Issue PDF
Почти пять лет назад Шарлин Мерфи (Charlene Murphey), пациентка Медицинского центра Вандербильта, умерла в результате ряда системных сбоев и ошибок — классического события типа «швейцарского сыра».1 Местный прокурор решил поступить крайне необычно — возбудить дело против медсестры, которая ввела векуроний вместо мидазолама, что привело к смерти г-жи Мерфи.2 Медсестра, которая уже потеряла работу и лицензию, была признана виновной в грубом пренебрежении интересами взрослого человека с нарушениями здоровья и преступной халатности, приведшей к смерти, но в конечном итоге приговорена к трем годам испытательного срока.3 В официальном заявлении, которое опубликовано в полном объеме в этом выпуске Информационного бюллетеня, APSF является одной из нескольких организаций, которая выступает против криминализации ошибок, допускаемых медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи с благими намерениями. Тем не менее, APSF считает, что более важными действиями в ответ на это и многие аналогичные нежелательные события, особенно те, которые связаны с ошибками применения лекарственных средств и неспособностью осуществлять мониторинг, являются идентификация и расширение всеми системами здравоохранения, сотрудниками и регулирующими органами мероприятий и вмешательств, которые позволят предотвратить ошибки, приводящие к вреду для пациента.
Что случилось в этот роковой день в 2017 г.? Согласно сообщениям ряда СМИ, это сложная история, которая может показаться вопиющей, но при внимательном изучении оказывается знакомой по трагическим предотвратимым исходам. В основном, Радонда Вот (RaDonda Vaught), дипломированная медсестра с опытом работы в отделении реанимации и интенсивной терапии, была ресурсной («помогающей всем») медсестрой, вызванной в отдел МРТ, который был недоукомплектован персоналом. Ей было поручено ввести Шарлин Мерфи, чтобы уменьшить тревожность, мидазолам под классическим торговым названием Версед (Versed), которого не было в списке препаратов в системе распределения лекарственных средств.
Г-жа Вот, которая в тот день была наставницей студентки, не вводила мидазолам на регулярной основе. Она не знала, что Версед и мидазолам — это одно и то же лекарство, и не могла найти его в автоматизированной системе распределения лекарственных средств. Она использовала функцию обхода блокировки; это привело к тому, что она подобрала флакон векурония, который был первым включенным в список препаратом и случайно имел те же первые две буквы «ВЕ» («VE»), что и Версед. Медсестры обычно игнорировали предупреждения при использовании обхода блокировки; в противном случае лечение часто оказывалось бы невозможным, особенно в экстренных ситуациях. Таким образом, медсестра Вот достала векуроний и по каким-то причинам не прочитала этикетку и предупреждения о его паралитических свойствах. Кроме того, она не осознавала, что векуроний необходимо восстанавливать растворителем, а мидазолам — нет. Поскольку в отделении МРТ еще не было сканирования штрихкодов, ее обычная практика такого сканирования не была применена. При наличии других заданий в отделении неотложной помощи со своей студенткой, она оставила пациентку с рентгенологом, который отвел ее в зону ожидания, где она осталась без наблюдения. Результат этого действия не нуждается в объяснении для аудитории анестезиологов.2
Медицинская организация в частном порядке выплатила семье неустановленную сумму в качестве компенсации, при условии, что семья будет хранить молчание. Организация не сообщила об этом событии, как это требовалось, в регуляторные органы. Только спустя год, благодаря осведомителю, об этом событии стало известно регуляторным органам, после чего были предприняты действия, включая начало судебного преследования медсестры.4
Это событие стало достоянием общественности, когда в 2022 г. началось судебное преследование. В ответ на это Дэн Коул, MD, президент APSF, созвал междисциплинарную целевую группу, которой было поручено разработать заявление с изложением позиции APSF и политику действий в отношении аналогичных будущих событий. В состав целевой группы входили руководитель организации по защите интересов пациентов, поставщики медицинских услуг (анестезиологи, сертифицированная зарегистрированная медсестра-анестезист (CRNA), фармацевт и хирург), специалист по управлению рисками, юрист и биомедицинский инженер / руководитель по обеспечению безопасности пациентов. Сразу же после начала своей работы целевая группа решила, что основное внимание следует сосредоточить на предотвращении вреда в будущем путем незамедлительного внедрения более безопасных методов, а также разработки новых. Как отмечается в документе с изложением позиции группы, это соответствует идее, заложенной при основании APSF. Под руководством президента-основателя APSF, Эллисона К. Пирса-младшего, MD, APSF стремилась предотвратить неблагоприятные исходы в качестве средства преодоления кризиса, связанного с ростом выплат за неправомерные действия. С учетом такого результата, естественный путь предотвращения преследования медицинских работников, действующих из лучших побуждений, а также защиты их от превращения во вторых жертв, должен заключаться в организации и осуществлении действий, которые сделают практически невозможным причинение вреда пациентам по предотвратимым причинам.
Мы, члены целевой группы, признали, что медсестра виновна и что в таких случаях могут быть оправданы дисциплинарные и другие меры. Тем не менее, мы объясняем в документе с изложением позиции группы, почему мы считаем, что криминализация ошибок медицинского персонала несправедлива и контрпродуктивна, и почему APSF занимается этим вопросом сейчас. Мы призываем медицинские организации действовать сейчас, предлагая конкретные рекомендации по предотвращению ошибок и признанию тех, которые все же произошли. Мы выступаем за действия, которые медицинские работники могут предпринять уже сейчас для борьбы с ошибками применения лекарственных средств и неспособностью контролировать и улучшать культуру безопасности в своей организации. Мы надеемся, что организации здравоохранения поддержат «справедливую культуру», концепция которой направлена на предотвращение вреда, в рамках которой менеджерам и поставщикам медицинских услуг рекомендуется разрабатывать системы безопасности и делать безопасный выбор для осуществления ухода за пациентами.4 Наконец, мы заявляем, что APSF будет предпринимать действия для поддержки специалистов в области периоперационной медицины, если они будут несправедливо привлечены к ответственности, а также действия, которые будут способствовать безопасности пациентов в случае событий, подобных этому недавнему случаю.
Мы надеемся, что все читатели этого Информационного бюллетеня найдут время, чтобы извлечь уроки из этой трагедии, чтобы мы вместе почтили память г-жи Мерфи и всех пациентов, которые пострадали от нежелательных явлений, будь то при проведении операций или в любом другом месте во время оказания медицинской помощи. Задавайте вопросы и подталкивайте сотрудников своей больницы, своего отделения и себя к тому, чтобы делать все возможное для применения лучших современных методов обеспечения безопасности и внедрения культуры безопасности. Приложите усилия для участия в этой деятельности; если вы уже участвуете в ней, увеличьте свою активность. Вместе мы сможем изменить мир к лучшему.
Джеффри Купер, PhD, является профессором кафедры анестезиологии в Гарвардской медицинской школе, а также основателем кафедры медицинского моделирования в Гарвардской медицинской школе. Он является бывшим вице-президентом и сооснователем APSF.
Брайан Дж. Томас, JD, является вице-президентом по управлению рисками в Preferred Physicians Medical. Он является членом Совета директоров APSF.
Элизабет Ребелло, MD, является профессором кафедры анестезиологии и периоперационной медицины онкологического центра им. М. Д. Андерсона Техасского университета, г. Хьюстон, шт. Техас. Она является членом Совета директоров APSF.
Пол Лефевр, JD, является старшим адвокатом по урегулированию претензий в Preferred Physician Medical.
Карен Уолк Файнстайн, PhD, является президентом и генеральным директором Еврейского фонда здравоохранения (JHF).
Линн Рид, DNP, MBA, CRNA, FNAP, является клиническим доцентом в программе медсестринской анестезии в Северо-Восточном университете, г. Бостон, шт. Массачусетс. Она является членом Исполнительного комитета и Совета директоров APSF.
Сима Кумбхат, MD, является главным врачом компании Option Care Health и хирургом общей практики. Она является членом Совета директоров APSF.
Стивен Гринберг, MD, является клиническим профессором кафедры анестезиологии Чикагского университета, а Джеффри С. Вендер (Jeffery S. Vender) является заведующим кафедрой анестезиологических исследований и образования в системе здравоохранения Университета Нортшор. Он является секретарем APSF и редактором Информационного бюллетеня APSF.
Ни у одного из авторов нет конфликта интересов, связанного с настоящей статьей.
Список литературы
- Reason, J. A system approach to organizational error. Ergonomics. 1995;38:1708–1721.
- Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injection death of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 25, 2022.
- Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 25, 2002.
- Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. Accessed May 25, 2022.