В мае 2022 г. бывшая медсестра Медицинского центра Вандербильта была признана виновной в грубом пренебрежении интересами взрослого пациента с нарушением здоровья и преступной халатности, приведшей к смерти пациента в 2017 г. Намереваясь дать пациенту мидазолам (Версед) для седации во время рентгенологической процедуры, она по ошибке ввела смертельную дозу миорелаксанта векурония. Она использовала функцию обхода блокировки системы безопасности на автоматическом устройстве дозирования лекарственных препаратов (АДЛП) и не заметила несколько тревожных сигналов в промежутке времени между поиском дозатора для лекарственного средства и его введением пациентке.1
Этот случай привлек внимание основной части индустрии здравоохранения в США. Американская ассоциация медсестер опубликовала заявление, в котором предупредила, что судебный процесс может создать прецедент, который в конечном итоге поставит под угрозу пациентов, если криминализация ошибок медицинского персонала окажет «сдерживающее влияние на отчетность и совершенствование процессов».1
В своих показаниях обвиняемая медсестра заявила, что в то время в Медицинском центре Вандербильта было распространено использование обхода блокировки на автоматическом дозаторе лекарственных средств. В отчетах предполагалось, что в медицинском учреждении недавно была обновлена электронная система медицинских карт, что привело к перебоям в работе АДЛП.2 Свидетельские показания включали заявления о том, что руководство Медицинского центра Вандербильта проинструктировало медсестер использовать обход блокировки, чтобы избегать задержек и вводить лекарственные препараты по мере необходимости. Медсестра заявила совету медсестер, что «вы не сможете получить пакет жидкости для пациента, не используя функцию обхода блокировки».2
В данном случае очевидны несколько факторов, указывающих на побуждение к действию, давление и «подталкивания». Из опубликованных материалов дела мы узнали: медсестра ожидала, что в процессе ухода за пациентом она будет «выполнять несколько задач», вводя в курс дела нового сотрудника.3 По всей видимости, имело место давление на рабочем месте, так как медсестре сообщили, что пациента придется отправить обратно и перенести процедуру на другой день, если успокоительное не будет введено в ближайшее время, возможно, намекая медсестре на то, что она работает недостаточно быстро.4 Также не было предусмотрено «стерильной зоны» вокруг АДЛП для выдачи лекарств, что стало стандартом во многих учреждениях, чтобы минимизировать количество отвлечений во время выдачи/использования лекарственных препаратов.3,5
В книге Талера и Санстейна (Thaler and Sunstein), ставшей бестселлером в 2008 г., «Подталкивание»: как улучшить наши решения о здоровье, благосостоянии и счастье», рассказывается о том, как «подталкивания» влияют на поведение без принуждения.6«Подталкивание» определяется как «способность любой попытки повлиять на суждения, выбор или поведение людей предсказуемым образом, что становится возможным благодаря когнитивным границам, предубеждениям, рутине и привычкам в индивидуальном и социальном принятии решений». 6 Стратегии «подталкивания» в настоящее время используются в медицине несколькими способами. В системе здравоохранения Пенсильванского университета даже есть специальная команда, чья миссия заключается в улучшении медицинского обслуживания с помощью «подталкивания».7 Конкретные типы «подталкиваний» включают подсказки, праймирование, использование стандартных настроек/вариантов, установление норм и поощрения. Цифровая трансформация здравоохранения, включая электронные медицинские карты (ЭМК), электронные системы распределения лекарственных препаратов и электронные карты анестезии, открывает множество возможностей для поведенческого давления.
В случае в шт. Теннесси имелось несколько вариантов «подталкиваний», предназначенных для снижения риска ошибки введения лекарственного препарата: на верхней части флакона, содержащего векуроний, была нанесена маркировка, предупреждающая о том, что это лекарственный препарат парализующего действия, а также о необходимости разбавления лекарственного препарата (что не соответствовало препарату мидазолам). При этом отсутствовало несколько «потенциальных» способов «подталкивания». Система АДЛП была создана для того, чтобы лекарства, в данном случае миорелаксанты, были доступны медсестрам отделений терапевтического и хирургического профилей, даже если они не были назначены в обычном порядке. «Подталкивание», основанное на более безопасной практике, позволит выдавать только назначенные лекарственные препараты; дальнейшее использование «подталкивания» даже ограничит использование некоторых препаратов, таких как миорелаксанты, в отделениях, где они не используются в рутинном порядке.3 Институт безопасного использования лекарственных средств рекомендует не хранить миорелаксанты в таких помещениях, как отделение, где они не используются на регулярной основе, а если они используются, то должны быть включены в состав «комплектов для экстренной интубации» с многочисленными предупреждающими указаниями.3 Кроме того, при вводе на аппарате букв «VE» появлялся выбор для удаления векурония, а также вариант «Versed»; и в данном случае «подталкивание», которое позволяет сделать больше релевантных вариантов и меньше нерелевантных, способствовало бы безопасности. Наконец, ограничение использования обхода блокировки только необходимыми ситуациями в подобной системе также является потенциальным «подталкиванием». Однако все необходимые ситуации невозможно предусмотреть, и это реальность, которая требует наличия опции обхода блокировки для редких, неожиданных случаев. Тем не менее, использование обхода блокировки никогда не должно быть стандартной практикой для применения лекарственных средств.
Теория «подталкивания» может рассматриваться как часть широкой структуры стимулов, ожиданий и вариантов давления, преднамеренного или непреднамеренного, которые помогают формировать деятельность и выбор, осуществляемый людьми. На рабочем месте (и в других местах) люди в значительной степени ведут себя в соответствии с тем, что, по их мнению, от них ожидают окружающие. Это часто является основой для «производственного давления», которое Габа и соавт. (Gaba et al.) определяют как «открытое или скрытое давление и стимулы для персонала, чтобы главным приоритетом было производство, а не безопасность».8 Это будет происходить несмотря на то, что руководство может говорить о безопасности, качестве и т. д., если негласное и вознаграждаемое ожидание заключается в том, что будет сделано как можно больше работы и быстрее.
Одно «подталкивание» или даже ряд «подталкиваний» могут побудить людей сделать выбор, который в большей степени соответствует качеству, безопасности, эффективности или любой другой положительной цели. Однако люди могут быть «перегружены» другими стимулами и давлениями, преднамеренными или нет, которые присутствуют в системе. Кроме того, отсутствие «подталкиваний» в других ключевых областях («анти-подталкивание») — таких как слишком простой доступ к обходу блокировки в системе АДЛП — может сделать бессмысленными присутствующие «подталкивания». Использование «подталкиваний» должно быть частью комплексной, целенаправленной культуры, в данном случае — комплексной культуры обеспечения безопасности пациентов.
Несомненно, организационная культура — это нечто большее, чем просто несколько решений, «подталкиваний» или банальных фраз, произнесенных в том или ином месте. Культура выстраивается день за днем, действие за действием, и более того, она может быть разрушена одним неверным решением со стороны руководства. Хорошо продуманная серия мер по стимулированию безопасности пациентов, а также кампания по пропаганде безопасного ухода за пациентами окажутся напрасными, если произойдет один громкий случай, когда руководство оценит выше экономию затрат или видимость эффективности, а не безопасность пациентов.
Таким образом, как описано в другой статье,9 серия хорошо продуманных «подталкиваний» для поощрения безопасного лечения пациентов является эффективной частью общей культуры, которая постоянно подчеркивает важность безопасности пациента. Но даже наиболее хорошо продуманные «подталкивания» не могут заменить прочную культуру безопасности в медицинском учреждении.
Молли Краус, MD, является доцентом кафедры анестезиологии Клиники Мэйо в г. Финикс, шт. Аризона.
Карл Потерак, MD, является доцентом кафедры анестезиологии Клиники Мэйо в г. Финикс, шт. Аризона.
У авторов нет конфликта интересов.
Список литературы
- Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
- Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
- Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
- Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
- Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
- Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
- Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
- Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
- Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.