Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

Развивающиеся стандарты в области анестезии во время расширенных эндоскопических процедур желудочно-кишечного тракта,

Ричард С. Прилипп (Richard C. Prielipp), MD, MBA, FCCM; Стюарт К. Амато (Stuart K. Amateau), MD, PhD, член Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (FASGE), член Американской коллегии гастроэнтерологов (FACG), член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGAF)
Перепечатано из журнала «Анестезия и обезболивание», июнь, 2022 г.• том 134 • № 6, стр. 1189–1191, с разрешения Международного общества по изучению анестезии. Профессиональные названия и номенклатура были стандартизированы и изменены в тексте в соответствии с политикой APSF.

ЭндоскопияКаждый год в Соединенных Штатах выполняют более 11 миллионов процедур колоноскопии, свыше 6 миллионов процедур эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 180 000 ультразвуковых эндоскопических обследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и около 500 000 процедур эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).1 Общие расходы на лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта превышают 136 млрд долл. США в год и продолжают увеличиваться ежегодно.1 При выполнении этих процедур все чаще требуется проведение наркоза, поскольку у пациентов имеется множество значимых сопутствующих заболеваний, дряхлость и снижение физиологических резервов. Более того, в настоящее время пациенты часто подвергаются все более сложным и обширным интервенционным процедурам, поскольку у них одновременно наблюдается более тяжелое заболевание. Поэтому неудивительно, что авторы текущей статьи при обсуждении доводов за и против в этом выпуске журнала «Анестезия и обезболивание» представляют две противоположных точки зрения относительно текущих рекомендаций по анестезии при проведении процедур желудочно-кишечной эндоскопии.2 Несмотря на то, что авторы практикуют в одинаково крупных и высокоэффективных медицинских центрах с большим объемом процедур, они дают разные рекомендации по анестезиологическому обеспечению отдельных пациентов, проходящих процедуры эндоскопии ЖКТ. Клиницисты наверняка задумаются над собственным выбором «лучшей анестезии» в подобных ситуациях для этих проблемных пациентов.

Почему возникает такая двусмысленность? Медицинская практика часто варьирует, когда научные исследования не предоставляют подтвержденных данных о результатах, и стандарт лечения остается неопределенным. Эта вариабельность обычно является следствием сопутствующих заболеваний пациента, несоответствия навыков и опыта врача, изменяющихся потребностей в процедурах, несоответствующих ресурсов и даже различий в физическом оснащении (операционная, процедурная, отделение гастроэнтерологии, стационарное и амбулаторное отделение и т. д.). Кроме того, для реализации оптимального, безопасного и эффективного способа анестезии анестезиологи также должны понимать уникальные задачи и требования врача-эндоскописта в отделении гастроэнтерологии. Действительно, ранее эндоскописты часто использовали умеренную седацию (так называемую модель седации под руководством эндоскописта [EDS]) практически во всех случаях, включая пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями и даже тех, кто подвергается сложным вмешательствам, таким как ЭРХПГ. Эта модель седации под руководством эндоскописта была выбрана, в частности, из-за ограниченного доступа к современным анестезиологическим услугам и специалистам и ключевого требования к быстрому переходу от одной процедуры к следующей. Поэтому такой подход к «седации при сохраненном сознании» оставался нормой на протяжении большей части 1990-х гг. Однако за последние два десятилетия ситуация значительно изменилась: широко используется пропофол в виде внутривенных инъекций, и увеличилась доступность специалистов-анестезиологов для проведения эффективной, безопасной, глубокой седации или даже общей анестезии в случае необходимости на регулярной основе. Эндоскописты признают практическую пользу и преимущества глубокой седации, проводимой анестезиологами, поскольку такой подход уменьшает число неудачных вмешательств, улучшает самочувствие и удовлетворенность пациентов, оптимизирует восстановление после седации — и все это при обеспечении безопасности пациента.3 Таким образом, применение модели седации под руководством эндоскописта заметно снизилось, и в настоящее время в сообществе гастроэнтерологов меньше сторонников применения этого подхода. Кроме того, поскольку выполняются процедуры еще большей сложности и продолжительности, такие как расширенная ЭРХПГ и эндоскопия «третьего пространства», применение общей анестезии часто требуется для обеспечения проходимости дыхательных путей и стабильного, неподвижного хирургического поля для простого и безопасного проведения катетеризации через эндоскоп.4

Определение уровня седации, подходящего для конкретного вида эндоскопического вмешательства, включает комплексную оценку характеристик пациента и процедуры на фоне имеющихся ресурсов и потребностей оперативного вмешательства. С одной стороны, все большее число специалистов по эндоскопии ЖКТ в настоящее время предлагают минимальные варианты седации для базовой колоноскопии у пациентов без сопутствующих заболеваний, ожирения и при наличии мотивации. Экспертные методы, такие как водный обмен, сводят к минимуму проявления дискомфорта, и этот подход может даже избежать типичных ограничений после седации.5 Современный регламент центров эндоскопии, где первая встреча пациента с врачом происходит всего за несколько минут до запланированной процедуры, еще больше усиливает необходимость выбора оптимальных целей седации. В состав группы усовершенствованного планирования, как правило, входят опытные медицинские работники, которые помогают в принятии этих первоначальных решений об определении приоритетов; однако другие отделения перешли к использованию глубокой седации как стандартного подхода — единого для всех пациентов. Общая анестезия проводится только немногим пациентам, не соответствующим критериям, которые считаются оптимальными для загруженного центра амбулаторной помощи.

Для пациентов, получающих глубокую седацию с помощью мониторируемого анестезиологического пособия (МАП) или общей анестезии, надлежащая практика включает в себя раннюю связь перед процедурой между эндоскопистом и специалистом по анестезии относительно целесообразности выбранной анестезии, а также положения пациента. Положение является первой ключевой переменной, поскольку пациенты, находящиеся либо в положении лежа на животе, как при ЭРХПГ, либо в положении на боку, как при большинстве процедур эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ, выигрывают в безопасности благодаря анатомии дыхательных путей и гравитации, способствующей оттоку рвотных масс через рот, а не в трахею. Таким образом, пациентам, которые нуждаются в положении лежа на спине, может потребоваться переход на общую анестезию и эндотрахеальную интубацию, чтобы избежать пассивной аспирации содержимого верхнего отдела ЖКТ. У других пациентов с высоким риском аспирации или закупорки дыхательных путей должен быть выполнен переход на применение общей анестезии, либо рассмотрена возможность перехода к менее интенсивной седации. Кроме того, пациентам, перенесшим предшествующую операцию на пищеводе (например, эзофагэктомию Айвора–Льюиса), потребуются особые меры предосторожности, проходимость дыхательных путей и общая анестезия практически при всех вмешательствах в ЖКТ. Несмотря на то, что общая анестезия позволяет использовать наиболее широкий спектр вариантов вмешательства, она не должна быть стандартной практикой, поскольку требует больших затрат, времени, ресурсов, а также связана с вероятностью более выраженной гемодинамической нестабильности и потенциальной травмы полости рта по сравнению с глубокой седацией.

На сегодняшний день, по крайней мере в странах западного полушария, в высокоэффективных отделениях эндоскопии для подавляющего большинства пациентов используется глубокая седация (МАП), а общая анестезия применяется только для отдельных пациентов, требующих проведения процедуры в условиях стационара. Дополнительные расходы и использование ресурсов, необходимых для проведения общей анестезии, оправданы повышением безопасности, опыта, эффективности и результатов. Таким образом, мы считаем, что глубокая седация (МАП) или общая анестезия вскоре станут фактическим стандартом лечения пациентов, которым выполняют комплексные процедуры в верхних отделах ЖКТ с оперативными вмешательствами. Мы надеемся, что читателям понравится эта дискуссионная статья, опубликованная в журнале, поскольку она дополнительно проводит исследование двух очень разных точек зрения в отношении оптимальной анестезии для эндоскопии верхних отделов ЖКТ и процедур ЭРХПГ. В дополнение ко всем факторам, приведенным выше, потенциал для возникновения неблагоприятных явлений у пациентов, с возможной медико-правовой ответственностью, несомненно, вносит свой вклад в этот процесс принятия решения.6 Действительно, количество судебных разбирательств возросло соразмерно увеличению интенсивности вмешательств на ЖКТ и требованиям эффективного лечения пациентов, зачастую пожилых и ослабленных. Варианты повреждений варьируются от незначительных травм зубов и аспирационной пневмонии до нарушений ритма сердца и неблагоприятных явлений со стороны дыхательной системы, приводящих к повреждению мозга или даже смерти.6,7 Уголовные иски обычно связаны с утверждениями о ненадлежащем отборе пациента, ненадлежащей оценке или подготовке пациента, а также чрезмерной продолжительности седации у пациентов с непроходимостью дыхательных путей.6,7 Действительно, большинство опытных клиницистов знают хотя бы об одном случае проведения эндоскопии под умеренной/глубокой седацией или наркозом, который «прошел неудачно» и привел к значительной травме или смерти пациента. Мы полагаем, что эрудированная дискуссия наших авторов-экспертов поможет врачам оптимизировать свой будущий выбор анестезии во время эндоскопических процедур. Как и во многих других клинических ситуациях, редко существует или вообще не существует абсолютный подход, который можно рекомендовать, предписывать или применять ко всем пациентам в любых условиях.

 

Ричард К. Прилипп, MD, MBA, FCCM, является почетным профессором кафедры анестезиологии Медицинского центра Университета Миннесоты, г. Миннеаполис, шт. Миннесота.

Стюарт К. Амато, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, является доцентом факультета медицины, отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра Университета Миннесоты, г. Миннеаполис, шт. Миннесота.

Раскрытие информации: Ричард С. Прилипп, MD, MBA, FCCM , является консультантом компаний Merck & Co, Inc. и 3M Healthcare (подразделение медицинских решений). Стюарт К. Амато, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, является консультантом компаний Cook Medical, Boston Scientific, Merit Medical, Steris Medical и Olympus.

Список литературы

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–272.e11. PMID: 30315778.
  2. Janik L, Stamper S, Vender J, Troianos C. Pro-con debate: monitored anesthesia care versus general endotracheal anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2022;134:1192–1200. PMID: 35595693.
  3. Zhang W, Zhu Z, Zheng Y. Effect and safety of propofol for sedation during colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2018;51:10–18. PMID: 30059837.
  4. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  5. Fischer LS, Lumsden A, Leung FW. Water exchange method for colonoscopy: learning curve of an experienced colonoscopist in a U.S. community practice setting. J Interv Gastroenterol. 2012;2:128–132. PMID: 23805393.
  6. Feld AD. Endoscopic sedation: medicolegal considerations. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:783–788. PMID: 18922415.
  7. Yeh T, Beutler SS, Urman RD. What we can learn from nonoperating room anesthesia registries: analysis of clinical outcomes and closed claims data. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:527–532. PMID: 32324655.