Volume 5, No. 3 • Octubre de 2022   Issue PDF

¿Pueden los impulsos mitigar los errores mortales de los usuarios?

Molly Kraus, MD; Karl Poterack, MD

¿Pueden los impulsos mitigar los errores mortales de los usuarios?En mayo de 2022, una exenfermera de Vanderbilt fue condenada por negligencia grave de una adulta discapacitada y homicidio por negligencia criminal por la muerte de su paciente en 2017. Aunque tenía la intención de administrar a su paciente midazolam (Versed) para la sedación durante un procedimiento radiológico, sin darse cuenta administró una dosis letal del agente bloqueante neuromuscular vecuronio. Hizo caso omiso de las funciones de seguridad del dispensador automático de medicamentos (AMD) y no detectó varias señales de alerta en el momento en que buscó el medicamento en el dispensador y se lo administró a la paciente.1

Este caso cautivó a gran parte de la industria de la atención médica en los Estados Unidos. La Asociación Americana de Enfermeros emitió un comunicado advirtiendo que el juicio podría crear un precedente que, en última instancia, pondría en peligro a los pacientes si la criminalización de los errores médicos tiene “un efecto paralizante en la mejora de informes y procesos”.1

En su testimonio, la enfermera acusada dijo que el uso de retiros sin una indicación médica validada en el dispensador automático de medicamentos era frecuente en Vanderbilt en ese momento. Los informes sugieren que el hospital había actualizado recientemente el sistema de registro médico electrónico, lo que había causado demoras en los AMD.2 El testimonio incluía declaraciones de que Vanderbilt instruyó a los enfermeros para que usaran retiros sin una indicación médica validada para evitar las demoras y obtener medicamentos según fuera necesario, y la enfermera le dijo a la junta de enfermería que “no se podía conseguir una bolsa de líquidos para un paciente sin utilizar esta función”.2

En este caso, se demuestran varios incentivos, presiones e impulsos. Del registro público, deducimos que había una expectativa de que la enfermera involucrada “desempeñe múltiples tareas”, ya que estaba entrenando a un empleado nuevo mientras atendía a esta paciente.3 Parece que la presión de producción pudo haber estado presente, ya que, según los informes, se le dijo a la enfermera involucrada que la paciente tendría que ser enviada de regreso y reprogramada si la sedación no se administraba pronto, lo que quizás implicaba para la enfermera que no lo estaba haciendo lo suficientemente rápido.4 Tampoco había un “área estéril” alrededor del AMD para retirar el medicamento; esto se ha convertido en un estándar en muchas instituciones para minimizar las distracciones cuando se retiraran o manipulan medicamentos.3,5

En el libro más vendido de 2008 de Thayer y Sunstein, “Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth and Happiness”, se presenta cómo las presiones influyen en el comportamiento sin coerción.6 “Presionar” se define como una “función de cualquier intento de influir en el juicio, la elección o el comportamiento de las personas de una manera predecible, que es posible debido a los límites cognitivos, sesgos, rutinas y hábitos en la toma de decisiones individuales y sociales”. 6 Las estrategias de presión se utilizan actualmente de múltiples formas en el campo de la medicina. El Sistema de Salud de University of Pennsylvania incluso tiene un equipo dedicado de presión cuya misión es mejorar la prestación de atención médica con impulsos.7 Los tipos específicos de presiones incluyen señales, preparación, configuraciones/opciones predeterminadas, establecimiento de normas e indicaciones. La transformación digital de la atención médica, incluyendo los registros médicos electrónicos (EHR), los sistemas electrónicos de dispensación de medicamentos y los registros electrónicos de anestesia, se presta a muchas posibilidades para las presiones de comportamiento.

Hubo algunas “presiones” presentes en el caso de Tennessee destinadas a reducir el riesgo de error de medicamentos: había una etiqueta de advertencia en la parte superior del vial de vecuronio que alertaba que era un agente paralizante y la necesidad de diluir el medicamento (que no sería cierto si fuera midazolam). Sin embargo, faltaban varias presiones “potenciales”. El AMD se creó para permitir que los medicamentos, en este caso agentes bloqueadores neuromusculares, estuvieran disponibles en un piso de enfermería de medicina/cirugía, incluso cuando no se solicitan de forma rutinaria. Un impulso basado en una práctica más segura solo permitiría retirar medicamentos ordenados; un impulso adicional incluso restringiría ciertos medicamentos como los agentes bloqueadores neuromusculares en lugares donde no se usan de forma rutinaria.3 El Instituto para Prácticas de Medicamentos Seguros (Institute for Safe Medication Practices) recomienda que los agentes bloqueadores neuromusculares no se almacenen en áreas como el piso médico/quirúrgico donde no se usan de forma rutinaria o, si se usan, se incluyan como parte de los “kits de intubación de emergencia” con múltiples señales de advertencia.3 Además, al escribir “VE” en la unidad se produjo la opción de quitar el vecuronio igual que “Versed”; de nuevo, un impulso que produjera opciones más relevantes y menos irrelevantes fomentaría la seguridad. Finalmente, restringir el uso de retiros sin una indicación médica validada solo a situaciones necesarias en un sistema como este también es una presión potencial. Sin embargo, no se pueden anticipar todas las situaciones necesarias, una realidad que requiere tener una opción de retiro para casos raros e inesperados. Sin embargo, los retiros nunca deben ser una práctica estándar para obtener medicamentos.

La teoría del impulso puede verse como parte de una amplia estructura de incentivos, expectativas y presiones, ya sean intencionales o no, que ayudan a dar forma a las actividades y elecciones hechas por los individuos. En el lugar de trabajo (y en otros lugares), las personas, en gran medida, se comportan de manera coherente con lo que creen que se espera de ellas. Esta es a menudo la base de la “presión de producción” definida por Gaba et al. como “presiones e incentivos abiertos o encubiertos sobre el personal para colocar la producción, no la seguridad, como su principal prioridad”.8 Esto ocurrirá a pesar de lo que el liderazgo pueda decir sobre la seguridad, la calidad, etc. si la expectativa tácita, y recompensada, es que se haga más trabajo, más rápido.

Un solo impulso o incluso una serie de impulsos pueden ayudar a animar a las personas a tomar una decisión que esté más alineada con la calidad, la seguridad, la eficiencia o cualquier otro fin positivo. Sin embargo, pueden verse “abrumadas” por otros incentivos y presiones, intencionales o no, que están presentes en el sistema. Además, la ausencia de impulsos en otras áreas clave (“antimpulsos”), como el acceso demasiado fácil a retiros en un AMD, puede hacer que los impulsos que están presentes pierdan sentido. El uso de impulsos debe ser parte de una cultura integral e intencional, en este caso, una cultura integral de seguridad del paciente.

Una cultura organizacional, por supuesto, es más que unas pocas decisiones, impulsos o temas comunes expresados aquí y allá. Una cultura se construye día a día, acción a acción, y, además, se puede deshacer con un solo desliz de liderazgo. Una serie bien diseñada de impulsos para fomentar la seguridad del paciente, junto con una campaña que promueva la atención segura del paciente, será en vano cuando haya una sola instancia de liderazgo de alto perfil que valore el ahorro de costos, o la apariencia de eficiencia, sobre la seguridad del paciente.

Por lo tanto, como se describe en otras partes9 , una serie de recomendaciones bien diseñadas para fomentar la atención segura de los pacientes es una parte eficaz de una cultura general que valora la seguridad del paciente en todo momento. Pero incluso los impulsos mejor diseñados no pueden sustituir una sólida cultura de seguridad en una institución.

 

Molly Kraus, MD, es profesora adjunta en el Departamento de Anestesiología de Mayo Clinic en Phoenix, AZ.

Karl Poterack, MD, es profesor asociado en el Departamento de Anestesiología de Mayo Clinic en Phoenix, AZ.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

Referencias

  1. Baird B. Former Vanderbilt nurse RaDonda Vaught sentenced to 3 years probation. https://www.msn.com/en-us/news/crime/former-vanderbilt-nurse-radonda-vaught-sentenced-to-3-years-probation/ar-AAXfQrt. Nexstar Media Wire. Accessed July 19, 2022.
  2. Kelman B. In nurse’s trial, witness says hospital bears ‘heavy’ responsibility for patient death. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/24/1088397359/in-nurses-trial-witness-says-hospital-bears-heavy-responsibility-for-patient-death. Health News from NPR. Accessed July 19, 2022.
  3. Safety enhancements every hospital must consider in wake of another tragic neuromuscular blocker event. https://www.ismp.org/resources/safety-enhancements-every-hospital-must-consider-wake-another-tragic-neuromuscular. Institute for Safe Medication Practices. Accessed July 19, 2022.
  4. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services. Survey, 11/08/2018. https://hospitalwatchd.wpengine.com/wp-content/uploads/VANDERBILT-CMS-PDF.pdf. Accessed July 19, 2022.
  5. Kelman, B. CMS Anonymous Complaint. The Tennessean. 12/10/2018. https://www.documentcloud.org/documents/6542003-CMS-Complaint-Intake.html. Accessed July 19, 2022.
  6. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Revised and Expanded Edition. New York: Penguin Books; 2009.
  7. Patel MS, Volpp KG, Asch DA. Nudge units to improve the delivery of health care. N Engl J Med. 2018;378:214–216. PMID: 29342387.
  8. Gaba DM, Howard SK, Jump B. (1994). Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994;81;488–500. PMID: 8053599.
  9. Kraus MB, Poterack KA, Strand NH. Nudge theory in anesthesiology clinical practice. Int Anesthesiol Clin. 2021; 59:22–26. PMID: 34387251.