Os opioides desempenham um papel fundamental no controle cirúrgico da dor desde o isolamento da morfina no século XIX até o desenvolvimento de agonistas sintéticos usados na anestesia moderna. Embora os opioides ofereçam analgesia potente, existem desvantagens consideráveis para os pacientes tanto no perioperatório quanto no longo prazo. Os impactos adversos mais amplos dos opioides, bem como a análise sobre seu uso adequado intraoperatório, se intensificaram. Avanços na analgesia multimodal reduziram a dependência de opioides, permitindo a preservação de opioides e até mesmo a anestesia sem opioides. Esse esforço se expandiu ainda mais para fornecer controle eficaz da dor, minimizando opioides como parte da recuperação aprimorada após a cirurgia (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Este artigo explorará as diferenças e os resultados dessas abordagens e discutirá os resultados positivos da mudança cultural com a implementação do protocolo ERAS.

Mais de 50 milhões de cirurgias são realizadas anualmente nos Estados Unidos, com a prescrição de opioides pós-cirúrgicos a cerca de 60–80% dos pacientes virgens de opioides.^1,2 Pacientes que já tomam opioides antes da cirurgia enfrentam resultados piores, piores medidas de controle da dor e custos mais altos.³ Para muitos pacientes cirúrgicos, a exposição perioperatória a opioides pode levar ao uso contínuo, com taxas de novo uso persistente de opioides 90 dias após a cirurgia em torno de 6%,⁴ apesar do consenso de que o uso prolongado de opioides para dor crônica e não cancerígena traz benefício marginal e risco considerável.⁵ A epidemia de opioides varia de país para país, com muitas populações de baixa renda enfrentando considerável acesso inadequado a medicamentos opioides.⁶ Profissionais de anestesia estão em uma posição única para intervir nesse momento, utilizando expertise em manejo da dor para investigar opções alternativas que permitam alcançar a melhor analgesia no período perioperatório que sejam econômicas e acessíveis mundialmente.

A anestesia baseada em opioides refere-se ao tratamento padrão da dor por meio de agonistas dos receptores opioides, como morfina ou fentanil, ou de um agonista-antagonista, como a buprenorfina. Historicamente, os opioides são priorizados durante a operação devido ao seu início rápido, alta eficácia no alívio da dor somática, previsibilidade e ampla disponibilidade. No entanto, os opioides também contribuem para náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), depressão respiratória, hipomotilidade intestinal ou íleo, delírio, tolerância e até aumento da dor por hiperalgesia induzida por opioides.⁷ Os opioides, especialmente em doses altas, também podem aumentar complicações pós-operatórias, prolongar internações hospitalares e levar a novas internações.⁷ Embora a eliminação completa da analgesia à base de opioides pareça ser uma solução, simplesmente reduzir a administração intraoperatória de opioides pode piorar a dor pós-operatória e aumentar o consumo de opioides.⁸ Isso pode ser prejudicial para os pacientes, pois a dor descontrolada após a cirurgia contribui para complicações pós-operatórias e aumenta o risco de dor crônica pós-cirúrgica, sugerindo que um controle eficaz e oportuno da dor é fundamental para o sucesso da recuperação.⁹

Os clínicos utilizam analgesia multimodal para minimizar opioides, uma abordagem combinada para o controle da dor, atuando em múltiplas vias farmacologicamente, além de incorporar anestesia regional. Técnicas regionais incluem injeções únicas/isoladas (por exemplo, bloqueios nervosos dos membros superiores e inferiores, bloqueios paravertebrais e bloqueios de campo), cateteres nervosos contínuos e anestesia neuroaxial. Os medicamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), paracetamol, cetamina, dexmedetomidina, gabapentinoides e anestésicos locais.¹⁰ Cada um tem vantagens e riscos. A cetamina, um antagonista do receptor NMDA, tem efeitos analgésicos diretos e reduz a sensibilização central, mas doses mais altas causam dissociação e alucinações. AINEs diminuem a inflamação e a dor por meio da inibição da COX, enquanto doses mais altas podem levar a sangramento gastrointestinal ou lesão renal. A dexmedetomidina, uma agonista α₂, potencializa as vias inibitórias da dor e suaviza a resposta simpática à dor. Porém, doses mais altas podem levar a sedação excessiva, bradicardia e hipotensão. Um medicamento recentemente aprovado pela FDA, a suzetrigina, faz parte de uma nova e promissora classe de não opioides que atua por meio da inibição do canal de sódio 1.8 (NaV1.8) voltagem-dependente, detendo sinais nociceptivos em neurônios periféricos.¹¹ A combinação de múltiplos analgésicos pode reduzir a dose eficaz de cada medicamento individual e seus efeitos colaterais associados.

A anestesia sem opioides (ASO) é uma estratégia que evita a administração intraoperatória de opioides. Pesquisas robustas e de alta qualidade sobre a eficácia da ASO são limitadas, embora existam alguns estudos de destaque. Um ensaio clínico randomizado com mulheres sendo submetidas a cirurgia laparoscópica ginecológica comparou cetamina e dexmedetomidina intraoperatórias versus sufentanil, não encontrando diferenças significativas em NVPO, escores de dor ou consumo de opioides, enquanto o grupo de ASO apresentou efeito de alta tardia devido à sedação excessiva.¹² Outro estudo em pacientes submetidos à reparação laparoscópica da hérnia hiatal não mostrou diferença nas necessidades de analgesia pós-operatória no grupo de ASO, embora este tenha ficado significativamente mais propenso a receber alta no mesmo dia (o desfecho primário).¹³ Um estudo com pacientes submetidos a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo comparou ASO com bloqueio paravertebral com anestesia à base de opioides sem bloqueio, demonstrando uma redução significativa nos escores de dor e no consumo de opioides em 24 horas no grupo de ASO.¹⁴ Ao ampliar nosso escopo para meta-análises, as coortes de ASO demonstraram vantagens com redução do NVPO e tempo para a função intestinal normal, mas aumento do risco de bradicardia e escores gerais semelhantes de dor pós-operatória e consumo de opioides.^15,16 Em outras palavras, não há evidências claras para defender amplamente a ASO fora de considerações específicas, sendo, portanto, necessárias mais pesquisas.

A anestesia que reduz o uso de opioides, por outro lado, minimiza, mas não elimina, o uso de opioides intraoperatórios, buscando uma abordagem equilibrada. Existem inúmeros estudos sobre medicamentos adjuvantes individuais e técnicas regionais, que demonstram redução das necessidades de opioides e melhorias na recuperação ao incorporar uma estratégia de redução de opioides. Um pequeno estudo clínico randomizado comparou a infusão de dexmedetomidina com o placebo durante colecistectomia laparoscópica, com o grupo de tratamento mostrando diminuição do uso pós-operatório de morfina, diminuição da incidência de dor intensa e maior tempo para o primeiro analgésico de resgate.¹⁷ Em pacientes de cirurgia cardíaca, um regime de redução de opioides que incorporou bloqueio paraesternal e cetamina intravenosa nas primeiras 24 horas pós-operatórias na UTI apresentou escores de dor semelhantes às das escalas analógicas visuais (visual analog scales, VAS), mas consumo de opioides significativamente menor, além de redução nas taxas de íleo, delírio, tempo de ventilação mecânica e broncopneumonia.¹⁸

Esses estudos fornecem evidências para incorporar estratégias aos protocolos formalizados do ERAS, que podem variar conforme o tipo de cirurgia e a instituição, mas que focam em estratégias abrangentes de recuperação do paciente e controle da dor, com redução do uso de opioides. A implementação do protocolo ERAS pode abordar o uso excessivo de opioides por meio de uma mudança cultural multidisciplinar nas abordagens ao cuidado perioperatório. Em nossa instituição (um sistema de saúde comunitário e multi-hospitalar), os protocolos ERAS foram implementados em sete especialidades cirúrgicas, cada uma com um conjunto único de intervenções para aprimorar o conhecimento e a recuperação dos pacientes.¹⁹ Após o estabelecimento desses protocolos ERAS, a duração da internação hospitalar diminuiu em aproximadamente um dia; os pacientes tiveram maior probabilidade de receber alta em menos de três dias; o consumo hospitalar de opioides diminuiu em 50%, e as pontuações de dor foram mais frequentemente leves em comparação com as pontuações de dor moderada/grave observadas antes.¹⁹ Também estamos realizando um ensaio clínico randomizado e duplo-cego (número ClinicalTrials.gov NCT05953428) baseado no estudo já mencionado sobre reparo de hérnia laparoscópica,¹³ investigando os potenciais benefícios de um regime anestésico poupador de opioides nessa população de pacientes, no que diz respeito à redução do consumo de opioides na alta, escores de dor, incidência de NVPO e tempo de internação hospitalar. Implementar essas mudanças requer uma mudança cultural na forma como os clínicos perioperatórios abordam a educação e o tratamento do paciente em cada fase do cuidado, incluindo treinamento dos prestadores, adesão das partes interessadas e disponibilidade de recursos.

Estratégias anestésicas que reduzem opioides, enfatizando analgesia multimodal, têm demonstrado melhorar os resultados e mitigar riscos associados ao uso perioperatório de opioides. Implementar essa estrutura por meio de protocolos ERAS baseados em evidências pode impor barreiras institucionais e logísticas, mas, em última análise, aprimora o cuidado no nível do sistema hospitalar para melhorar a segurança, a recuperação e a satisfação do paciente. Estudos não demonstraram evidências convincentes que embasem o uso amplo da ASO, embora pacientes e tipos de cirurgias específicos possam certamente se beneficiar. Ainda não está sendo demonstrado se estratégias para reduzir opioides diminuem o risco de dor crônica pós-cirúrgica ou de novo uso persistente de opioides, já que foram prescritos opioides no momento da alta a muitos dos pacientes que receberam ASO. O anestesiologista desempenha um papel fundamental em ajudar a reduzir ainda mais a lacuna e prevenir eventos adversos decorrentes de práticas analgésicas inadequadas ou inapropriadas no perioperatório.

Mychaela Matthews é estudante do quarto ano da Northwestern University e pesquisadora no departamento de anestesiologia da Endeavor Health, Evanston, IL.

Paul Guillod, MD, é anestesiologista assistente e especialista em manejo da dor no departamento de anestesiologia da Endeavor Health, Evanston, IL.

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, é o presidente de anestesiologia Jeffery Vender de pesquisa e ensino no Departamento de anestesiologia na Endeavor Health, Evanston, IL. Ele é professor clínico no Departamento de Anestesiologia da University of Chicago, Pritzker School of Medicine, e vice-presidente da Anesthesia Patient Safety Foundation.

Mychaela Matthews e Paul Guillod, MD, não têm conflitos de interesse.

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, é o atual vice-presidente da Anesthesia Patient Safety Foundation. Ele também recebeu bolsas de pesquisa da Merck, da Fresenius Kabi, da Astra Zeneca e da Senzime. Nenhuma dessas bolsas de pesquisa está associada ao material atual.

REFERÊNCIAS

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