Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

هل يمكن للتنبيهات التخفيف من الأخطاء القاتلة عند الاستخدام؟

Molly Kraus،‏ MD؛‏ Karl Poterack،‏ MD

هل يمكن للتنبيهات التخفيف من الأخطاء القاتلة عند الاستخدام؟في مايو من عام 2022، تمت إدانة ممرضة سابقة في فاندربيلت بتهمة الإهمال الجسيم لشخص بالغ عليل وبتهمة القتل نتيجة الإهمال الجنائي ما أدى الى وفاة مريضها في عام 2017. بينما كانت الممرضة تنوي إعطاء مريضها دواء الميدازولام (فيرسيد) لتسكين المريض في أثناء إجراء الفحص الإشعاعي، قامت بإعطاء عن غير قصد جرعة مميتة من دواء فيكورونيوم المصنف كعامل محصر للوصل العضلي العصبي ومرخي للعضلات. حيث تجاوزت الممرضة ميزات السلامة الموجودة على موزع الدواء الآلي (AMD) وفشلت في اكتشاف العديد من علامات الخطر خلال الوقت الذي بحثت فيه في الموزع عن الدواء وأعطته للمريض.1

جذبت هذه القضية انتباه الكثير من قطاع الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. وأصدرت جمعية الممرضات الأمريكية بيانًا يحذر من أن التجربة يمكن أن تشكل سابقة من شأنها أن تعرض المرضى للخطر في نهاية المطاف إذا كان لتجريم الأخطاء الطبية “تأثيرًا سلبيًا في عملية الإبلاغ وتحسين الأداء”.1

قالت الممرضة المتهمة خلال شهادتها أن استخدام التجاوزات على موزع الأدوية الآلي كان أمرًا شائعًا بين العاملين في فاندربيلت في ذلك الوقت. وتشير التقارير إلى أن المستشفى قام مؤخرًا بتحديث نظام السجلات الصحية الإلكترونية، الذي تسبب في حدوث بعض التأخيرات في موزعات الدواء الآلي (AMDs). ‏2 وتضمنت الشهادة أقوالاً مفادها أن فاندربيلت أعطت تعليمات للممرضات باستخدام التجاوزات لتفادي أي تأخير وللحصول على الدواء حسب الحاجة، وصرحت الممرضة لمجلس التمريض أنه، “لا يمكنك الحصول على كيس من السوائل للمريض من دون استخدام خاصية التجاوز”.2

في هذه القضية، ثمة العديد من الدوافع والضغوطات والتحذيرات الواضحة. أتضح من السجل العام، أنه كان ثمة توقع بأن الممرضة المعنية تقوم “بمهام متعددة” من خلال تكليفها بتدريب موظف جديد خلال رعاية هذا المريض.3 ويبدو أن ضغط العمل ربما كان موجودًا، حيث قيل للممرضة المعنية أنه يجب إعادة المريض وإعادة جدولته إذا لم يتم إعطاء المسكن بشكل سريع، وربما يعني ذلك أن الممرضة لم تكن تتحرك بالسرعة الكافية.4 كما لم تكن ثمة “منطقة معقمة” حول موزع الدواء الآلي (AMD) لإخراج الأدوية؛ وقد أصبح هذا معيارًا في العديد من المؤسسات لتقليل عوامل التشتيت في أثناء إخراج/استعمال الأدوية.3,5

في كتاب ثاير وسنشتاين الأكثر مبيعًا لعام 2008 “التنبيه وتأثيره في قرارات الصحة والثروة والسعادة Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth and Happiness”، يقدمان خلاله كيفية تأثير التنبيهات في السلوك من دون إكراه.6 يُعرَّف “التنبيه” بأنه “وظيفة لأي محاولة للتأثير في قرار الأشخاص أو اختياراتهم أو سلوكهم بطريقة يمكن التنبؤ بها، التي أصبحت ممكنة بسبب الحدود المعرفية وأوجه التحيز والإجراءات الروتينية والعادات في اتخاذ القرار الفردي والجماعي”. 6 وتُستخدم إستراتيجيات التنبيه حاليًا بطرق متعددة في المجال الطبي. حتى إن النظام الصحي بجامعة بنسلفانيا لديه فريق تنبيه متخصص تتمثل مهمته في تحسين تقديم الرعاية الصحية من خلال التنبيهات.7 تتضمن أنواع محددة من التنبيهات الإشارات والتهيئة والإعدادات/الخيارات الافتراضية ووضع المعايير والحث على استخدامها. إن التحول الرقمي للرعاية الصحية، بما في ذلك السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) وأنظمة صرف الأدوية الإلكترونية وسجلات التخدير الإلكترونية يفسح المجال للعديد من الاحتمالات للتنبيهات السلوكية.

كانت ثمة بعض “التنبيهات” الموجودة في قضية تينيسي التي تهدف إلى الحد من حدوث خطأ في الدواء: فقد كان ثمة ملصق تحذيري موجود أعلى قنينة فيكورونيوم ينبه إلى أنه عامل يسبب الشلل العضلي، بالإضافة إلى الحاجة إلى تخفيف الدواء بالسائل (الذي لن يكون صحيحًا إذا كان الدواء هو ميدازولام). وعلى الرغم من ذلك، كانت ثمة العديد من التنبيهات “المحتملة” التي كانت غير موجودة. وقد تم إعداد موزع الدواء الآلي (AMD) لتوفير الأدوية، في حالة وجود الحاصرات العضلية العصبية هذه، في طابق التمريض الباطني/الجراحي حتى عندما لا يتم طلبها بشكل يومي. إن التنبيه المستند إلى ممارسة أكثر أمانًا لن يسمح إلا بإخراج الأدوية المطلوبة؛ وقد يؤدي تنبيه إضافي إلى تقييد بعض الأدوية، مثل الحاصرات العضلية العصبية في الأماكن التي لا تستخدم فيها بشكل روتيني.3 كما يوصي معهد ممارسات الأدوية الآمنة بعدم تخزين الحاصرات العضلية العصبية في مناطق مثل طابق التمريض الباطني/الجراحي حيث لا يتم استخدامها بشكل يومي، أو إذا كانت كذلك، فيجب تضمينها كجزء من “مجموعات الأنببة الرغامية في حالات الطوارئ” مع وجود علامات تحذير متعددة.3 بالإضافة إلى ذلك، فإن كتابة “VE” على الوحدة في جهاز توزيع الدواء الآلي أنتجت خيار إخراج الفيكورونيوم وكذلك “فيرسيد”؛ مرة أخرى، فإن التنبيه الذي ينتج عنه خيارات عدة ذات صلة وعدد أقل من الخيارات غير ذات الصلة من شأنه أن يشجع على السلامة. وأخيرًا، فإن تقييد استخدام التجاوزات على الحالات الضرورية فقط في نظام مثل هذا يعد كذلك تنبيهًا محتملاً. ومع ذلك، لا يمكن توقع جميع الحالات الضرورية، هو واقع يستلزم وجود خيار تجاوز للحالات النادرة وغير المتوقعة. وعلى الرغم من ذلك، فلا ينبغي أبدًا أن تكون التجاوزات ممارسة قياسية للحصول على الأدوية.

يمكن النظر إلى نظرية التنبيه كجزء من هيكل كبير من الحوافز والتوقعات والضغوطات، سواء كانت مقصودة أو غير مقصودة، التي تساعد على تشكيل الأنشطة والخيارات التي يتخذها الأفراد. في بيئة العمل (وأماكن أخرى)، يتصرف الأشخاص، إلى حد كبير، بطريقة سلسة تتفق مع ما يعتقدون أنه المتوقع منهم. وغالبًا ما يكون هذا هو أساس “ضغط الإنتاج” الذي يعرفه جابا وآخرون بأنه “ضغوط وحوافز علنية أو سرية على الموظفين لجعل زيادة الإنتاج، وليس السلامة، أولوية قصوى”.8 وسيحدث هذا بغض النظر عما قد تقوله القيادة عن السلامة والجودة وما إلى ذلك، إذا كان التوقع غير المعلن—والمكافئ—هو أن يتم إنجاز المزيد من العمل، بشكل أسرع.

يمكن أن يساعد تنبيه واحد أو حتى سلسلة من التنبيهات على تشجيع الناس على اتخاذ خيار أكثر توافقًا مع الجودة أو السلامة أو الكفاءة أو أي غاية إيجابية أخرى. وعلى الرغم من ذلك، يمكن أن “تطغى” عليهم الحوافز والضغوطات الأخرى، المقصودة أو غير المقصودة، الموجودة في النظام. بالإضافة إلى ذلك، فإن غياب التنبيهات في المجالات الرئيسية الأخرى (“الحد من التنبهات”)—مثل الوصول السهل للمطلوب وتخطي التجاوزات الموجودة على موزع الدواء الآلي (AMD)— تجعل التنبيهات الموجودة بلا معنى. وعليه، يجب أن يكون استخدام التنبيهات جزءًا من ثقافة شاملة ومقصودة، وفي هذه الحالة ثقافة شاملة لسلامة المرضى.

إن الثقافة التنظيمية، بطبيعة الحال، هي أكثر من مجرد عدد قليل من القرارات، أو التنبيهات، أو البديهيات التي يتم التعبير عنها هنا وهناك. إذ يتم بناء هذه الثقافة يومًا بعد يوم ومن خلال عملٍ تلو الآخر، ومع ذلك، يمكن التراجع عنها من خلال هفوة واحدة من قِبل القيادة. ثمة سلسلة من التنبيهات المعدة جيدًا بغية تشجيع سلامة المرضى، إلى جانب حملة لتعزيز الرعاية الآمنة للمرضى، كل هذا سيذهب سدى عندما يوجد مثال بارز للقيادة يقدم التوفير في التكاليف، أو مظهر الكفاءة، على سلامة المرضى.

ومن ثم، كما هو موضح في مكان آخر،9 فإن سلسلة من التنبيهات المصممة جيدًا لتشجيع الرعاية الآمنة للمرضى هي جزء فعال من ثقافة عامة تقدر باستمرار سلامة المرضى في جميع الأوقات. ومع ذلك، حتى التنبيهات الأكثر تصميمًا بشكل جيد لا يمكن أن تحل محل ثقافة السلامة القوية في اي المؤسسات.

 

Megha Parekh، ‏MD، أستاذ مساعد في قسم التخدير في مايو كلينيك في فينيكس، أريزونا.

Karl Poterack، ‏MD، أستاذ مساعد في قسم التخدير في مايو كلينيك في فينيكس، أريزونا.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
  2. Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
  3. Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
  4. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
  5. Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
  6. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
  7. Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
  8. Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
  9. Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.