Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

Боль при анестезии и опасения, связанные с безопасностью пациентов с онкологическими заболеваниями

Дилан Ирвин (Dylan Irvine), бакалавр естественных наук; Джеффри Хуанг (Jeffrey Huang), врач

Введение

Пациент со злокачественным новообразованиемУзкая специализация в области онкологической анестезиологии за последние несколько лет становится все более востребованной. Помимо учета сопутствующих заболеваний, с которыми сталкиваются некоторые пациенты, у которых диагностирован рак, при разработке плана анестезии необходимо также учитывать взаимодействие анестетиков с противоопухолевыми средствами и его возможные последствия. Эти новые риски ставят перед специалистами по онкоанестезии задачу безопасного ведения пациентов. Предоперационная подготовка включает получение сведений о влиянии химиотерапевтических препаратов на проведение анестезии. При проведении операций необходимо оценивать риск интраоперационной гипотермии у пациентов с онкологическими заболеваниями, определять положение пациента с учетом возможности повреждения периферических нервов, а также обеспечивать наблюдение за пациентом, находящимся под наркозом. Послеоперационные аспекты включают коррекцию постоперационной боли и боли, обусловленной наличием злокачественного новообразования, а также взаимосвязь между психологической поддержкой пациента и послеоперационными исходами.

Подготовка к операции

Влияние химиотерапевтических препаратов на проведение анестезии – на сердце и легкие

Специалист по анестезии должен учитывать специализированный подход к проведению анестезии для пациентов, проходящих химиотерапию и нуждающихся в плановом или экстренном хирургическом вмешательстве. Органами, которые являются наиболее подверженными токсическому воздействию химиотерапевтических препаратов, являются сердце и легкие, при этом степень токсичности зависит от конкретных используемых препаратов, дозировки и продолжительности применения. 1 Распространенные химиотерапевтические препараты, оказывающие токсическое воздействие на сердце, включают бусульфан, цисплатин, циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. 1 У таких пациентов перед анестезией следует тщательно оценить функцию сердца и дыхания, чтобы определить вероятность развития потенциальных осложнений и их этиологию. В экстренных ситуациях использование ультразвукового исследования (PoCUS) может предоставить специалистам в области анестезии информацию об объеме, функции сердца и дыхательной функции2 пациентов, не прошедших надлежащую предоперационную оценку.

У пациентов, получавших химиотерапию антрациклином, семейство препаратов, выделенных из Streptomyces spp., таких как доксорубицин, может развиться острая интраоперационная левожелудочковая недостаточность, резистентная к агонистам бета-адренергических рецепторов. 1 Эта острая левожелудочковая недостаточность, вероятно, связана с риском развития кардиотоксичности, вызванной химиотерапией, связанной с этим классом препаратов, что ограничивает их применение у некоторых пациентов. 3 Пациентам, у которых развивается кардиотоксичность, вызванная химиотерапией, показано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы. 1

Распространенные химиотерапевтические препараты, оказывающие токсическое воздействие на легкие, включают метотрексат, блеомицин, бусульфан, циклофосфамид, цитарабин и кармустин. 1 Пациенты могут страдать легочными осложнениями, такими как дозозависимый интерстициальный пневмонит и веноокклюзионная болезнь легких. 1 Первоначальное проявление может быть ограничено сухим кашлем, одышкой при физической нагрузке и минимальными изменениями на рентгенограмме грудной клетки. 4 Однако в послеоперационном периоде таким пациентам может потребоваться искусственная вентиляция легких. 4 Известно, что высокая концентрация вдыхаемого кислорода увеличивает риск развития у пациентов поражения легких, вызванного блеомицином. 4 Таким образом, для снижения риска развития респираторных осложнений у пациентов, получающих блеомицин, рекомендуется использовать сниженную концентрацию кислорода во время операции. 4,5

Опасения при проведении операции

Интраоперационная гипотермия у онкологических больных

Интраоперационная гипотермия развивается у 50–70% всех пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству. 6 Длительность операции, возраст и исходная температура тела были определены как факторы риска развития интраоперационной гипотермии. 7 Пациенты с онкологическими заболеваниями, проходящие хирургическое лечение, часто подвергаются более длительному хирургическому вмешательству и анестезии, и поэтому могут подвергаться повышенному риску развития интраоперационной гипотермии (внутренняя температура тела <36,0 °C во время операции8). Интраоперационная гипотермия ассоциирована с более длительным периодом восстановления после хирургического вмешательства в условиях общей анестезии, аритмиями, коагулопатиями, большей продолжительностью периода до экстубации и увеличенной длительностью послеоперационной госпитализации по сравнению с пациентами, у которых во время операции наблюдалась нормальная температура.6 Известно, что гипотермия во время резекции раковых опухолей оказывает существенное негативное влияние на иммунную функцию и уровень цитокинов после операции, особенно у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, связанное с наличием злокачественных образований в области желудочно-кишечного тракта. 6 Онкологические больные, демонстрирующие интраоперационную гипотермию, могут страдать от повышения частоты послеоперационных осложнений любого типа, а также от более тяжелого течения основного состояния и более высокой частоты развития рецидивов в течение 12 месяцев по сравнению с пациентами, температура которых во время операции была нормальной. 8

Следовательно, при анестезии продолжительностью более 60 минут интраоперационное согревание должно происходить путем конвективного нагрева с использованием одеяла с принудительным подогревом. 9 Препараты для интраоперационных инфузий или переливаний должны быть подогреты. 9 В послеоперационном периоде пациенты должны быть теплоизолированы для предотвращения развития гипотермии, а для контроля развития дрожи могут применяться такие препараты, как клофелин или меперидин. 9 Дексмедетомидин обладает такой же эффективностью, что и препараты против дрожи, такие как клофелин или меперидин, но может повышать риск развития вялости, гипотензии, сухости во рту и брадикардии. 10

Интраоперационное положение пациента и профилактика повреждения периферических нервов

При хирургических операциях по удалению опухоли повреждение нерва может часто происходить вследствие сдавления нейроструктур опухолевой тканью. Неправильное положение пациента также может привести к повреждению периферических нервов. Локтевой нерв, плечевое сплетение и общий малоберцовый нерв являются наиболее уязвимыми для повреждения во время операции. 11 Специалисты по анестезии должны проявлять бдительность во время определения исходного положения пациента и положения во время операции. 11 Доказано, что использование мягких подлокотников или прокладок вокруг локтя снижает риск развития нейропатии верхних конечностей в периоперационном периоде. 12 Для снижения давления твердых поверхностей на головку малоберцовой кости могут быть применены другие прокладки, которые используются для снижения риска развития малоберцовой нейропатии. 12

Интраоперационное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями, находящихся под наркозом

Интраоперационный мониторинг пациентов, находящихся в зоне высокого риска (пациенты с высоким риском определяются анамнезом, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом, индексом массы тела, статусом ASA, слабостью, плохой подвижностью, наличием неизлечимой болезни, а также типом и сложностью операции), может позволить специалистам в области анестезии определять момент развития шоковых состояний и их этиологию с целью проведения целенаправленных вмешательств. Для пациентов со стабильной гемодинамикой непрерывный электрокардиографический мониторинг, неинвазивное измерение артериального давления, мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха и периферическая пульсоксиметрия являются достаточными мероприятиями во время операции. 2 Для пациентов с нестабильной гемодинамикой специалистам по анестезии следует рассмотреть возможность проведения непрерывного инвазивного измерения артериального давления и исследования газового состава артериальной крови. 2 Внедрение прикроватного ультразвукового исследования (PoCUS) в клиническую практику может предоставить дополнительную информацию об объемах и функции сердца, состоянии легких и функции дыхания; это становится основным способом более раннего выявления внутрибрюшного или внутригрудного кровотечения или дефицита жидкости. 2

Опасения после проведения операции

Лечение злокачественных новообразований: отношения пациента и врачаСочетание постоперационной боли с болью, вызванной злокачественным новообразованием

Специалисты по анестезии должны учитывать сложность постоперационного обезболивания при работе с пациентами с онкологическими заболеваниями. Препятствия для надлежащего обезболивания пациентов с онкологическими заболеваниями могут иметь правовой характер (например, доступность опиоидов), быть связанными с назначением (например, недостаточная компетентность при оценке и устранении боли, опасения при назначении опиоидов пациентам, опасения, связанные с угнетением дыхания или чрезмерной седацией) или пациентом (например, страх развития зависимости, страх того, что лечение подразумевает окончание жизни, страх перед побочными эффектами). 13 Фармакологическое лечение легкой онкологической боли часто включает неопиоидную анальгезию, такую как парацетамол и (или) применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Лечение умеренной и сильной онкологической боли может включать назначение «слабых» или менее мощных опиоидов и «сильных» или более сильных опиоидов, соответственно. 13 У пациентов с онкологическими заболеваниями устранение боли в постоперационном периоде усложняется из-за потенциального сочетания существующей боли, обусловленной наличием онкологического заболевания, и боли, которая может проявляться в постоперационном периоде. Продолжительная постоперационная сильная боль наблюдалась у 5–10% больных раком, что часто является результатом повреждения нерва с последующей центральной сенситизацией в ответ на травму. 14

Многие пациенты с онкологическими заболеваниями длительно принимали опиоиды в высоких дозах; таким образом, их потребность в опиоидах в течение периоперационного периода будет увеличиваться. 15 Для обеспечения таким пациентам исходного уровня неопиоидной анальгезии важны комбинированные методы обезболивания, такие как введение парацетамола/НПВП и модуляторов альфа-2-дельта-субъединиц, таких как габапентин. 15 Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в послеоперационных обезболивающих препаратах и снижает интенсивность боли. 16 Результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что преимущества интраоперационной инфузии лидокаина для уменьшения боли еще не подтверждены. 17

Кроме того, известно, что инфузия местного анестетика при длительном размещении катетера снижает частоту развития хронической боли в постоперационном периоде. 18 Блокады периферических нервов также используются для местной анестезии в постоперационном периоде, а благодаря применению PoCUS удалось снизить количество осложнений, время выполнения процедуры и смягчить локальные требования к проведению местной анестезии. 18 Преимущество блокады периферических нервов в лечении постоперационной боли по сравнению с центральной нейроаксиальной блокадой или общей анестезией заключается в снижении количества системных побочных эффектов, таких как симпатическая блокада и задержка мочеиспускания. 18 Совсем недавно появление блокад в фасциальной плоскости еще больше расширило применение местной анестезии для купирования постоперационной боли при заболеваниях грудной клетки и брюшной полости. 19

Опасения, связанные с психологическим состоянием пациента

Психологические расстройства, в частности, депрессия, у пациентов с онкологическими заболеваниями в постоперационном периоде — новая проблема в лечении таких пациентов. Для таких пациентов важное значение имеет обеспечение психологической поддержки и консультирования. Исследование с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, перенесших радикальную хирургическую резекцию первичного рака легкого, показало, что депрессия и тревожность после операции усугублялись наличием остаточных симптомов после хирургического вмешательства. 20 В этом исследовании торакотомия, послеоперационная одышка, сильная боль и сахарный диабет были определены как факторы риска развития послеоперационной депрессии после контроля наличия предоперационной депрессии. 20

Предоставление доступа к психологическому консультированию важно на всех этапах лечения рака. 21 Пациенты продемонстрировали положительное влияние психологического консультирования на всех этапах лечения рака, от первоначальной диагностики до лечения и управления долгосрочными функциональными эффектами. 21 Психологические расстройства также характерны для пациентов с раком молочной железы, перенесших мастэктомию. По сравнению с контрольной группой, частота развития депрессии у пациентов, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, была значительно выше в течение периода, длящегося до трех лет после мастэктомии, особенно это характерно для более молодых пациентов. 22 Преодоление и профилактика постоперационной депрессии у этих пациентов с помощью психологического консультирования может снизить уровень осложнений и летальности.

Заключение

Проблемы, с которыми сталкиваются специалисты в области онкоанестезии при безопасном ведении пациентов с онкологическими заболеваниями в периоперационном периоде, разнообразны и сложны. Тем не менее, необходимо учитывать потенциальные риски при применении анестезии в сочетании с противоопухолевыми средствами, чтобы обеспечить наилучшее качество лечения при одновременной поддержке этих уязвимых пациентов.

 

Дилан Ирвайн (Dylan Irvine) учится на втором курсе колледжа остеопатической медицины Нова Юго-Восточного университета, Дэви, штат Флорида

Джеффри Хуанг (Jeffrey Huang) является старшим сотрудником отдела анестезиологии, клинических исходов и поведения в онкологическом центре Моффитта и профессором онкологии в Университете Южной Флориды, штат Флорида.

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

  1. Gehdoo RP. Anticancer chemotherapy and it’s anaesthetic implications (Current Concepts). Indian J Anaesth. 2009;53:18–29. 20640073 Accessed April 12, 2022.
  2. Aseni P, Orsenigo S, Storti E, et al. Current concepts of perioperative monitoring in high-risk surgical patients: A review. Patient Saf Surg. 2019;13:1–9. 31660064 Accessed April 19, 2022.
  3. Agunbiade TA, Zaghlol RY, Barac A. Heart failure in relation to tumor-targeted therapies and immunotherapies. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2019;15:250–257. 31988685 Accessed April 19, 2022.
  4. Allan N, Siller C, Breen A. Anaesthetic implications of chemotherapy. Contin Educ Anaesthesia, Crit Care Pain. 2012;12:52–56. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkr055 Accessed April 19, 2022.
  5. Wuethrich PY, Burkhard FC. No perioperative pulmonary complications after restricted oxygen exposition in bleomycin-treated patients: a short report. ISRN Anesthesiol. 2011;2011:1–3. https://doi.org/10.5402/2011/143189 Accessed April 19, 2022.
  6. Zhao X. Effect of hypothermia prevention in patients undergoing gastrointestinal cancer surgery. Int J Clin Exp Med. 2020;13:7638–7645. www.ijcem.com/ Accessed April 19, 2022.
  7. Chen HY, Su LJ, Wu HZ, et al. Risk factors for inadvertent intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic surgery: A prospective cohort study. PLoS One. 2021;16(9 September):1-12. 0257816 Accessed April 19, 2022.
  8. Morozumi K, Mitsuzuka K, Takai Y, et al. Intraoperative hypothermia is a significant prognostic predictor of radical cystectomy especially for stage II muscle-invasive bladder cancer. Medicine (Baltimore). 2019;98:e13962. 30633177. Accessed April 19, 2022.
  9. Torossian A, Bräuer A, Höcker J, et al. Vermeidung von unbeabsichtigter perioperativer Hypothermie. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:166–172. 25837741. Accessed April 19, 2022.
  10. Liu ZX, Xu FY, Liang X, et al. Efficacy of dexmedetomidine on postoperative shivering: a meta-analysis of clinical trials. Can J Anesth. 2015;62:816–829. 25851018. Accessed April 19, 2022.
  11. Hewson DW, Bedforth NM, Hardman JG. Peripheral nerve injury arising in anaesthesia practice. Anaesthesia. 2018;73:51–60. 29313904. Accessed April 19, 2022.
  12. Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology. 2018;128:741–754. 29509515. Accessed April 19, 2022.
  13. Auret K, Schug SA. Pain management for the cancer patient—current practice and future developments. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:545–561. 24267557. Accessed April 19, 2022.
  14. Heaney Á, Buggy DJ. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer recurrence or metastasis? Br J Anaesth. 2012;109(SUPPL1):i17–i28. 23242747. Accessed April 19, 2022.
  15. Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, et al. Acute pain management in opioid-tolerant patients: A growing challenge. Anaesth Intensive Care. 2011;39:804–823. 21970125. Accessed April 19, 2022.
  16. Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(12). 30570761. Accessed April 19, 2022.
  17. Weibel S, Jelting Y, Pace N, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev. Published online 2018. 29864216. Accessed April 19, 2022.
  18. Eroglu A, Erturk E, Apan A, et al. Regional anesthesia for postoperative pain control. Biomed Res Int. 2014;2014:2–3. doi:10.1155/2014/309606. Accessed April 19, 2022.
  19. Albrecht E, Chin KJ. Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(S1):e101–e110. 33426668. Accessed April 19, 2022.
  20. Park S, Kang CH, Hwang Y, et al. Risk factors for postoperative anxiety and depression after surgical treatment for lung cancer. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2016;49:e16–e21. 26410631. Accessed April 19, 2022.
  21. Pinto E, Cavallin F, Scarpa M. Psychological support of esophageal cancer patient? J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 5):S654–S662. 31080642. Accessed April 19, 2022.
  22. Kim MS, Kim SY, Kim JH, et al. Depression in breast cancer patients who have undergone mastectomy: a national cohort study. PLoS One. 2017;12:1–11. 28394909. Accessed April 19, 2022.