Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

수술 전후 오피오이드 진통제: 올바른 균형 찾기

by Mychaela Mathews; Paul Guillod, MD; Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM

6월 1, 2025

펜타닐오피오이드는 19세기 모르핀의 분리 이후부터 현대 마취에 사용되는 합성 작용제가 개발되기까지 수술 후 통증 조절에 주요 역할을 해 왔습니다. 오피오이드는 강력한 진통 효과를 제공하지만, 수술 전후 및 장기적으로 환자에게 상당한 불이익을 초래할 수 있습니다. 오피오이드의 광범위한 유해 효과 및 수술 중 오피오이드의 적절한 사용과 관련한 철저한 조사가 강화되었습니다. 복합 진통제의 발전으로 오피오이드에 대한 의존도가 낮아지면서 오피오이드를 회피하고 심지어 오피오이드가 없는 마취도 가능해졌습니다. 이러한 노력은 수술 후 회복 향상(ERAS) 프로그램의 일부로 오피오이드를 최소화하는 동시에 효과적으로 통증을 조절하는 방향으로 확대되었습니다. 이 글에서는 이러한 접근법의 차이와 성과에 대해 탐구하고, ERAS 프로토콜의 구현에 따른 문화적 변화의 긍정적인 성과에 대해 논의합니다.

미국에서는 매년 5천만 건 이상의 수술이 진행되며, 오피오이드 사용 경험이 없는 환자의 약 60~80%가 수술 후 오피오이드를 처방받습니다.1,2 수술 전, 이미 오피오이드를 복용하던 환자의 경우 결과가 더 좋지 않으며 통증 조절 효과가 떨어지고 비용도 더 많이 듭니다.3 만성 비암종 통증으로 확대된 오피오이드의 사용이 미미한 효과와 상당한 위험을 수반한다는 사실에 동의함에도 불구하고5 많은 수술 환자에게 수술 전후 오피오이드 노출은 지속적인 사용으로 이어질 수 있으며, 수술 90일 후 새롭게 시작된 오피오이드 지속 사용률은 약 6%에 달합니다4. 오피오이드의 확산은 국가별로 다양하며, 많은 저소득 인구는 오피오이드 약물에 대한 접근성이 매우 열악한 상황입니다.6 마취과 의료진은 통증 관리에 대한 전문 지식을 활용하여 세계적으로 저렴하고 접근 가능한 최적의 진통 효과가 있는 대체 방안을 조사할 수 있다는 점에서, 이러한 상황에 개입할 수 있는 독보적인 위치에 있습니다.

오피오이드 기반 마취는 모르핀이나 펜타닐과 같은 오피오이드 수용체 작용제 또는 부프레노르핀과 같은 작용제-길항제를 통한 표준 통증 치료법을 말합니다. 지금까지 오피오이드는 빠른 효과 발현과 몸통증 완화에 대한 높은 효능, 예측 가능성, 광범위한 이용 가능성 때문에 수술 전후 우선적으로 사용되었습니다. 그러나 오피오이드는 수술 후 오심 구토(PONV), 호흡 기능 저하, 장 운동저하 또는 장폐색, 섬망, 내성, 심지어 오피오이드 기인 통각과민증으로 인한 통증 증가 등을 유발할 수도 있습니다.7 특히 고용량의 오피오이드는 수술 후 합병증 발생률을 높이고 입원 기간을 연장시키며 재입원으로 이어질 수 있습니다.7 오피오이드 기반 진통을 완전히 배제하면 문제가 해결될 수 있으나, 단순히 수술 중 오피오이드 투여를 줄이는 것은 수술 후 통증을 악화시키고 오피오이드 소비를 늘리는 결과를 초래할 수 있습니다.8 수술 후 통증이 조절되지 않으면 수술 후 합병증을 유발하고 만성 통증 위험이 높아지므로 성공적인 회복을 위해서는 효과적이고 시기적절한 통증 조절이 무엇보다 중요합니다.9

임상의는 복합 진통제를 활용하여 오피오이드 사용을 최소화하는데, 이는 국부 마취를 포함해 약학적으로 다양한 경로에 작용하여 통증을 조절하는 복합적 접근법입니다. 국부 마취 기법에는 단회 주사(예: 상하지 신경 차단, 척추 인접 차단, 부위 차단 등), 지속 신경 카테터, 신경축 마취 등이 포함됩니다. 약물에는 비스테로이드성 소염진통제(NSAID), 아세트아미노펜, 케타민, 덱스메데토미딘, 가바펜티노이드, 국소 마취제 등이 있으며,10 각각 이점과 위험성이 있습니다. NMDA 수용체 길항제인 케타민은 직접적인 진통 효과가 있으며 중추감작을 감소시키지만, 고용량을 투여하면 해리 및 환각을 유발할 수 있습니다. NSAID는 COX 억제를 통해 염증과 통증을 감소시키는 반면, 고용량 투여 시 소화관 출혈 또는 신장 손상을 야기할 수 있습니다. α₂-작용제인 덱스메데토미딘은 통증 억제 경로를 강화하고 통증에 대한 교감신경 반응을 둔화시키지만, 고용량 투여 시 과도한 진정, 서맥, 저혈압을 유발할 수 있습니다. 최근 FDA가 승인한 약물인 수제트리진은 기대되는 비오피오이드 계열 신약의 일종으로, 전위개폐 나트륨 통로 1.8(NaV1.8) 억제를 통해 말초 신경의 통각 신호를 차단합니다.11 여러 진통제의 조합으로 개별 약물의 유효량 및 관련 부작용을 줄일 수 있습니다.

오피오이드가 없는 마취제(OFA)는 수술 중 오피오이드 투여를 방지하는 하나의 전략입니다. OFA의 효과에 대한 고품질의 강력한 연구는 제한적이지만, 주목할 만한 몇몇 연구가 있습니다. 부인과 복강경 수술을 받은 여성을 대상으로 한 무작위 대조 시험에서 수술 중 케타민과 덱스메데토미딘을 투여한 그룹과 수펜타닐을 투여한 그룹을 비교한 결과, PONV, 통증 점수, 오피오이드 사용량에는 큰 차이가 없었으나 OFA 그룹에서 과도한 진정으로 인한 퇴원 지연이 있었습니다.12 복강경 횡격막 탈장 봉합술을 받은 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 OFA 그룹의 수술 후 진통 요구량에는 차이가 없었으나, 1차 평가변수인 당일 퇴원율이 크게 높았습니다.13 비디오 흉강경 수술을 받은 환자를 대상으로 한 연구에서는 척추 인접 차단을 병행한 OFA와 차단 없는 오피오이드 기반 마취를 비교한 결과, OFA 그룹의 통증 점수와 24시간 오피오이드 사용량이 크게 감소했습니다.14 연구 범위를 메타 분석으로 확대했을 때, OFA 코호트에서 PONV 감소 및 정상적인 장 기능 회복 시간 단축과 같은 이점이 나타났으나 서맥 가능성이 증가하였고 수술 후 통증 점수 및 오피오이드 사용량은 전반적으로 유사했습니다.15,16 다시 말해, 특정 고려 사항 외에는 OFA의 사용을 광범위하게 지지할 만한 명확한 증거가 없으며 더 많은 연구가 필요합니다.

반면, 오피오이드 회피 마취는 수술 중 오피오이드 사용을 완전히 없애지는 못하지만 이를 최소화하여 균형 잡힌 접근 방식을 모색합니다. 개별 보조 약물과 국부 마취 기법에 관한 다양한 연구가 있으며, 오피오이드 회피 전략을 통합함으로써 오피오이드 요구량을 감소시키고 회복을 개선할 수 있음을 입증합니다. 소규모 무작위 대조 시험에서 복강경 담낭 절제술 중 덱스메데토미딘 주입군과 위약군을 비교한 결과, 치료군은 수술 후 모르핀 사용이 감소하고 심각한 통증 발생을 줄였으며 최초 구제 진통제 투여까지의 시간이 길어졌습니다.17 심장 수술 환자에게 수술 후 24시간 동안 중환자실에서 흉골 인접 차단, 정맥 주입 케타민을 병용한 오피오이드 회피 요법을 시행한 결과, 시각 아날로그 척도(VAS) 통증 점수는 유사했으나 오피오이드 사용량이 크게 줄었고 장폐색증, 섬망, 인공호흡기 사용 시간, 기관지 폐렴 발생률이 감소했습니다.18

이러한 연구는 수술 유형 및 기관에 따라 다양할 수 있지만, 오피오이드 회피에 중점을 둔 종합적인 환자 회복 및 통증 관리 전략을 공식화된 ERAS 프로토콜에 통할할 수 있는 근거를 제공합니다. ERAS 프로토콜의 시행으로 수술 전후 관리에 대한 접근 방식의 다학제적이고 문화적인 변화를 통해 오피오이드 과용 문제를 해결할 수 있습니다. 당 기관(여러 병원으로 구성된 지역사회 기반 의료 시스템)에서는 7개 외과 전문 분야에 ERAS 프로토콜을 시행하고, 환자 교육 및 회복을 향상시키기 위해 각각 다른 개입 요소를 적용하였습니다.19 ERAS 프로토콜 확립 이후, 입원 기간이 약 1일 단축되었고 환자가 3일 이내에 퇴원할 가능성이 더 높아졌으며 입원 중 오피오이드 사용량이 50% 감소했습니다. 통증 점수는 이전에 관찰된 중등도 및 중증 통증에 비해 경증 통증이 더 일반적이었습니다.19 또한 앞서 언급한 복강경 탈장 봉합술에 관한 연구를 토대로 이중 맹검 무작위 대조 시험(ClinicalTrials.gov 번호 NCT05953428)을 시행하고 있습니다.13 이 시험은 이 환자군에게 사용한 오피오이드 회피 마취 요법이 퇴원 시 오피오이드 사용량, 통증 점수, PONV 발생률, 입원 기간 감소에 미치는 잠재적 이점을 조사하기 위한 것입니다. 이러한 변화를 추진하려면 수술 전후 임상의가 각 관리 단계에서 환자 교육 및 치료에 접근하는 방식에 있어 문화적 변화가 필요하며, 여기에는 의료인 교육, 이해관계자 동의, 자원 확보 등이 포함됩니다.

복합 진통제를 강조하는 오피오이드 회피 마취 전략은 수술 전후 오피오이드 사용에 관한 결과를 향상시키고 위험성을 완화하는 것으로 입증되었습니다. 증거 기반 ERAS 프로토콜을 통한 체제 구현에는 제도적, 물류적 장벽이 있을 수 있지만, 궁극적으로 병원 시스템 차원의 관리를 강화하여 환자 안전성, 회복, 만족도를 개선합니다. 연구들은 OFA의 광범위한 사용을 뒷받침할 확실한 증거를 입증하지 못했지만, 특정 환자 및 수술 유형에는 확실한 이득이 있을 수 있습니다. OFA를 투여받은 많은 환자가 퇴원 시 여전히 오피오이드를 처방받았기 때문에, 오피오이드 감소 전략이 만성 수술 후 통증이나 새로운 지속적인 오피오이드 사용 위험성을 감소시키는지 여부는 아직 입증되지 않았습니다. 마취과 의료진은 수술 전후 기간의 부족하거나 부적절한 진통 관리로 인한 이상 사례를 방지하고 격차를 줄이는 데 중요한 역할을 합니다.

 

Mychaela Matthews는 노스웨스턴 대학교 4학년 학생이자 일리노이주 에반스턴 인디버 헐스 병원 마취과 연구 학생입니다.

Paul Guillod, MD는 일리노이주 에반스턴 인디버 헐스 병원 마취과에서 근무하는 마취과 전문의이자 통증 관리 전문가입니다.

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM은 일리노이주 에반스턴 인디버 헐스 병원 마취과의 Jeffery Vender 마취 연구 및 교육 책임자입니다. 시카고 대학교 프리츠커 의과대학의 마취과 임상 교수이자 마취 환자 안전 재단(APSF)의 부회장입니다.

Mychaela Matthews와 Paul Guillod, MD는 이해관계 상충이 없습니다.

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM는 마취 환자 안전 재단(APSF)의 현 부회장입니다. 또한 Merck, Fresenius Kabi, Astra Zeneca, Senzime으로부터 연구 보조금을 받았습니다. 이 연구 보조금은 현 자료와 관련이 없습니다.

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