العملية بين أولئك الذين يتعاطون القنب بسبب المنع المحتمل لـ CYP-450‏16 بالإضافة إلى ذلك، يجب مراقبة المرضى بعناية في أثناء الجراحة بحثًا عن علامات عدم استقرار الدورة الدموية وعلامات احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية. كما يجب على اختصاصيي التخدير التجهيز لإدارة فرط نشاط مجرى الهواء في أثناء الجراحة إذا لم يكن لدى المرضى مجرى هوائي آمن بسبب تهيج مجرى الهواء المحتمل الناجم عن تعاطي القنب قبل الجراحة.16

اعتبارات ما بعد الجراحة

ما بعد الجراحة، ثمة اعتباران أساسيان للمرضى المتعاطين للقنب: صعوبات في إدارة ألم ما بعد الجراحة وإدارة أعراض الانسحاب.16 أظهرت العديد من الدراسات أن متعاطي القنب هم أكثر عرضة للإبلاغ عن درجات ألم أعلى ونوم أقل ويتطلبون كمية أكبر من الأدوية المسكنة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة على عكس غير المتعاطين.21,22 ومن ثمَّ، يجب مراعاة التسكين متعدد الوسائط والجرعات الأفيونية المناسبة لهؤلاء المرضى.16 كما أنه من المهم مراقبة متعاطي القنب لعلامات وأعراض الانسحاب في فترة ما بعد الجراحة (الجدول 3أ).23 تحدث بداية الانسحاب في غضون من يوم إلى يومين من آخر تعاطٍ للقنب ويدوم من أسبوع إلى أسبوعين؛ ومن ثمَّ، يجب على مقدمي الرعاية الصحية مراقبة علامات الانسحاب في المرضى في فترة ما بعد الجراحة حتى يستأنف تعاطي القنب.16 كما تم توثيق الارتعاش بعد الجراحة وانخفاض حرارة الجسم وزيادة تراكم الصفائح الدموية بين متعاطي القنب.24 ويُعتقد أن انخفاض حرارة الجسم والارتعاش بعد الجراحة يتم توسطهما عن طريق تنشيط مستقبل CB1، ومن ثمَّ لا يُشتبه في أنهما بسبب أعراض الانسحاب.25 من المحتمل أن تكون زيادة تراكم الصفائح الدموية بسبب مستقبلات CB1 وCB2 الموجودة على أغشية الصفائح الدموية بجرعة عالية من THC‏.24

الخلاصة

قد أسفر تزايد تعاطي القنّب، الطبي والترفيهي على السواء، عن اعتبارات جديدة ومهمة فيما يتعلق باختصاصيي التخدير (الجدول 2). يمكن أن يساعد الحصول على فهم أفضل للآثار المحتملة لاستخدام القنب في الفترة المحيطة بالجراحة مقدمي الخدمة على التخفيف من مخاطر ما بعد الجراحة وإدارة الألم بعد الجراحة بشكل أفضل لدى المرضى الذين يتلقون التخدير.

 

Dylan Irvine طالب طب في السنة الثانية في كلية الطب التقويمي بجامعة نوفا الجنوبية الشرقية، ديف ، فلوريدا.

Tricia A. Meyer أستاذة مساعدة في التخدير في كلية الطب Texas A&M College تمبل، تكساس.

John Williams‏، MD هو CA1، ‏PGY-2، طبيب تخدير مقيم في مستشفى BSW Memorial في تمبل، تكساس.

Jeffrey Huang‏، MD عضو بارز في علم التخدير والنتائج الصحية والسلوك في مركز Moffitt Cancer Center، وأستاذ علم الأورام في جامعة جنوب فلوريدا، فلوريدا.


Tricia Meyer هي متحدثة لـ Acacia. ليس لدى المؤلفين الآخرين تضارب في المصالح.


المراجع

  1. Huson HB, Granados TM, Rasko Y. Surgical considerations of marijuana use in elective procedures. Heliyon. 2018;4:e00779. 30225378. Accessed April 19, 2022.
  2. Bakshi C, Barrett AM. Impact of recreational and medicinal marijuana on surgical patients: a review. Am J Surg. 2019;217:783–786. 30471810. Accessed April 19, 2022.
  3. NIDA. Myth or Fact? “Marijuana is stronger these days” https://archives.drugabuse.gov/blog/post/myth-or-fact-marijuana-stronger-these-days. Accessed April 1, 2022.
  4. Andre CM, Hausman JF, Guerriero G. Cannabis sativa: the plant of the thousand and one molecules. Front Plant Sci. 2016;7(FEB2016):1–17. 26870049. Accessed April 19, 2022.
  5. ElSohly MA, Mehmedic Z, Foster S, et al. Changes in cannabis potency over the last 2 decades (1995-2014): analysis of current data in the United States. Biol Psychiatry. 2016;79:613–619. 26903403. Accessed April 19, 2022.
  6. Bridgeman M, Abazia D. Medicinal cannabis: history, pharmacology, and implications for the acute care setting. P&T. 2017;42:180–188.
  7. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327–360.
  8. Wang GS. Cannabis (marijuana): acute intoxication. UpToDate. Published online 2022. https://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication Accessed April 12, 2022.
  9. Lim CCW, Sun T, Leung J.et al. Prevalence of adolescent cannabis vaping: a systematic review and meta-analysis of US and Canada Studies. JAMA Pediatr. 2022;176:42–51.
  10. Civiletto CW, Hutchinson J. Electronic vaping delivery of cannabis and nicotine. (Updated 2022 Jan 28). In: StatPearls (Internet). Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545160 Accessed April 12, 2022.
  11. Van Den Berg JP, Vereecke HEM, Proost JH, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions in anaesthesia. a review of current knowledge and how it can be used to optimize anaesthetic drug administration. Br J Anaesth. 2017;118:44–57. 28039241. Accessed April 19, 2022.
  12. Geffrey A, Pollack SF, Bruno PL et al. Drug-drug interactions between clobazam and cannabidiol in children with refractory epilepsy. Epilepsia.2015;56:124–51.
  13. Yamreudeewong W, Wong HK, Brausch LM, et al. Probable interaction between warfarin and marijuana smoking. Ann Pharmacother. 2009;43:1397–1353.
  14. Benowitz NL, Nguyen TL, Jones RT, et al. Metabolic and psychophysiologic studies of cannabidiol and hexobarbital interaction. Clin Pharmaco Ther. 1980;28:115–120
  15. Jusko WJ, Schentag JJ, Clark JH, et al. Enhanced biotransformation of theophylline in marijuana and tobacco smokers. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:405–410.
  16. Davidson EM, Raz N, Eyal AM. Anesthetic considerations in medical cannabis patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:832–840. 33093301. Accessed April 19, 2022.
  17. Alexander JC, Joshi GP. A review of the anesthetic implications of marijuana use. Baylor Univ Med Cent Proc. 2019;32:364–371. 31384188. Accessed April 19, 2022.
  18. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 2001;103:2805–2809. 11401936. Accessed April 19, 2022.
  19. Cerezo-Ruiz A. Importance of assessing for cannabis use prior to propofol sedation for endoscopy. Rev Esp Enferm Dig. 2021;113:685–686. 33393338. Accessed April 19, 2022.
  20. Holmen IC, Beach JP, Kaizer AM, et al. The association between preoperative cannabis use and intraoperative inhaled anesthetic consumption: a retrospective study. J Clin Anesth. 2020;67:109980. 32653758. Accessed April 19, 2022.
  21. Liu CW, Bhatia A, Buzon-Tan A, et al. Weeding out the problem: the impact of preoperative cannabinoid use on pain in the perioperative period. Anesth Analg. 2019;129:874–881. 31425232. Accessed April 19, 2022.
  22. Salottolo K, Peck L, Tanner A, Carrick MM, et al. The grass is not always greener: a multi-institutional pilot study of marijuana use and acute pain management following traumatic injury Patient Saf Surg. 2018;12:16. 29946360. Accessed April 19, 2022.
  23. Bonnet U, Preuss U. The cannabis wihdrawal syndrome: current insights. Subst Abuse Rehabil. 2017;8:9–37. 28490916. Accessed April 19, 2022.
  24. Echeverria-Villalobos M, Todeschini AB, Stoicea N, et al. Perioperative care of cannabis users: a comprehensive review of pharmacological and anesthetic considerations. J Clin Anesth. 2019;57:41–49. 30852326. Accessed April 19, 2022.
  25. Pryce G, Baker D. Antidote to cannabinoid intoxication: the CB1 receptor inverse agonist, AM251, reverses hypothermic effects of the CB1 receptor agonist, CB-13, in mice. Br J Pharmacol. 2017;174:3790–3794. 28800377. Accessed April 19, 2022.