Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

Распознавание и лечение эмболии околоплодными водами: критически важная роль специалистов в области анестезии при родах и родоразрешении

Дэвид И. Арнольдс (David E Arnolds), MD, PhD

Распознавание и лечение эмболии околоплодными водами: критически важная роль специалистов в области анестезии при родах и родоразрешении.Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) является катастрофическим осложнением, возникающим только у рожениц, для которого характерен острый сердечно-сосудистый коллапс и глубокая коагулопатия.1 Хотя ЭОВ встречается редко, с частотой 1–2/100 000 беременностей, она связана со смертельным исходом или стойким неврологическим дефицитом в 30–40% случаев.1,2 ЭОВ является второй по значимости причиной материнской смертности в день родов в Соединенных Штатах.3 Раннее распознавание и целенаправленное лечение при подозрении на ЭОВ имеет решающее значение для успешного лечения и снижения смертности от осложнений. У женщин, умерших в результате ЭОВ, частота присутствия акушера или анестезиолога в момент ЭОВ оказалась ниже, чем у выживших,2 что подчеркивает критическую роль раннего распознавания. Несмотря на то, что о данном синдроме известно в течение почти 100 лет, этиология эмболии околоплодными водами (ЭОВ) остается неизвестной, диагноз устанавливается только на основании клинических проявлений, а лечение является исключительно поддерживающим. Целью данной статьи является обзор проявлений, дифференциального диагноза и первоначального лечения ЭОВ, а также обсуждение возможных путей дальнейшего понимания и лечения этого редкого, но потенциально смертельного синдрома. Учитывая острую потребность в своевременном и целенаправленном медицинском вмешательстве при возникновении ЭОВ, рекомендуется разработать специализированные когнитивные пособия по оказанию помощи на начальном этапе лечения.4

В связи с отсутствием ранее установленных последовательных критериев для диагностики ЭОВ, определение истинной частоты развития данного синдрома и оценка стратегии лечения являются затруднительными. ЭОВ — это клинический диагноз, который основывается на клинике коллапса сердечно-сосудистой и дыхательной систем и коагулопатии при отсутствии других состояний, которые могут приводить к развитию этих симптомов: нет специфических для ЭОВ результатов анализа сыворотки крови или гистологических исследований. Необходимость использования для диагностики клинических критериев, вероятно, приводит как к избыточной, так и недостаточной диагностике, включая недостаточный уровень диагностики при развитии случаев легкой степени тяжести, а также к ошибочному установлению диагноза ЭОВ у женщин, находящихся в критическом состоянии по другим причинам. Учитывая, что ЭОВ считается причиной материнской смертности с наименьшей возможностью предотвращения,5 может возникнуть дополнительное давление со стороны юристов медицинских учреждений, чтобы гипердиагностировать ЭОВ в некоторых случаях материнской смертности. Кроме того, международные критерии диагностики ЭОВ значительно варьируются,2 и некоторые определения включают наличие эпителиальных клеток плода в гистопатологических образцах легких матери при аутопсии, несмотря на доказательства того, что наличие циркулирующих эпителиальных клеток плода в легких матери не является специфическим или чувствительным признаком для ЭОВ.6,7 В попытке стандартизировать диагностику и отчетность в отношении ЭОВ для исследовательских целей группа экспертов, созванная Медицинским обществом перинатологов и Фондом по изучению эмболии околоплодными водами, предложила диагностические критерии (обычно называемые критериями Кларка) для постановки диагноза эмболии околоплодными водами для исследовательских целей (Таблица 1).8

Таблица 1: Критерии диагностики эмболии околоплодными водами в отчетах об исследованиях.8

  1. Внезапная остановка дыхания или развитие артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.) в сочетании с дыхательной недостаточностью (диспноэ, цианоз или сатурация кислорода в периферических капиллярах (SpO2 < 90 %).
  2. Выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)* после появления этих первоначальных признаков или симптомов. Коагулопатия должна быть обнаружена до потери достаточного количества крови с учетом развития коагулопатии разведения или шоковой коагулопатии потребления.
  3. Клиническая манифестация во время родов или в течение 30 мин после рождения плаценты
  4. Отсутствие лихорадки (>38 °C) во время родов

*Оценка >3 считается соответствующей выраженному ДВС-синдрому во время беременности
Количество тромбоцитов >100 000/мл = 0, <100 000/мл = 1, <50 000/мл = 2
Пролонгированное протромбиновое время или международное нормализованное отношение (от исходного уровня): <25% increase = 0, 25–50% increase = 1, >50% увеличение = 2
Уровень фибриногена: >200 мг/дл = 0, <200 мг/дл = 1

ЭОВ следует отличать от других угрожающих жизни причин коллапса сердечно-сосудистой системы у пациенток акушерского профиля. При анализе случаев ЭОВ, представленных в реестре США, акушерское кровотечение было наиболее распространенным фактическим диагнозом в случаях, при которых была ошибочно диагностирована ЭОВ.9 Несмотря на то, что тяжелое акушерское кровотечение может привести к угрожающей жизни гипотензии и гемостатическим нарушениям, его можно отличить от ЭОВ на основании предшествующего состояния и отсутствия нарушений со стороны дыхательной системы. Развитие сепсиса связано с артериальной гипотензией и может привести к гипоксии и коагулопатии, но, как правило, развивается внезапно и сопровождается гипер- или гипотермией у матери. Анафилактическая реакция может привести к артериальной гипотензии и гипоксии, но не сопровождается коагулопатией, и ее развитие связано с воздействием аллергена, такого как лекарственное средство, латекс или препарат, содержащий хлоргексидин, для местного применения. Осложнения, связанные с анестезией, такие как высокая нейроаксиальная блокада, могут сопровождаться развитием гипотензии и респираторных нарушений, но не включают коагулопатию и могут быть дополнительно дифференцированы от ЭОВ на основании связи с нейроаксиальной анестезией. Несмотря на то, что легочная венозная или воздушная эмболия могут привезти к гипотензии и гипоксии, они, как правило, не связаны с коагулопатией. Аналогичным образом, гемодинамический коллапс, первичной причиной которого является нарушение со стороны сердца, такое как острый инфаркт миокарда, не сопровождается коагулопатией и обычно возникает в клиническом контексте у пациенток с известными факторами риска или установленной патологией со стороны сердца.

Критерии, описанные в Таблице 1, ориентированы на специфичность, а не на чувствительность, и, таким образом, некоторые случаи ЭОВ могут не соответствовать этим строгим критериям. Несколько более либеральное определение было согласовано в рамках дельфийского метода группой экспертов, созданной Международной сетью систем акушерского надзора (INOSS): острый кардиореспираторный коллапс, развившийся в течение 6 часов после начала родовой деятельности, родоразрешения или разрыва плодных оболочек без какой-либо другой установленной причины с последующим развитием острой коагулопатии у тех женщин, которые выжили после первоначального события.10 При анализе случаев ЭОВ, представленных в реестре Соединенных Штатов, 12% случаев были признаны нетипичными, поскольку они не соответствовали полностью критериям исследования, но, тем не менее, по результатам экспертного анализа были отнесены к ЭОВ.9 В отличие от этого комитетом INOSS было установлено, что 31% случаев2, описанных учреждениями-членами, соответствовали критериям INOSS, но не соответствовали критериям Кларка, при этом наиболее распространенной причиной несоответствия критериям Кларка является отсутствие подтверждения наличия ДВС-синдрома. На практическом уровне, несмотря на то что проведение лабораторных исследований для оценки коагуляционного статуса может быть важным при ведении пациентки в критическом состоянии, в условиях продолжающейся реанимации это может не произойти или произойти в несоответствующие сроки.

У некоторых пациенток с ЭОВ может наблюдаться остановка кровообращения в качестве первого установленного симптома: для этих пациенток первоначальное лечение должно быть сосредоточено на обеспечении качественной поддержки гемодинамики, как указано в научном заявлении Американской ассоциации сердца по остановке кровообращения во время беременности.11 К основным рекомендациям для ведения беременных пациенток с гестационным сроком более 20 недель относятся смещение матки влево, первоочередное обеспечение оксигенации и восстановление проходимости дыхательных путей, а также кесарево сечение в случае смертельного исхода (гистеротомия во время реанимации), чтобы снизить аортокавальную компрессию и оказать помощь в реанимации матери в течение 5 минут после остановки работы сердца, если возобновление спонтанного кровообращения (ROSC) не было достигнуто, независимо от жизнеспособности плода. Для пациенток с ЭОВ, у которых отсутствует остановка кровообращения или у которых наблюдается восстановление самостоятельного кровообращения, первичным начальным проявлением обычно является острая легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.12 Правожелудочковая недостаточность может прогрессировать до развития левожелудочковой недостаточности с продолжающимся ухудшением клинического состояния. Сфокусированное ультразвуковое исследование сердца (трансторакальное или чреспищеводное), находящееся в компетенции должным образом подготовленных специалистов по анестезии, предоставляет ценную диагностическую информацию и может быть использовано для определения способа лечения.13,14 Применение норэпинефрина или эпинефрина может быть целесообразным в зависимости от степени циркуляторного коллапса, с возможностью использования добутамина или милринона для инотропной поддержки и ингаляционного оксида азота или эпопростанола в качестве легочных вазодилататоров.4,12 Поскольку эти средства недоступны в большинстве родильных отделений, применение фенилэфрина и эпинефрина может быть уместным на начальных этапах реанимации, а месторасположение и способы быстрого получения расширенной инотропной поддержки и легочных вазодилататоров должны быть определены на заседаниях по планированию в конкретном учреждении и четко представлены в информационных пособиях. Аналогичным образом, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть рассмотрена на ранней стадии, если она доступна в медицинских учреждениях, а информационные пособия должны включать контактную информацию относительно места проведения ЭКМО. При наличии правожелудочковой недостаточности следует избегать чрезмерного введения жидкости.

У пациенток, переживших начальный кардиореспираторный коллапс, связанный с ЭОВ, развивается выраженная коагулопатия. Проведение теста на вязкоэластичность крови может помочь в рациональном определении применяемых препаратов крови и концентратов факторов свертывания крови,15 однако при массивном продолжающемся гемодинамически значимом кровотечении может потребоваться проведение стандартной эмпирической реанимации. В нескольких описаниях клинических случаев и сериях случаев указывается на развитие гиперфибринолиза во время ЭОВ,16,17 и рекомендуется введение транексамовой кислоты (1 г в/в в течение 10 минут, с возможностью дополнительной дозы 1 г через 30 минут при продолжающемся кровотечении)4 на основании экстраполяции данных исследования WOMAN18, несмотря на отсутствие конкретных доказательств эффективности при ЭОВ. Применение концентрированного препарата фибриногена (концентрата фибриногена или криопреципитата) также сопровождалось улучшением исходов,2 что соответствует установленной значимости лечения гипофибриногенемии при акушерском кровотечении. Следует прогнозировать развитие атонии матки и профилактически лечить ее для дальнейшего ограничения кровопотери после родов.

Несмотря на то, что в сообщениях о случаях эмболии околоплодными водами или при обсуждении данного синдрома было предложено еще несколько методов лечения, ни один из них не был общепринятым или подтвержден с помощью доказательств. Предложенные способы лечения включают применение гидрокортизона,19 липидной эмульсии,20 ингибитора С1-эстеразы,21 и комбинации атропина, ондансетрона и кеторолака, часто называемую «А-ОК». 22,23 Несмотря на то, что гидрокортизон эффективен при лечении недостаточности надпочечников и играет роль в лечении аллергических реакций, липидная эмульсия эффективна при системной токсичности местных анестетиков, а ингибитор С1-эстеразы эффективен при лечении и профилактике наследственного ангионевротического отека, нет доказательств, подтверждающих применение любого из этих препаратов для лечения ЭОВ. Аналогичным образом, атропин является эффективным антидотом при отравлении холинергическими средствами, но нет никаких доказательств эффективности применения атропина, ондансетрона и кеторолака при лечении ЭОВ. До тех пор, пока дополнительные исследования не продемонстрируют эффективность любого из описанных методов лечения ЭОВ, они не должны служить основанием для отказа от приоритетного применения эффективной поддерживающей терапии.

ЭОВ является редким и потенциально критическим событием. Как и в случае с любыми другими подобными событиями, после их развития необходимо провести обсуждение, чтобы оказать поддержку сотрудникам, которые были привлечены к разрешению этой ситуации, и определить возможности для улучшения состояния. Кроме того, рекомендуется обращаться в Фонд изучения эмболии околоплодными водами (https://afesupport.org/) для оценки всех подозреваемых случаев, поскольку он является дополнительным источником поддержки для пациенток и их семей. Кроме того, Фонд изучения ЭОВ обеспечивает поддержку реестра и работу хранилища биологических материалов, которые облегчают исследования этого редкого синдрома с целью преобразования ЭОВ в предсказуемое, предотвратимое и поддающееся лечению состояние. До тех пор, пока не произойдет такого прогресса, раннее распознавание и применение высококачественной поддерживающей терапии необходимы для снижения смертности в результате ЭОВ.

 

Дэвид Арнольдс, MD, PhD, является клиническим доцентом кафедры анестезиологии, акушерства и гинекологии медицинской школы Мичиганского университета, г. Анн-Арбор, шт. Мичиган.

У автора нет конфликта интересов.

Список литературы

  1. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;123:337–348. 24402585.
  2. Fitzpatrick KE, van den Akker T, Bloemenkamp KWM, et al. Risk factors, management, and outcomes of amniotic fluid embolism: a multicountry, population-based cohort and nested case-control study. PLoS Med. 2019;16:e1002962. PMID: 31714909.
  3. Petersen EE, Davis NL, Goodman D, et al. Vital signs: pregnancy-related deaths, United States, 2011-2015, and strategies for prevention, 13 states, 2013-2017. MMWR-Morbid Mortal W. 2019;68:423–429. PMID: 31071074.
  4. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2021;224:B29–32. PMID: 33417901.
  5. Main EK, McCain CL, Morton CH, et al. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol. 2015;125:938–947. PMID: 25751214.
  6. Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, et al. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:104–106. PMID: 2418682.
  7. Hankins GDV, Snyder R, Dinh T, et al. Documentation of amniotic fluid embolism via lung histopathology. Fact or fiction? J Reprod Med. 2002;47:1021–1024. PMID: 12516321.
  8. Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:408–412. PMID: 27372270.
  9. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, et al. Amniotic fluid embolism syndrome: analysis of the Unites States International Registry. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2:100083. PMID: 33345954. .
  10. Schaap T, Bloemenkamp K, Deneux-Tharaux C, et al. Defining definitions: a Delphi study to develop a core outcome set for conditions of severe maternal morbidity. Brit J Obstet Gynaec. 2019;126:394–401. PMID: 28755459.
  11. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2020;142:S366–468. PMID: 33081529.
  12. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Amniotic fluid embolism: principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:48–52. PMID: 31376394.
  13. Simard C, Yang S, Koolian M, et al. The role of echocardiography in amniotic fluid embolism: a case series and review of the literature. Can J Anes. 2021;68:1541–1548. PMID: 34312822.
  14. Acker LC, Jones RC, Rasouli MR, Bronshteyn YS. Focused cardiac ultrasound during amniotic fluid embolism. Anesthesiology. 2019;130:1032–1033. PMID: 30762592.
  15. Loughran JA, Kitchen TL, Sindhakar S, et al. ROTEM®-guided diagnosis and management of amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2018;38:127–130. PMID: 30279053.
  16. Collins NF, Bloor M, McDonnell NJ. Hyperfibrinolysis diagnosed by rotational thromboelastometry in a case of suspected amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2013;22:71–76. PMID: 23159521.
  17. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Amniotic fluid embolism-associated coagulopathy: a single-center observational study. Arch Gynecol Obstet. 2020;301:923–9. PMID: 32157417.
  18. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105–2116. PMID: 28456509.
  19. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gyncecol. 1995;172:1158-1167. PMID: 7726251.
  20. Lynch W, McAllister RK, Flay JF,Jr, Culp WC, Jr. Lipid emulsion rescue of amniotic fluid embolism-induced cardiac arrest. A A Case Rep. 2017;8:64–66. PMID: 27941486.
  21. Akasaka M, Osato K, Sakamoto et al. Practical use of C1 esterase inhibitor concentrate for clinical amniotic fluid embolism. J Obstet Gynaecol. 2018;44:1995–1998. PMID: 29974607.
  22. Copper PL, Otto M, Leighton BL. Successful management of cardiac arrest from amniotic fluid embolism with ondansetron, metoclopramide, atropine, and ketorolac: a case report. Abstracts of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Annual Meeting, 2013.
  23. Rezai S, Hughes AC, Larsen TB, et al. Atypical amniotic fluid embolism managed with a novel therapeutic regimen. Case Rep Obstet Gynecol. 2017;2017:1–6. PMID: 29430313.