Volume 5, No. 2 • Juin 2022   Issue PDF

Consommation périopératoire de cannabis et anesthésie

Dylan Irvine, BScH, Tricia Meyer, PharmD, MS, John Williams, MD, Jeffrey Huang, MD

Introduction

CannabisUne estimation réalisée en 2018 indiquait que 9,5 % de la population adulte aux États-Unis consommaient du cannabis.1 Il est fort probable que ce pourcentage ait poursuivi sa croissance avec la consommation de cannabis aussi bien récréatif que médicinal aux États-Unis. La consommation de cannabis médical est actuellement légale dans 37 États et le cannabis récréatif est légal dans 18 États, bien que le cannabis demeure illégal au plan fédéral. Avec la prévalence grandissante de la consommation de cannabis parmi les adultes, il est important que les anesthésistes connaissent les effets potentiels sur le système cardiopulmonaire, le système gastrointestinal et le système nerveux central de la consommation du cannabis, pour leurs patients en périopératoire.2

Données pharmacologiques à prendre en compte

La plante de cannabis est composée de plus de 500 substances différentes, notamment des cannabinoïdes, terpènes et flavonoïdes.3 Les principaux cannabinoïdes sont le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Le THC est le principal composant psychoactif, responsable des propriétés de sédation, d’analgésie et d’euphorie. Le cannabis désigne tous les produits dérivés de cette plante et la marijuana désigne toutes les parties de la plante (feuilles, fleurs, tiges et graines séchées) qui contiennent de grandes quantités de THC.4

La puissance du cannabis est fonction de la concentration de THC. La quantité de THC dans la marijuana est en hausse, ce qui peut contribuer à l’augmentation du nombre de passages aux urgences.5 La puissance du THC dans les échantillons de marijuana confisqués par l’agence américaine de lutte anti-drogue (Drug Enforcement Agency) a augmenté de 3 % en 1980 à 12 % en 2012.5 La raison principale de cette augmentation est une forme plus puissante de cannabis appelée sinsemilla. La sinsemilla est la plante de cannabis femelle qui n’a pas été pollinisée et elle constitue désormais la plus grande part des produits saisis.3,5 Par ailleurs, plus d’extraits et de résines de marijuana désormais produits contiennent 3 à 5 fois plus de THC que la plante proprement dite. 3,5

Les cannabinoïdes agissent par liaison et comme agoniste partiel sur deux types de récepteurs cannabinoïques couplés aux protéines G, appelés le récepteur cannabinoïque de type 1 (CB1) et de type 2 (CB2).6,7 Les plus grandes concentrations de récepteurs CB1 se trouvent dans le cerveau et les tissus du système nerveux et leurs concentrations sont moindres dans le foie, les tissus adipeux et endothélium vasculaire.6,7 Les récepteurs CB2 se trouvent principalement dans les cellules immunitaires telles que les macrophages et les mastocytes.6,7 L’activation des CB1 inhibe la libération de plusieurs neurotransmetteurs, notamment l’acétylcholine, le glutamate, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), la norépinéphrine, la dopamine et la sérotonine.6,7

En règle générale, les consommateurs inhalent la marijuana en fumant ou par vaporisation ou l’ingèrent sous la forme d’un produit comestible. Les propriétés pharmacocinétiques peuvent être variables en fonction de la méthode d’administration.6,7 Le THC est rapidement transféré des poumons au sang en fumant et les effets psychoactifs apparaissent rapidement, en quelques secondes ou minutes. Les effets psychoactifs du THC par inhalation atteignent un maximum en 15 à 30 minutes et commencent à s’atténuer au bout de deux à trois heures. Cependant, la durée d’action peut aller jusqu’à quatre heures. Ces effets sont proportionnels aux concentrations sanguines de THC.6-8 Une petite quantité de THC inhalé, environ 2 à 3 mg, peut produire des effets chez un utilisateur naïf.8 La biodisponibilité pulmonaire varie entre 10 et 35 % d’une dose inhalée et est déterminée par la profondeur de l’inhalation ainsi que par sa durée et celle de l’apnée.7,8 Fumer est la méthode la plus courante de consommation, cependant la vaporisation est en hausse.8,9 Des effets psychoactifs semblables sont ressentis avec la vaporisation bien qu’elle puisse permettre de réduire l’exposition aux produits dérivés de la combustion.7-9 Néanmoins, des aérosols cancérigènes dangereux peuvent être présents dans les produits de vapotage à base de cannabis aromatisé.10 L’effet du cannabis ingéré oralement apparaît plus tard, entre 60 et 120 minutes. Le cannabis a une biodisponibilité faible en raison de sa dégradation par l’acide gastrique et de l’effet du métabolisme de premier passage hépatique.7 Un consommateur inexpérimenté peut ressentir des effets psychotropiques avec 5 à 20 mg de THC ingéré.8 L’effet du cannabis ingéré oralement atteint son maximum au bout d’environ 120 minutes et peut durer entre 4 et 6 heures. La demi-vie d’élimination du THC est difficile à mesurer et est faible, les durées étant comprises entre 25 et 36 heures. La diffusion lente provient des zones de stockage des lipides et de la circulation entéro-hépatique. La demi-vie d’élimination augmente chez les consommateurs réguliers de cannabis.7

Le THC a une forte lipophilie et est distribué dans les tissus hautement perfusés. Il est également fortement lié aux protéines (de 95 à 99 %), principalement aux lipoprotéines, et a un volume de distribution de 2,5 à 3,0 L/kg.7

Les informations relatives aux interactions médicamenteuses avec le cannabis sont limitées, comme pour de nombreux composés d’origine naturelle, en raison de la complexité de la plante, de la variabilité de la teneur en THC des produits disponibles et de l’absence d’études résultant de la difficulté de l’étude d’une substance inscrite à l’annexe I. Il existe certaines informations dans les notices des médicaments pharmaceutiques dérivés des cannabinoïdes.6

Le THC est métabolisé principalement par le foie en passant par le système cytochrome P450 comme de nombreux anesthésiants et par conséquent, il existe un potentiel d’interactions pharmacodynamiques entre substances par inhibition ou induction de ces enzymes (Tableau 1).6,7,11 Les quelques interactions métaboliques du cannabis et du cannabidiol avec des médicaments signalées dans les publications comprennent des effets accrus du clobazam, de la warfarine et de l’hexobarbital et un effet moindre de la théophylline.12-15 Il peut survenir des effets pharmacodynamiques cumulés avec d’autres agents qui ont des propriétés physiologiques semblables, tels que la sédation avec les déprimants du système nerveux central, notamment les benzodiazépines, les opiacés et les agents volatils.6,7

Tableau 1 : Interactions pharmacocinétiques des médicaments avec le THC et leurs conséquences6,7,11-15

Effets accrus du clobazam, de la warfarine, de l’hexobarbital.
Effets moindres de la théophylline.
Effets pharmacodynamiques cumulés avec d’autres agents qui ont des propriétés physiologiques similaires, telles que la sédation avec des déprimants du SNC, y compris les benzodiazépines, les opiacés et les agents volatils.

Données préopératoires

Avant une intervention chirurgicale, il faut tenir compte de certains facteurs importants pour les patients qui consomment du cannabis. Premièrement, il est important de recueillir les antécédents médicaux, y compris l’historique de la consommation de cannabis (Tableau 2). L’anesthésiste doit tenir compte de la composition des produits utilisés, des antécédents d’effets indésirables, de la dose consommée, des effets causés par les doses manquées et du temps écoulé depuis la dernière exposition.16 Il est important de comprendre ces facteurs afin d’évaluer les risques de problèmes cardiovasculaires et respiratoires, le potentiel de symptômes de sevrage (Tableau 3a), les effets de l’administration de THC sur le retard de la vidange gastrique et les risques associés à l’administration de l’anesthésie pendant une intoxication au cannabis.16

Tableau 2 : Effets de la consommation de cannabis sur l’anesthésie et la gestion de la douleur postopératoire1,2,16-24

En préopératoire
Évaluer les signes d’intoxication au cannabis.
Obtenir un historique complet de la composition des produits, un historique des effets indésirables, la dose consommée, les effets causés par les doses manquées et le temps écoulé depuis la dernière exposition.
Connaitre les antécédents d’angine de poitrine et du risque accru de maladie coronarienne.
Évaluer les troubles de la coagulation (par ex. tests PTT, INR et fonction plaquettaire).
Envisager de différer des chirurgies programmées après une forte consommation de cannabis par le patient
En préopératoire
La consommation préopératoire de cannabis peut causer une tolérance au sévoflurane.
Prendre des précautions pour l’utilisation peropératoire de sympathomimétiques et de bétabloquants.
Risque accru d’hyperréactivité des voies respiratoires.
En préopératoire
Risque de douleur postopératoire plus élevée et de besoin accru en analgésique.
Surveiller les signes de sevrage du cannabis.

Tableau 3a : Symptômes de sevrage du cannabis16

  • Colère
  • Perte d’appétit
  • Malaise
  • Irritabilité
  • Sentiments de dépression
  • Douleur abdominale
  • Nervosité/anxiété
  • Frissons
  • Suées
  • Insomnie
  • Cauchemars
  • Tremblements

Tableau 3b : Symptômes d’intoxication aiguë au cannabis.17

  • Anxiété accrue
  • Paranoïa
  • Psychose

La consommation de cannabis avant une intervention chirurgicale peut entraîner des problèmes importants en termes de sécurité pour le patient et les médecins.1 Avant l’intervention, il est essentiel d’évaluer les signes et les symptômes d’une intoxication aiguë au cannabis, car celle-ci présente le plus gros risque pour l’anesthésie.17 Les patients qui ont des symptômes d’intoxication aiguë au cannabis (Tableau 3b) sont plus susceptibles d’émerger violemment d’une anesthésie.17 Pour les consommateurs de cannabis qui ont des antécédents d’angine de poitrine, il est important de s’informer sur la capacité fonctionnelle qui n’est pas touchée par l’angine de poitrine pendant la consommation de cannabis.18 Chez les patients qui présentent un fort risque de maladie coronarienne, le risque d’infarctus du myocarde est plus élevé dans la première heure qui suit la consommation de cannabis et il faudra donc repousser les chirurgies électives d’au moins une heure après la consommation de cannabis chez ces patients.18 Il est possible qu’il faille effectuer des tests préopératoires de la fonction cardiaque et une consultation en cardiologie. Le cannabis a le potentiel d’inhiber les enzymes P450.6,11 Il conviendra d’évaluer la coagulation des patients qui prennent des anticoagulants et antiplaquettaires. Le bilan biologique préopératoire peut inclure le TP, l’INR et la fonction plaquettaire.

Données peropératoires

Cannabis et anesthésieLes publications actuelles ne contiennent pas de recommandations concernant la gestion peropératoire de l’anesthésie chez les consommateurs de cannabis. Certaines études suggèrent que les patients qui consomment régulièrement du cannabis peuvent nécessiter des doses plus importantes pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie pendant l’intervention chirurgicale.16 Chez certains patients qui subissent une sédation pour des procédures endoscopiques, il peut y avoir un lien entre consommation de cannabis et besoins peropératoire plus important de propofol pour obtenir une sédation adéquate, mais ces données n’ont pas encore été confirmées par des études bien conçues.19 Une étude rétrospective récente, évaluant l’impact de la consommation de cannabis avant une intervention chirurgicale chez des patients qui subissaient une chirurgie de réduction et de fixation d’une fracture du tibia, a montré un que la consommation préopératoire de cannabis entrainait une augmentation minime des besoins en hypnotique.20 Parmi la cohorte de l’étude composée de 118 patients, dont plus de 25 % ont signalé la consommation de cannabis avant la chirurgie, la différence de doses totales de propofol, dexmédétomidine, étomidate, kétamine, desflurane, midazolam et fentanyl n’était pas conséquente entre les patients qui avaient consommé du cannabis avant la chirurgie et ceux qui n’en avaient pas consommé (les patients étaient classés dans la catégorie des consommateurs de cannabis s’ils signalaient volontairement la consommation de produits à base de cannabis dans le mois précédant la chirurgie et dans la catégorie des non-consommateurs s’ils n’avaient pas consommé de produits à base de cannabis durant le mois précédant la chirurgie).20 Le seul agent présentant une différence significative, observée entre les deux groupes, étaient le sévoflurane, où le volume moyen total de sévoflurane administré pendant l’intervention était considérablement plus élevé dans le groupe des consommateurs de cannabis (37,4 ml contre 25 ml, p=0,023).20 Cette étude suggère que la consommation préopératoire de cannabis peut causer une plus grande tolérance au sévoflurane, bien que l’étude présente des biais importants, y compris sa conception en étude rétrospective et la petite taille de l’échantillonnage. Cependant, d’autres études seront nécessaires pour confirmer ces données.20

Les anesthésistes doivent prendre des précautions supplémentaires quand ils utilisent des sympathomimétiques et des bétabloquants péropératoires chez des consommateurs de cannabis en raison du potentiel d’inhibition du CYP-450.16 Par ailleurs, les patients doivent faire l’objet d’une surveillance rapprochée pendant l’intervention en cas de signes d’instabilité hémodynamique et d’infarctus du myocarde ou d’AVC. Il y a enfin un risque d’hyperréactivité des voies aériennes pendant l’intervention du fait de l’irritation causé par la consommation de cannabis avant la chirurgie.16

Données postopératoires

Après l’intervention chirurgicale, deux problématiques se posent : la gestion de la douleur postopératoire et la prise en charge des symptômes de sevrage.16 Plusieurs études ont démontré que les consommateurs de cannabis sont plus susceptibles que des patients qui ne sont pas des consommateurs de cannabis d’avoir un niveau de douleur plus élevé, un sommeil de moins bonne qualité et de nécessiter une plus grande quantité d’analgésiques dans la période qui suit immédiatement la chirurgie.21,22 Par conséquent, l’analgésie multimodale et un dosage approprié des opiacés doivent être envisagés pour ces patients.16 Il est également important de surveiller des signes et symptômes de manque chez les consommateurs de cannabis après l’intervention (Tableau 3a).23 Ils peuvent survenir 1 à 2 jours après la dernière consommation de cannabis et durer 1 à 2 semaines. Par conséquent, les médecins doivent surveiller l’apparition de signes de sevrage chez les patients en postopératoire jusqu’à ce qu’ils recommencent à consommer du cannabis.16 Les frissons, l’hypothermie et une plus grande agrégation plaquettaire en postopératoire ont également été rapportés chez les consommateurs de cannabis.24 On pense que l’hypothermie postopératoire et les frissons sont atténués par l’activation des récepteurs CB1 et il est probable qu’ils ne soient pas causés par les symptômes du sevrage.25 L’agrégation plaquettaire accrue est probablement due à la présence de récepteurs CB1 et CB2 sur les membranes des plaquettes activées par une forte dose de THC.24

Conclusion

La consommation croissante de cannabis médical ou récréatif a créé de nouvelles problématiques en périopératoire pour les anesthésistes (Tableau 2). Mieux comprendre les effets possibles de la consommation périopératoire de cannabis peut aider les médecins à atténuer les risques d’une chirurgie et à mieux gérer la douleur postopératoire chez les patients anesthésiés.

 

Dylan Irvine est étudiant en deuxième année de médecine au Collège de médecine ostéopathique de l’Université Nova Southeastern, Davie, Floride.

Tricia A. Meyer est professeure adjointe en anesthésiologie au Texas A&M College of Medicine, Temple, Texas.

John Williams, MD, est interne en anesthésie CA1, PGY-2, à BSW Memorial Hospital de Temple, Texas.

Jeffrey Huang, MD, est cadre du Service d’anesthésiologie, des effets sur la santé et du comportement du Moffitt Cancer Center et professeur de science oncologique à University of South Florida, Floride.

Tricia Meyer est conférencière pour Acacia. Les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

Documents de référence

  1. Huson HB, Granados TM, Rasko Y. Surgical considerations of marijuana use in elective procedures. Heliyon. 2018;4:e00779. 30225378. Accessed April 19, 2022.
  2. Bakshi C, Barrett AM. Impact of recreational and medicinal marijuana on surgical patients: a review. Am J Surg. 2019;217:783–786. 30471810. Accessed April 19, 2022.
  3. NIDA. Myth or Fact? “Marijuana is stronger these days” https://archives.drugabuse.gov/blog/post/myth-or-fact-marijuana-stronger-these-days. Accessed April 1, 2022.
  4. Andre CM, Hausman JF, Guerriero G. Cannabis sativa: the plant of the thousand and one molecules. Front Plant Sci. 2016;7(FEB2016):1–17. 26870049. Accessed April 19, 2022.
  5. ElSohly MA, Mehmedic Z, Foster S, et al. Changes in cannabis potency over the last 2 decades (1995-2014): analysis of current data in the United States. Biol Psychiatry. 2016;79:613–619. 26903403. Accessed April 19, 2022.
  6. Bridgeman M, Abazia D. Medicinal cannabis: history, pharmacology, and implications for the acute care setting. P&T. 2017;42:180–188.
  7. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327–360.
  8. Wang GS. Cannabis (marijuana): acute intoxication. UpToDate. Published online 2022. https://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication Accessed April 12, 2022.
  9. Lim CCW, Sun T, Leung J.et al. Prevalence of adolescent cannabis vaping: a systematic review and meta-analysis of US and Canada Studies. JAMA Pediatr. 2022;176:42–51.
  10. Civiletto CW, Hutchinson J. Electronic vaping delivery of cannabis and nicotine. (Updated 2022 Jan 28). In: StatPearls (Internet). Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545160 Accessed April 12, 2022.
  11. Van Den Berg JP, Vereecke HEM, Proost JH, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions in anaesthesia. a review of current knowledge and how it can be used to optimize anaesthetic drug administration. Br J Anaesth. 2017;118:44–57. 28039241. Accessed April 19, 2022.
  12. Geffrey A, Pollack SF, Bruno PL et al. Drug-drug interactions between clobazam and cannabidiol in children with refractory epilepsy. Epilepsia.2015;56:124–51.
  13. Yamreudeewong W, Wong HK, Brausch LM, et al. Probable interaction between warfarin and marijuana smoking. Ann Pharmacother. 2009;43:1397–1353.
  14. Benowitz NL, Nguyen TL, Jones RT, et al. Metabolic and psychophysiologic studies of cannabidiol and hexobarbital interaction. Clin Pharmaco Ther. 1980;28:115–120
  15. Jusko WJ, Schentag JJ, Clark JH, et al. Enhanced biotransformation of theophylline in marijuana and tobacco smokers. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:405–410.
  16. Davidson EM, Raz N, Eyal AM. Anesthetic considerations in medical cannabis patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:832–840. 33093301. Accessed April 19, 2022.
  17. Alexander JC, Joshi GP. A review of the anesthetic implications of marijuana use. Baylor Univ Med Cent Proc. 2019;32:364–371. 31384188. Accessed April 19, 2022.
  18. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 2001;103:2805–2809. 11401936. Accessed April 19, 2022.
  19. Cerezo-Ruiz A. Importance of assessing for cannabis use prior to propofol sedation for endoscopy. Rev Esp Enferm Dig. 2021;113:685–686. 33393338. Accessed April 19, 2022.
  20. Holmen IC, Beach JP, Kaizer AM, et al. The association between preoperative cannabis use and intraoperative inhaled anesthetic consumption: a retrospective study. J Clin Anesth. 2020;67:109980. 32653758. Accessed April 19, 2022.
  21. Liu CW, Bhatia A, Buzon-Tan A, et al. Weeding out the problem: the impact of preoperative cannabinoid use on pain in the perioperative period. Anesth Analg. 2019;129:874–881. 31425232. Accessed April 19, 2022.
  22. Salottolo K, Peck L, Tanner A, Carrick MM, et al. The grass is not always greener: a multi-institutional pilot study of marijuana use and acute pain management following traumatic injury Patient Saf Surg. 2018;12:16. 29946360. Accessed April 19, 2022.
  23. Bonnet U, Preuss U. The cannabis wihdrawal syndrome: current insights. Subst Abuse Rehabil. 2017;8:9–37. 28490916. Accessed April 19, 2022.
  24. Echeverria-Villalobos M, Todeschini AB, Stoicea N, et al. Perioperative care of cannabis users: a comprehensive review of pharmacological and anesthetic considerations. J Clin Anesth. 2019;57:41–49. 30852326. Accessed April 19, 2022.
  25. Pryce G, Baker D. Antidote to cannabinoid intoxication: the CB1 receptor inverse agonist, AM251, reverses hypothermic effects of the CB1 receptor agonist, CB-13, in mice. Br J Pharmacol. 2017;174:3790–3794. 28800377. Accessed April 19, 2022.