Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

助推措施能否减少致命的医疗差错？

Molly Kraus, MD；Karl Poterack, MD

助推措施能否减少致命的医疗差错？2022 年 5 月，一名前 Vanderbilt 护士因其在 2017 年照护一名残障患者过程中的医疗差错导致患者死亡，其被判重大过失和过失杀人罪。她原本打算在放疗中给予患者咪达唑仑 (Versed) 以进行镇静，但她无意中给予了致命剂量的神经肌肉阻滞剂维库溴铵。她否决了智能药柜 (AMD) 的安全功能，在她从药柜中搜索该药物到对患者进行给药期间，她未能捕捉到几个危险信号。1

这起案件引起了美国医疗行业的高度关注。美国护士协会 (American Nurses Association) 发布了一份声明警告称，如果医疗差错刑事追责“对报告和流程改进造成寒蝉效应”，这起审判可能会开创一个先例，并最终会危及患者。1

被告护士在她的证词中表示，在 Vanderbilt，否决智能药柜的操作在当时很常见。报告显示，该医院最近更新了电子健康记录系统，导致 AMD 出现延迟。2证词包括 Vanderbilt 指示护士使用否决来避免延迟并根据需要获取药物的声明，该护士向护理委员会表示，“如果不使用否决功能，甚至无法为患者补液。”2

在该案例中，各类诱因及各方压力共同助推该事件的发生。根据公开记录，我们推断该护士承担了“多项任务”，因为该护士在照护患者期间还负责为一名新员工提供入职引导。3该事件中似乎存在加快工作节奏的压力，据报告，该护士被告知，如果不尽快对患者进行镇静，患者将不得不被遣返并重新安排时间，这可能在向该护士暗示其动作不够快。4此外，AMD 周围也没有用于取药的“无菌区”；设立无菌区已成为许多机构在取药/处理药物时尽量减少分心因素的标准。3,5

在 Thayer 和 Sunstein 2008 年的畅销书《助推：如何做出有关健康、财富与幸福的最佳决策》(Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth and Happiness) 中，他们介绍了如何助推而不是强制执行影响行为。6“助推”定义为“以可预测的方式影响人们的判断、选择或行为的任何尝试的作用，助推因个人和社会决策中的认知边界、偏见、惯例和习惯而得以实现。”6医疗领域目前正以多种方式运用助推策略。宾夕法尼亚大学医疗系统 (University of Pennsylvania Health System) 甚至设有一个专门的助推团队，其任务是通过助推来改善医疗照护质量。7助推的具体类型包括提示、准备、默认设置/选项、建立规范和提醒。医疗照护的数字化转型（包括电子健康记录 (EHR)、电子药物分配系统和电子麻醉记录）为行为助推提供了多种可能性。

这起田纳西州的案例中有一些旨在降低用药错误风险的“助推”：维库溴铵药瓶顶部有一个警告标签，提示这是一种麻痹剂，且需要稀释药物（如果是咪达唑仑，则无需稀释）。但还缺少几项“潜在”的助推因素。设立 AMD 是为了允许药物（在本案例中为神经肌肉阻滞剂）即使在没有常规医嘱的情况下，也可以在内科/外科使用。基于较为安全的临床实践，助推将只允许取出医嘱药物；进一步的助推甚至会限制将某些药物（例如神经肌肉阻滞剂）用于非常规用途。3安全用药实践协会 (Institute for Safe Medication Practices) 建议，不应将神经肌肉阻滞剂储存在不常使用的区域，如内科/外科，或者，如果要储存在这些地点，应作为带有多个警告标志的“紧急插管套件”的一部分。3此外，在药柜中输入“VE”需要取药者在维库溴铵与“Versed”进行选择，同样，助推会产生更多相关选择同时减少不相关选择，这有助于提升安全性。最后，在这一系统中，将否决选项限制在必要的情况下也是一项潜在的助推因素。然而，并非所有必要的情况都可预见，这就需要在罕见的、意外情况下保留否决选项。但切勿让否决成为标准取药操作。

助推理论可视为激励、期望和压力（无论是有意还是无意）宽泛结构的一部分，有助于塑造个人的活动和选择。在工作场所（及其他地方），人们的行为在很大程度上与其对自己的期望一致。这通常是“生产压力”的基础，Gaba 等人将其定义为“对员工的显性或隐性压力和激励，使其将生产而非安全作为首要任务。”8如果未言明且受到激励的预期是更快完成更多工作，那么无论领导层对安全、质量等话题发表了何种言论，都会发生这种情况。

一项助推或一系列助推有助于鼓励人们做出更符合质量、安全、效率或任何其他积极目标的选择。然而，人们可能会被系统中已存在的其他激励和压力（无论是有意还是无意）“压倒”。此外，其他关键领域中缺少助推（“反助推”），例如可轻松访问 AMD 上的否决，可能会使存在的助推失去意义。对助推的使用需要成为有意创建的全面文化的一部分，在本案例中是全面的患者安全文化。

毋庸置疑，组织文化不仅仅是几项决定、助推或陈词滥调。文化的打造离不开日复一日地付出与努力，而领导层的一次失误就可能使所有努力付之东流。如果领导层将节约成本或工作效率置于患者安全之上，那么旨在鼓励患者安全的一系列精心设计的助推措施以及促进患者安全照护的运动就不会取得预期效果。

因此，如其他文章所述，9一系列致力于实现患者安全照护的助推措施是始终重视患者安全的整体文化的有效组成部分。但即使是最精心设计的助推措施也无法替代机构本身强大的安全文化。

 

Molly Kraus（医学博士）是梅奥诊所（亚利桑那州凤凰城）的麻醉科副教授。

Karl Poterack（医学博士）是梅奥诊所（亚利桑那州凤凰城）的麻醉科副教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
  2. Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
  3. Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
  4. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
  5. Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
  6. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
  7. Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
  8. Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
  9. Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.