Nudges podem atenuar erros mortais dos usuários?

Molly Kraus, MD; Karl Poterack, MD

Nudges podem atenuar erros mortais dos usuários?Em maio de 2022, uma ex-enfermeira do Vanderbilt foi condenada por negligência grave com uma adulta deficiente e por homicídio culposo pela morte da paciente em 2017. Ela pretendia administrar maleato de midazolam (Versed) a um paciente para sedação durante um procedimento radiológico, mas administrou acidentalmente uma dose fatal do agente bloqueador neuromuscular brometo de vecurônio. Ela ignorou os recursos de segurança do dispensador automático de medicamentos (AMD) e não detectou vários sinais de alerta entre o momento em que procurou o medicamento no dispensador e o administrou ao paciente.1

Esse caso chamou a atenção de grande parte do setor de cuidados de saúde dos Estados Unidos. A American Nurses Association divulgou um comunicado alertando que o julgamento poderia criar um precedente que colocaria em risco os pacientes se a criminalização de erros médicos tivesse “um efeito inibidor nos relatórios e na melhoria do processo”.1

Em seu depoimento, a enfermeira acusada disse que o uso de cancelamentos no dispensador automático de medicamentos era comum no Vanderbilt naquela época. Relatórios sugerem que o hospital havia atualizado recentemente o sistema de registro eletrônico de saúde, o que causou atrasos nos AMDs.2 O depoimento incluiu declarações de que o Vanderbilt instruiu os enfermeiros a cancelar sinais de alerta para contornar atrasos e administrar medicamentos conforme necessário. A enfermeira afirmou ao conselho de enfermagem que “não era possível administrar uma bolsa de fluidos a um paciente sem usar a função de cancelamento”.2

Nesse caso, vários incentivos, pressões e nudges são evidentes. Com base no registro público, concluímos que havia uma expectativa de que a enfermeira envolvida realizasse várias tarefas ao mesmo tempo, orientando uma nova contratada enquanto cuidava da paciente.3 Parece que a pressão de produção pode ter estado presente, pois a enfermeira envolvida havia sido informada de que a paciente teria que ir embora e reagendar um novo procedimento se a sedação não fosse feita logo, talvez dando a entender que a enfermeira não estava sendo rápida o suficiente.4 Também não havia “área esterilizada” ao redor do AMD para retirada de medicamentos; isso se tornou um padrão em muitas instituições para minimizar as distrações durante a remoção/manuseio de medicamentos.3,5

No livro best-seller de Thayer e Sunstein de 2008, “Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth and Happiness”, eles demonstram como os nudges influenciam o comportamento sem coerção.6 “Nudging” é definido como “uma função de qualquer tentativa de influenciar o julgamento, escolha ou comportamento das pessoas de uma forma previsível, que é possível devido a limites cognitivos, vieses, rotinas e hábitos na tomada de decisão individual e social”. 6 Estratégias de nudges são atualmente usadas de várias maneiras na área médica. O University of Pennsylvania Health System tem uma equipe dedicada a nudges, cuja missão é melhorar a prestação de cuidados de saúde com nudges.7 Tipos específicos de nudges incluem dicas, preparação, configurações/opções padrão, estabelecimento de normas e solicitação. A transformação digital dos cuidados em saúde, incluindo registros eletrônicos de saúde (EHR), sistemas eletrônicos de dispensação de medicamentos e registros eletrônicos de anestesia, auxilia muitas possibilidades de nudges comportamentais.

Alguns “nudges” presentes no caso do Tennessee visavam reduzir o risco de erro na medicação: havia uma etiqueta de advertência na tampa do frasco de brometo de vecurônio alertando que se tratava de um agente paralisante, bem como a necessidade de diluir o medicamento (o que não seria o caso se fosse o maleato de midazolam). Entretanto, estavam faltando vários nudges “potenciais”. O AMD foi criado para permitir que medicamentos, neste caso, agentes bloqueadores neuromusculares, estivessem disponíveis em uma área de enfermagem médica/cirúrgica, mesmo quando não solicitados rotineiramente. Um nudge baseado em uma prática mais segura permitiria apenas a remoção de medicamentos prescritos; um nudge adicional restringiria até mesmo certos medicamentos, como agentes bloqueadores neuromusculares, em locais onde não são de uso rotineiro.3 O Institute for Safe Medication Practices recomenda que os agentes bloqueadores neuromusculares não sejam armazenados em áreas médicas/cirúrgicas onde não são usados​rotineiramente ou, se forem, devem ser incluídos como parte de “kits de intubação de emergência” com vários sinais de alerta.3 Além disso, digitar “VE” no aparelho resultou na opção de remover o brometo de vecurônio bem como “Versed”; novamente, um nudge que produzisse escolhas mais relevantes e menos irrelevantes aumentaria a segurança. Por fim, restringir o uso de cancelamentos apenas às situações necessárias em um sistema como esse também é um nudge em potencial. No entanto, todas as situações necessárias não podem ser antecipadas, uma realidade que exige uma opção de cancelamento para casos raros e inesperados. No entanto, cancelamentos nunca devem ser uma prática padrão para obter medicamentos.

A teoria do nudge pode ser vista como parte de uma ampla estrutura de incentivos, expectativas e pressões, intencionais ou não, que ajudam a moldar as atividades e escolhas feitas pelos indivíduos. No ambiente de trabalho (e em outros lugares), as pessoas, em sua maioria, se comportam de maneira consistente com o que acham que se espera delas. Esta é muitas vezes a base para a “pressão de produção” que é definida por Gaba et al. como “pressões e incentivos abertos ou ocultos sobre o indivíduo para colocar a produção, e não a segurança, como sua principal prioridade”.8 Isso ocorrerá independentemente do que a liderança possa dizer sobre segurança, qualidade, etc., se a expectativa implícita e recompensada for que mais trabalho seja feito em menos tempo.

Um único nudge ou mesmo uma série de nudges pode ajudar a encorajar as pessoas a fazer uma escolha mais alinhada com qualidade, segurança, eficiência ou qualquer outro fim positivo. No entanto, podem ser “sobrecarregados” por outros incentivos e pressões, intencionais ou não, presentes no sistema. Além disso, a ausência de nudges em outras áreas importantes (“antinudges”), como acesso muito fácil a cancelamentos em um AMD, pode tornar sem sentido os nudges presentes. O uso de nudges precisa fazer parte de uma cultura abrangente e intencional, neste caso, uma cultura abrangente de segurança do paciente.

Uma cultura organizacional, é claro, é mais do que apenas algumas decisões ou banalidades expressas aqui e ali. Uma cultura se constrói dia pós dia, ação pós ação e, além disso, pode ser desfeita por um único lapso da liderança. Uma série bem elaborada de nudges para encorajar a segurança do paciente, juntamente com uma campanha que promova o cuidado seguro do paciente, não será em vão quando houver uma única instância de alto nível de liderança que valorize a economia de custos ou a aparência de eficiência em detrimento da segurança do paciente.

Assim, conforme descrito em outra publicação,9 uma série de nudges bem elaborados para incentivar o cuidado seguro dos pacientes é uma parte eficaz de uma cultura geral que valoriza consistentemente a segurança do paciente em todos os momentos. Mas mesmo os nudges mais bem elaborados não podem substituir uma forte cultura de segurança em uma instituição.

 

Molly Kraus, MD, é professora assistente no Departamento de Anestesiologia na Mayo Clinic em Phoenix, AZ.

Karl Poterack, MD, é professor associado no Departamento de Anestesiologia na Mayo Clinic em Phoenix, AZ.


Os autores não apresentam conflitos de interesse.


REFERÊNCIAS

  1. Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
  2. Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
  3. Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
  4. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
  5. Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
  6. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
  7. Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
  8. Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
  9. Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.