オピオイドは、19世紀にモルヒネが単離されて以来、現代の麻酔に使用される合成作動薬の開発を通じて、手術疼痛管理において主要な役割を果たしてきた。オピオイドは強力な鎮痛効果を発揮するが、周術期および術後長期にわたって患者に大きなデメリットも有する。オピオイドの広範な副作用と、術中の適切な使用に関する監視が強化されている。マルチモーダル鎮痛法の進歩により、オピオイドへの依存度が低下し、オピオイド節約麻酔、さらにはオピオイドフリー麻酔が可能になった。この取り組みは、術後回復促進（enhanced recovery after surgery：ERAS）の一環として、オピオイドの使用を最小限に抑えながら効果的な鎮痛を提供するまで拡大している。本稿では、これらのアプローチの違いと成果を検討し、ERASプロトコルの導入による文化的変容の恩恵について考察する。

米国では年間5000万件以上の手術が行われており、事前のオピオイド未使用患者の約60～80%が術後にオピオイドを処方されている。^1,2 手術前にすでにオピオイドを服用している患者は、アウトカムが不良、痛みのコントロールが困難で、費用が高くなる。³ 多くの外科患者にとって、術中のオピオイド曝露は継続使用につながる可能性があり、慢性の非癌性疼痛に対するオピオイドの長期使用は限定的なメリットに対してリスクが大きいというコンセンサスがあるにもかかわらず、⁴手術後90日で約6％の新規持続オピオイド使用率が見られる。⁵ オピオイド使用のトレンドは国によって異なり、多くの場合に低所得層ではオピオイドへのアクセスが著しく不十分である。⁶ 麻酔専門職は、疼痛管理の専門知識を駆使して、適切な周術期鎮痛を達成するための低価格かつ利用可能な代替オプションを検討する役割が求められる。

オピオイドベース麻酔とは、モルヒネやフェンタニルなどのオピオイド受容体作動薬、またはブプレノルフィンなどの作動薬・拮抗薬を用いた標準的な疼痛治療を指す。オピオイドは、効果発現の速さ、体性痛に対する有効性の高さ、予測可能性、そして入手の容易性から、歴史的にみても周術期において優先的に使用されている。しかし、オピオイドは術後嘔気嘔吐（postoperative nausea and vomiting：PONV）、呼吸抑制、腸管運動低下や腸閉塞、せん妄、耐性、さらにはオピオイド誘発性痛覚過敏による疼痛増加にも寄与する。⁷ オピオイドは、特に高用量では、術後合併症を増加させ、入院期間を延長し、再入院につながる可能性もある。⁷ オピオイドの完全な使用回避が解決策であるように思われるが、術中のオピオイド投与を単に減らすと、術後痛が悪化し、オピオイドの消費量が増加する可能性がある。⁸ これは、術後痛が制御されないこと自体が術後合併症の一因となり、術後慢性痛のリスクを高めるため、患者にとって有害となる可能性があり、効果的かつ迅速な疼痛管理が患者回復の成功に最も重要であることを示唆している。⁹

臨床医は、局所麻酔に加えて複数経路に薬理学的に作用することで疼痛管理を行う、マルチモーダル鎮痛法（多角的鎮痛法）を活用してオピオイドの使用を最小限に抑えている。局所麻酔法には、単回注入（例：上肢・下肢神経ブロック、傍脊椎ブロック、術野での局所浸潤）、持続神経ブロック、脊髄幹麻酔などがある。薬剤には、非ステロイド性抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAID）、アセトアミノフェン、ケタミン、デクスメデトミジン、ガバペンチノイド、局所麻酔薬などがある。¹⁰ それぞれに利点とリスクがある。NMDA受容体拮抗薬であるケタミンは直接的な鎮痛作用を有し、中枢感作を軽減すが、高用量では解離や幻覚を引き起こす。NSAIDsはCOX阻害を介して炎症と疼痛を軽減するが、高用量では消化管出血や腎障害を引き起こす可能性がある。α₂作動薬であるデクスメデトミジンは、抑制性疼痛経路を増強し、疼痛に対する交感神経反応を鈍化させるが、高用量では過剰な鎮静、徐脈、低血圧を引き起こす。最近FDA（米国食品医薬品局）に承認されたスゼトリジンは、電位依存性ナトリウムチャネル1.8（NaV1.8）阻害を介して作用し、末梢ニューロンにおける疼痛刺激を遮断する、有望な新規非オピオイド系鎮痛薬である。¹¹ 複数の鎮痛薬を併用することで、各薬剤の有効量とそれに伴う副作用を軽減できる可能性がある。

オピオイドフリー麻酔（Opioid-free anesthesia：OFA）は術中のオピオイド投与を回避する戦略である。OFAの有効性に関する質の高い確固たる研究は限られていますが、注目すべき研究がいくつかある。婦人科腹腔鏡手術を受けた女性を対象としたランダム化比較試験では、術中のケタミン・デクスメデトミジン併用とスフェンタニルを比較したところ、PONV、疼痛スコア、オピオイド消費量に有意差は見られなかったが、OFA群では過剰鎮静による退院遅延が見られた。¹² 腹腔鏡による食道裂孔ヘルニア修復術を受けた患者を対象とした別の研究では、OFA群では術後痛に差は見られなかったが、同日退院する可能性が有意に高くなった（主要評価項目）。¹³ ビデオ補助胸腔鏡手術を受ける患者を対象とした研究では、傍脊椎ブロックを併用するOFAとブロックなしのオピオイドベース麻酔を比較し、OFA群で疼痛スコアと24時間オピオイド消費量が有意に減少したことが示された。¹⁴ 範囲をメタアナリシスに広げると、OFAコホートではPONVの減少と正常な排便機能回復までの時間の短縮などの利点が示されたが、徐脈の可能性が増加し、術後の疼痛スコアとオピオイド消費量は同程度であった。^15,16 言い換えれば、OFAを広く支持する明確な証拠はなく、さらなる研究が必要である。

一方、オピオイド節約麻酔は、術中のオピオイドの使用を完全に排除するわけではないが、最小限に抑えることでバランスの取れたアプローチを目指す。個々の補助薬や局所麻酔法に関する研究は数多くあり、オピオイド節約戦略を取り入れることでオピオイドの必要量が減り、回復が改善することが示されている。ある小規模なランダム化比較試験では、腹腔鏡下胆嚢摘出術中のデクスメデトミジン注入とプラセボを比較したところ、治療群では術後のモルヒネ使用量の減少、重度の疼痛の発現率の低下、最初の鎮痛剤要求までの時間の延長が示された。¹⁷ 心臓手術患者では、術後最初の24時間にICUで傍胸骨ブロックとケタミン静注を組み込んだオピオイド節約麻酔により、視覚アナログスケール（VAS）疼痛スコアは同程度であったが、オピオイド消費量は有意に低下し、腸閉塞、せん妄、人工呼吸時間、気管支肺炎の発生率も減少した。¹⁸

これらの研究は、手術の種類や施設によって異なる可能性があるものの、オピオイドを節約した包括的な患者の回復と疼痛管理に焦点を当てた、正式なERASプロトコルに組み込むべき戦略に関するエビデンスを提供している。ERASプロトコルの導入は、周術期ケアへのアプローチにおける多領域にわたる文化的変化を通じて、オピオイドの過剰使用に対処できる可能性がある。当院（複数の病院からなる地域密着型医療システム）では、ERASプロトコルが7つの外科専門領域に導入され、それぞれが患者教育と回復を促進するための独自の介入を実施している。¹⁹ これらのERASプロトコルの確立後、入院期間は約1日短縮され、患者は3日以内に退院する可能性が高くなり、院内でのオピオイド消費量は50%減少、痛みのスコアは以前に観察された中等度/重度の疼痛スコアと比較してより軽度になった。¹⁹ 我々はまた、前述の腹腔鏡下ヘルニア修復に関する研究を基に、二重盲検ランダム化比較試験（ClinicalTrials.gov 番号 NCT05953428）を実施しており、¹³ この患者集団におけるオピオイド節約麻酔レジメンの、退院時のオピオイド消費量、疼痛スコア、PONV 発生率、入院期間の削減に関する潜在的な利点を調査している。これらの変化の実現には、周術期に臨床医がケアの各段階において患者教育と治療に取り組む方法、すなわち医療提供者側の教育、関係者の利害に関する同意、そしてリソースの可用性といった文化的変容が必要である。

マルチモーダル鎮痛法を重視したオピオイド節約麻酔戦略は、転帰を改善し、周術期のオピオイド使用に伴うリスクを軽減することが示されている。エビデンスに基づくERASプロトコルを通じてこの枠組みを実施することは、制度および運用上の障壁を伴う可能性があるが、最終的には病院システムレベルでのケアを強化し、患者安全、回復、そして満足度を向上させる。これまでの研究ではOFAの広範な活用を支持する高いエビデンスは示されていないが、特定の患者や手術の種類によってはメリットがある可能性が高い。OFAを受けた患者の多くが退院時に依然としてオピオイドを処方されていたため、オピオイド節約戦略が慢性術後痛や新たな持続性オピオイド使用のリスクを低減するかどうかはまだ実証されていない。麻酔専門職は、周術期における不十分または不適切な鎮痛方法による有害事象のギャップを埋め、その回避に重要な役割を果たす。

Mychaela Matthewsは、Northwestern University4 年生であり、イリノイ州Endeavor Health, Evanstonの麻酔科の研究生である。

Paul Guillod, MDは、イリノイ州Endeavor Health, Evanston麻酔科の麻酔科医および疼痛管理の専門医である。

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCMは、イリノイ州Endeavor Health, Evanstonの麻酔科におけるJeffery Vender麻酔科研究教育委員長である。彼はUniversity of Chicagoプリツカー医学部麻酔科の臨床教授であり、麻酔患者安全財団の副会長である。

Mychaela Matthews Paul Guillod, MDには利益相反はない。

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCMは、Anesthesia Patient Safety Foundation副会長である。また、Merck, Fresenius Kabi, Astra ZenecaとSenzimeから研究助成金を受けている。これらの研究助成金はいずれも現在の資料とは関連がありません。

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