Volume 5, No. 3 • Octobre 2022   Issue PDF

Les incitations douces (« nudges ») permettent-elles de réduire les erreurs mortelles des utilisateurs ?

Molly Kraus, MD, Karl Poterack, MD

Les incitations douces (« nudges ») permettent-elles de réduire les erreurs mortelles des utilisateurs ?En mai 2022, une ancienne infirmière de Vanderbilt a été condamnée pour négligence grave envers une adulte physiquement diminuée et d’homicide par négligence criminelle, après le décès de sa patiente en 2017. Alors qu’elle avait l’intention d’administrer du midazolam (Versed) à sa patiente pour une sédation pendant une procédure radiologique, elle lui a administré par inadvertance une dose mortelle d’un curare, le vécuronium. Elle a contourné les mesures de sécurité du distributeur automatique de médicaments (automated medication dispenser, AMD) et n’a pas remarqué plusieurs signaux d’alerte entre le moment où elle a cherché le médicament dans le distributeur et son administration à la patiente.1

Cette affaire a captivé une grande partie du secteur de la santé aux États-Unis. L’American Nurses Association a publié une déclaration avertissant que le procès créerait un précédent, qui finirait par mettre les patients en danger si la criminalisation des erreurs médicales a « un effet dissuasif sur les signalements et l’amélioration du processus ».1

Dans son témoignage, l’infirmière accusée a déclaré que l’utilisation des contournements du distributeur automatique de médicaments étaient courants à Vanderbilt à l’époque en question. Les rapports suggèrent que l’hôpital avait récemment modernisé son système de dossiers médicaux électroniques, qui avait causé des retards aux AMD.2 Les témoignages comportaient des déclarations précisant que Vanderbilt ordonnait aux infirmières d’utiliser les contournements afin d’éviter les retards et d’obtenir les médicaments nécessaires. L’infirmière a indiqué en outre au Conseil des infirmiers et infirmières que « il était impossible d’obtenir une poche de fluides pour un patient sans utiliser la fonction de contournement ».2

Dans ce cas, plusieurs encouragements, pressions et incitations douces sont évidents. Nous dégageons des documents versés au dossier public qu’il était attendu de l’infirmière concernée qu’elle se charge de plusieurs tâches simultanément, en orientant une nouvelle recrue pendant qu’elle s’occupait de cette patiente.3 Il semblerait qu’elle ait subi des pressions de production, car l’infirmière en question allait devoir y retourner et son emploi du temps allait devoir être modifié si la sédation n’était pas donnée rapidement, sous-entendant peut-être que l’infirmière ne travaillait pas assez rapidement.4 En outre, il n’y avait pas de « zone stérile » autour de l’AMD pour le retrait des médicaments, ce qui est devenu la norme dans de nombreux établissements afin de réduire au minimum les distractions pendant le retrait et la manipulation des médicaments.3,5

Dans l’ouvrage à succès de Thaler et Sunstein de 2008 : « Nudge : améliorer les décisions à propos de la santé, de la richesse et du bonheur (paru en français sous le titre : « Nudge : comment inspirer la bonne décision »), les auteurs expliquent comment les « incitations douces » influencent le comportement sans contraintes.6 Les « nudges ou incitations douces » sont définis comme une « méthode permettant d’influencer le jugement, les choix ou le comportement des gens de manière prévisible, rendue possible en raison des limites et des biais cognitifs, des pratiques courantes et des habitudes dans les décisions individuelles et sociales ». 6 Les stratégies d’incitation douce sont utilisées actuellement de multiples façons dans le domaine médical. Le Système de santé de l’Université de Pennsylvanie possède même une équipe dédiée à l’incitation douce, dont la mission est d’améliorer les prestations de soins grâce à des coups de pouce en douceur.7 Des types spécifiques de « nudge » sont par exemple : des indices, des encouragements, des paramètres/options par défaut, des normes et des rappels. La transformation numérique de la santé, y compris les dossiers médicaux électroniques (DME), les systèmes de distribution électronique des médicaments et les dossiers d’anesthésie électroniques se prêtent à de nombreuses possibilités de « nudges » comportementaux.

On constate quelques « nudges » dans l’affaire du Tennessee, destinés à réduire le risque d’erreur médicamenteuse : une étiquette d’avertissement était apposée sur le capuchon du flacon de vécuronium, alertant qu’il s’agissait d’un agent paralysant et qu’il fallait diluer le médicament (ce qui ne serait pas le cas avec du midazolam). Toutefois, il manquait plusieurs « nudges » « potentiels ». L’AMD était paramétré pour mettre à disposition des médicaments, dans ce cas des curares, dans un service de soins infirmiers généraux/chirurgicaux, bien qu’ils n’y soient pas couramment prescrits. Un « nudge » fondé sur une pratique plus sûre permettrait de retirer uniquement les médicaments prescrits. Un autre « nudge » restreindrait même certains médicaments, tels que les curares dans les espaces où ils ne sont pas utilisés de manière régulière.3 L’Institute for Safe Medication Practices recommande que les curares ne soient pas stockés dans des espaces tels que le service de médecine générale/chirurgie, où ils ne sont pas utilisés régulièrement, ou s’ils le sont, qu’ils soient inclus dans le cadre des « kits d’intubation d’urgence », avec de nombreuses mises en garde.3 Par ailleurs, taper « VE » dans le système a donné le choix de retirer le vécuronium ainsi que du « Versed ». Encore une fois, un « nudge » produisant plus de choix pertinents et moins d’options inutiles encouragerait la sécurité. Enfin, la restriction de l’utilisation des contournements uniquement aux situations nécessaires dans un système comme celui-ci est également un « nudge » potentiel. Cependant, il est infaisable d’anticiper toutes les situations possibles : une réalité qui nécessite d’avoir une option de contournement, pour des cas rares et imprévisibles. Néanmoins, les contournements ne doivent jamais devenir une pratique standard pour obtenir des médicaments.

La théorie du « nudge » peut être considérée comme faisant partie d’un large ensemble d’incitations, d’attentes et de pressions, qu’elles soient ou pas intentionnelles, qui aident à façonner des activités et des choix faits par des personnes. Dans le cadre du travail (et ailleurs), les gens, en règle générale, se comportent en se conformant à ce qu’ils croient qu’on attend d’eux. C’est souvent la base des « pressions de production », qui sont définies par Gaba et al. comme « des pressions manifestes ou subliminales et des mesures incitatives subies par le personnel afin que la production, et pas la sécurité, devienne leur priorité ».8 Ce sera le cas quoi que dise la direction à propos de la sécurité, de la qualité, etc. si l’attente tacite, et récompensée, est d’en faire plus et plus vite.

Un simple « nudge » ou une série de « nudges » peut contribuer à encourager les gens à faire un choix qui est plus conforme aux objectifs positifs de qualité, sécurité, efficacité ou autre. Toutefois, ils peuvent être « écrasés » par d’autres mesures incitatives et pressions, intentionnelles ou pas, qui sont présentes dans le système. Par ailleurs, l’absence de « nudges » dans d’autres domaines clés (« anti-nudges »), tels qu’un accès trop facile pour contourner un AMD, peut rendre nul l’effet des « nudges » qui sont présents. L’utilisation de « nudges » doit faire partie d’une culture intentionnelle complète, dans ce cas une culture complète de sécurité des patients.

Une culture organisationnelle, bien entendu, ne se résume pas à quelques décisions, « nudges » ou platitudes exprimées ici et là. Une culture se construit jour après jour, action après action et surtout, il suffit d’une seule défaillance de la part de la direction pour qu’elle s’effondre. Une série de « nudges » bien conçue pour encourager la sécurité des patients, accompagnée d’une campagne promouvant la sécurité des soins prodigués aux patients, ne servira à rien s’il survient un cas très médiatisé d’une direction qui valorise les économies de coûts ou une efficacité apparente, plutôt que la sécurité des patients.

Ainsi, comme il est dit ailleurs9, une série de « nudges » bien conçue pour encourager l’administration de soins sans danger aux patients est une part efficace d’une culture qui valorise en permanence la sécurité des patients. Cependant, même les « nudges » les mieux conçus ne peuvent pas se substituer à une forte culture de sécurité dans un établissement.

 

Molly Kraus, MD, est professeure adjointe du département d’anesthésie de la Mayo Clinic à Phoenix, Arizona.

Karl Poterack, MD, est professeur associé du département d’anesthésie de la Mayo Clinic à Phoenix, Arizona.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

Documents de référence

  1. Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
  2. Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
  3. Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
  4. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
  5. Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
  6. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
  7. Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
  8. Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
  9. Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.