Ассоциация безопасности пациентов во время анестезии (APSF) является первой организацией, созданной исключительно для обеспечения безопасности пациентов. На протяжении более чем 35 лет APSF играет значительную роль в резком снижении вреда во время анестезии и выступает за безопасность пациентов при проведении операций. Мы глубоко опечалены и обеспокоены каждым нежелательным явлением, которое приводит к причинению вреда во время любого аспекта оказания медицинской помощи, особенно в тех случаях, когда причины можно предотвратить. Мы выражаем наши искренние соболезнования всем пациентам и их близким, которые пострадали в результе предотвратимых неблагоприятных событий. Мы признаем, что ошибки случаются и что медицинские работники несут ответственность за эти ошибки, в частности, признавая их и работая над тем, чтобы предотвратить их повторение.

В интересах безопасности пациентов APSF считает крайне необходимым прокомментировать вопрос о криминализации ошибок медицинского персонала.^1,2,3 Недавно этому вопросу было уделено большое внимание в связи с осуждением медсестры из шт. Теннесси за грубое невыполнение обязанностей в отношении взрослого пациента с ограниченными возможностями и халатность, приведшие к смерти, после того, как пациент умер в результате ошибки приема лекарств и отсутствия контроля. Суд принял решение о судебном отводе и приговорил медсестру к трем годам испытательного срока под надзором.⁴ Мы считаем, что судебное преследование и осуждение медсестры были контрпродуктивными для предотвращения причинения вреда пациентам и медицинским работникам в будущем. Тем не менее, мы решительно выступаем за системные изменения, которые улучшат культуру безопасности в здравоохранении и приведут к отказу от принятия «нормализации отклонений», которая позволяет использовать небезопасную медицинскую практику.⁵

В настоящем официальном заявлении мы приводим свои доводы в пользу этих убеждений. Тем не менее, мы знаем, что это недавнее событие является показательным для неисчислимого количества подобных событий, которые происходят в системе здравоохранения. Поэтому не менее важно, чтобы мы сосредоточили внимание на предотвращении ошибок и системных сбоев, которые приводят к таким трагическим последствиям. Мы призываем все системы здравоохранения, профессиональные общества, медицинских работников и соответствующие правительственные учреждения предпринять эффективные совместные действия по созданию и постоянному совершенствованию систем медицинского обслуживания, чтобы такие ошибки были практически невозможны.

Хотя APSF фокусируется на безопасности при проведении операций, рассматриваемые здесь вопросы применимы ко всем медицинским услугам. Кроме того, APSF будет предпринимать меры по сокращению числа ошибок применения лекарственных препаратов, а также по защите и поддержке тех медицинских работников, с которыми поступают несправедливо, когда они добросовестно заботятся о своих пациентах.

Почему ASPF считает, что это уголовное преследование было несправедливым и контрпродуктивным?

Основываясь на фактах, которые были сообщены, этот самый последний случай представляет собой то, как сочетание системных сбоев и ошибок по вине человека приводит к трагическому результату. Хотя ответственность медицинского работника за ее роль в этом событии предусматривает наличие образования, контроль компетенций в области управления лекарственной терапией и дисциплину, ее судебное преследование не соответствует принципам «справедливой культуры», которые в настоящее время широко признаны и улучшают здравоохранение.^6,7 Судебное преследование может привести к большему риску для пациентов, когда страх медицинских работников перед серьезным наказанием вызывает ошибки, о которых не сообщается, и они не рассматриваются, что позволит невыявленной ошибке продолжать причинять вред большему количеству пациентов в будущем.

Уголовное преследование не предусматривает комплексного механизма для изучения коренных причин причинения вреда пациенту, включая неверный выбор стратегии, препятствия в реализации или воздействие человеческого фактора, с целью снижения риска будущих ошибок. В системе здравоохранения отсутствуют уголовные механизмы для сбора информации о передовом опыте, разработки консенсусных заявлений, идей, внедрения инноваций и предоставления значимых рекомендаций по вопросам политики. Вместо этого организации, учреждения и отдельные медицинские работники должны работать вместе для решения сложных и зачастую трудных медицинских вопросов, чтобы обеспечить безопасность систем ухода за пациентом для достижения наилучших результатов и обеспечения безопасности.

Подобные случаи уголовного преследования медицинских работников, к счастью, являются очень необычными и редкими:

Медицинские работники редко подвергаются уголовному преследованию за ошибки, и нет никаких признаков того, что случай в шт. Теннесси является показательным для определенной тенденции. В частности, имеющиеся у нас данные по анестезии свидетельствуют о том, что такие события практически не происходят, за редким исключением действительно вопиющих случаев действий или бездействия. Тем не менее, многие медицинские работники выразили обеспокоенность тем, что они могут быть также привлечены к ответственности за добросовестные действия, которые привели к неблагоприятному исходу отчасти в результате их ошибки. Этот понятный страх может привести к тому, что медицинские работники уйдут из профессии или не будут сообщать об ошибках, необходимых для выявления и устранения причин ошибок и возможного вреда пациенту.

Почему APSF говорит об этом сейчас?

Многочисленные медицинские организации, обеспокоенные безопасностью пациентов, говорили о несправедливости, недобросовестности и вреде криминализации ошибок медицинского персонала. APSF присоединяет свой голос к этому обсуждению вопроса, поскольку и в прошлом она выступала в защиту безопасности пациентов. Что еще более важно, APSF не ограничивается критикой судебного преследования этой медсестры. Не менее, а более важным в этом случае является то, что он иллюстрирует вред, который слишком часто наносится несовершенными системами оказания медицинской помощи.

APSF была основана в то время, когда основное внимание уделялось неблагоприятным последствиям, как правило, с целью проведения реформы в области правонарушений для предотвращения необоснованных решений о неправомерных действиях. Доктор Эллисон К. Пирс-младший (Dr. Ellison C. Pierce, Jr), будучи президентом Американского общества анестезиологов в 1984 г., принял решение, что необходимо призвать к предотвращению ошибок, вызывающих неблагоприятные последствия, и это должно быть основным направлением деятельности. Доктор Пирс был основной движущей силой при создании APSF. Делая настоящее официальное заявление, мы продолжаем выполнять эту миссию, призывая к принятию мер по обеспечению безопасности пациентов и предотвращению ошибок в качестве способа предотвращения криминализации ошибок медицинского персонала.

Если судебное преследование медсестры в этом случае приведет к повторному судебному преследованию в подобных случаях, это нанесет серьезный ущерб безопасности пациентов. В равной степени, если не более важно, этот случай иллюстрирует то, что серьезные ошибки и неблагоприятные последствия продолжают происходить, и что в медицинских учреждениях страны пока еще не сформировалась надлежащая культура безопасности, которая бы способствовала формированию отчетов о некачественных системах оказания медицинской помощи, потенциальных промахах или ошибках для предотвращения будущих ошибок и вреда пациентам. По этой причине APSF настоятельно призывает к тому, чтобы подобные дела никогда не рассматривались прокурорами, которые должны руководствоваться интересами пациентов и общества в целом. Мы также призываем все заинтересованные стороны активно оценивать свои системы медицинского обслуживания, чтобы выявлять и предотвращать подобные события во всех медицинских учреждениях.

Когда уместно привлекать медицинских работников к ответственности за ошибки?

Мы признаем, что в некоторых случаях уголовное преследование может быть оправданным, например, когда медицинский работник при оказании медицинской помощи проявляет безрассудное поведение, совершает ошибки, которые приводят к причинению вреда, находясь под воздействием веществ, снижающих работоспособность, или намеревается причинить вред (по определению, это не является «ошибкой»).

Какие действия должны предпринять медицинские организации, чтобы предотвратить ошибки и признать те, которые действительно происходят:

Случай, произошедший в шт. Теннесси, не является уникальным для организаций здравоохранения. Несмотря на многочисленные успешные усилия некоторых организаций по решению проблем безопасности пациентов, все еще существует вопиющий уровень предотвратимого вреда в здравоохранении, чему способствует неспособность всех заинтересованных сторон работать совместно и активно искать инновационные решения, чтобы обеспечить широкое внедрение и постоянное совершенствование процедур, технологий и методов обеспечения безопасности. APSF считает, что для повышения безопасности пациентов системы здравоохранения и медицинские работники должны:

• Обеспечить сострадательное и прозрачное отношение к пациентам и членам их семей.
• Сообщить в соответствующие органы (например, местные органы или органы штатов), если в результате оказания медицинской помощи был причинен вред.
• Действовать, руководствуясь принципами «справедливой культуры» и «культуры безопасности». ^6,8
• Использовать методы и технологии обеспечения безопасности применения лекарственных средств, которые в масштабах всей страны будут предотвращать те виды ошибок, которые были выявлены в случае в шт. Теннесси, а также другие ошибки. Эти технологии должны обеспечивать безопасное функционирование и смягчать ошибки, вызываемые человеческим фактором, и включают следующее:
  • По возможности использовать предварительно заполненные шприцы.
  • Использование технологии штрихкодов / радиочастотной идентификации (RFID) реактивов и расходных материалов для извлечения лекарственных средств из автоматизированной системы распределения медикаментов (ADC).
  • Создать междисциплинарный комитет по безопасности применения лекарственных средств, который будет регулярно собираться для оценки всех угроз безопасности в вашем учреждении.
  • Создать культуру, отраженную в политике, согласно которой для всех поставщиков услуг действует определенный механизм для сообщения о потенциально опасных происшествиях и ошибках применения лекарственных средств, поощряется высказывание своего мнения без опасения подвергнуться преследованию, а также внесение практических изменений, когда наблюдается угроза безопасности пациента. Это изменение культуры может включать назначение специалиста по обеспечению безопасности лекарственных средств, который оказывает помощь поставщикам в сложных ситуациях, связанных с введением лекарственных препаратов.
• Анализ и рассмотрение для реализации пунктов плана корректировки,⁹ представленного организацией, участвующей в этом событии, с уделением особого внимания следующим вопросам:
  • транспортная политика;
  • коммуникация во время передачи уязвимых пациентов.

Что могут/должны сделать медицинские работники для борьбы с ошибками применения лекарственных средств и неспособностью осуществлять мониторинг, а также для улучшения культуры безопасности в их организации?

• Принять меры в своей организации для выявления и устранения системных недостатков, которые были выявлены в случае в шт. Теннесси, чтобы предотвратить ошибки.³ К ним можно отнести следующее:
  • Оценить методы распределения лекарственных препаратов высокого риска, например, дженериков в противовес торговым наименованиям, терапевтической области и места применения, и рассмотреть возможность оценки текущего рабочего процесса для усиления проверок безопасности перед введением лекарственных препаратов.
  • Следует использовать обход блокировки на дозаторе лекарственных средств только в экстренных или неотложных ситуациях.¹⁰
  • За исключением экстренных случаев, установить двойные системы проверки лекарств для всех путей обхода блокировки при извлечении лекарственных препаратов из автоматизированных систем распределения лекарственных средств.
  • Обеспечить надлежащее наблюдение за пациентами, получающими высокоактивные лекарственные препараты
  • Не допускать формирования культуры, в которой происходит «нормализация отклонения» и связанной с этим практики.⁵
  • Предоставить другим и себе возможность сообщать о действиях, которые могут подвергать пациентов риску, и исправлять эти действия.⁷

Политика APSF в отношении криминализации ошибок медицинского персонала

Каковы действия APSF, если специалист в периоперационной медицине будет несправедливо привлечен к ответственности за ошибку:

• Узнать как можно больше об обстоятельствах этого события.
• При необходимости предоставить прокурору информацию о системных проблемах и вреде, который может быть причинен в результате судебного преследования медицинского работника, который не имел намерения причинить вред, а имел правильные намерения.
• Сделать публичные заявления о вреде необоснованного наказания за сообщение об ошибках медицинского персонала для обеспечения безопасности пациентов в случае преследования медицинских работников.
• Обеспечить комфортные условия для медицинского работника.

Каковы действия APSF с целью повышения безопасности пациентов, вызванные такими событиями, как недавнее:

• Сделать публичные заявления об усилиях организаций и государственных учреждений по повышению безопасности пациентов, в частности об ошибках применения лекарственных средств, которым все еще уделяется слишком мало внимания с учетом их частоты и масштабов продолжающегося причинения вреда.
• Сделать доступными для всех медицинских работников и специалистов здравоохранения передовые методы, которые могут быть использованы для уменьшения частоты ошибок медицинского персонала.
• Предоставить информацию пациентам, чтобы они могли активно участвовать в формировании плана проведения мероприятий по уходу и контролировать его в целях оптимизации безопасности.
• Сотрудничать с профессиональными организациями и правозащитными группами для повышения осведомленности о проблеме ошибок медицинского персонала и системных сбоев, которые приводят к неблагоприятным событиям, с целью выявления и реализации лучших решений.
• Продолжать организацию консенсусных процессов с целью разработки рекомендаций по безопасности лекарственных средств.

APSF считает, что политика страны, государства и учреждения должна возлагать на руководителей и поставщиков медицинских услуг ответственность за непрерывную оценку и совершенствование систем оказания медицинской помощи, чтобы минимизировать риск причинения вреда пациенту в результате ошибок. Одной из возможностей для использования политики во всех медицинских организациях являются условия участия в центрах Medicaid и Medicare, которые включают требования безопасности в каждой главе.¹¹ Эти требования предоставляют аккредитующим организациям основу для непрерывной оценки практики безопасности учреждений, чтобы требовать улучшений, когда это необходимо, а также для обмена передовыми практиками на национальном уровне по мере их появления.

APSF будет использовать подход, основанный на сотрудничестве с многочисленными заинтересованными сторонами, включая медицинских работников, организации здравоохранения, профессиональные общества, политиков, производителей, технологические компании, юристов и государственные учреждения, для обеспечения наивысшего уровня безопасности пациентов и предотвращения ошибок, которые впоследствии приводят к причинению вреда пациентам.

 

Список литературы

1. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injectiondeath of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 24, 2022.
2. Kelman B. The RaDonda Vaught trial has ended. This timeline will help with the confusing case. https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/. Nashville Tennessean. Accessed May 24, 2022.
3. Lessons learned about human fallibility, system design, and justice in the aftermath of a fatal medication error. https://www.ismp.org/events/lessons-learned-about-human-fallibility-system-design-and-justice-aftermath-fatal-medication. Institute for Safe Medication Practices. Accessed May 24, 2022.
4. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 24, 2022.
5. Prielipp, RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502. PMID: 20879628.
6. Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. .
7. Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms and avoidance. Brit J Anaesth. 2010;105:76–82. PMID: 20507858.
8. ECRI. Culture of safety: an overview. October 28, 2019. https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/RiskQual21.aspx. Accessed May 24, 2022.
9. CMS implementation plan. https://www.documentcloud.org/documents/6535181-Vanderbilt-Corrective-Plan.html. Accessed May 24, 2022.
10. Institute for Safe Medication Practices. Over-the-top risky: overuse of adc overrides, removal of drugs without an order, and use of non-profiled cabinets. October 24, 2019. https://www.ismp.org/resources/over-top-risky-overuse-adc-overrides-removal-drugs-without-order-and-use-non-profiled. Accessed May 24, 2022.
11. Centers for Medicare & Medicaid Services. Requirements for hospital medication administration, particularly intravenous (IV) medications and post-operative care of patients receiving IV opioids. 2014.S&C:14–15-Hospital. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf. Accessed May 24, 2022.