ВВЕДЕНИЕ

Использование отделения послеоперационного наблюдения (PACU) для размещения пациентов из переполненных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) часто является решением, принимаемым в период высокой загрузки коек в отделении реанимации. В начале весны 2020 г. пандемия COVID-19 бросила вызов больницам, перегруженным тяжелобольными пациентами. Потребность в оказании медицинской помощи на уровне отделения интенсивной терапии значительно превысила имеющиеся возможности, и импровизированные отделения интенсивной терапии внезапно стали нормой, особенно в географических регионах США с чрезвычайно высокой концентрацией начальных вспышек вирусной инфекции.

Некоторые альтернативные отделения интенсивной терапии были первоначально созданы в послеоперационном отделении, где как врачи, медсестры, так и сотрудники, оказывающие помощь с использованием передовых технологий, знакомы с управлением аппаратами ИВЛ. В первые дни пандемии COVID-19 немедленное использование послеоперационного отделения для размещения пациентов из переполненных ОРИТ было логичным, учитывая, что плановые операции были приостановлены, а возможности для адаптации к переполнению были легко доступны. Кроме того, по мере возникновения необходимости в расширении отделений интенсивной терапии этажи больниц общего профиля и отделения неотложной помощи были переоборудованы в отделения интенсивной терапии. В крайних случаях повышенного спроса на койки операционные переоборудовались в палаты интенсивной терапии, а наркозный аппарат использовался для механической вентиляции в ОРИТ.¹ Несмотря на то, что это не является оптимальным решением, быстрое преобразование отделений, не являющихся отделениями интенсивной терапии, в функциональные отделения интенсивной терапии было достигнуто с разной степенью сложности и успеха для размещения пациентов, нуждающихся в обеспечении проходимости дыхательных путей и вентиляции легких. Для создания изолированных помещений в послеоперационных отделениях были проведены дополнительные изменения, такие как возведение временных перегородок и строительство приемных комнат с HEPA-фильтрацией. Хотя это происходило не повсеместно, в некоторых операционных было произведено изменение с положительного давления воздушного потока на отрицательное, что могло снизить вирусную контаминацию.

Когда пациенты из переполненного отделения стали занимать обычные койки на этаже, потребовалось еще больше модификаций, чтобы обеспечить уход на уровне ОРИТ. К счастью, при поддержке таких организаций, как Корпус инженеров Армии США, а также местных властей, властей штатов и федеральных властей, больницы выдержали первые наплывы пациентов с COVID и остались лучше оснащенными и имеющими опыт для преодоления будущих кризисов. Эти правительственные организации предоставили специализированное медицинское оборудование и клинические/логистические кадры, включая медсестер и врачей, а также установили палатки для сортировки, чтобы справиться с переполнением отделений неотложной помощи.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ ПЕРЕПОЛНЕННОГО ОРИТ ДО ПАНДЕМИИ

Еще до пандемии койки в послеоперационном отделении использовались в качестве дополнительных мест в отделении интенсивной терапии по мере увеличения объема хирургических операций в больнице и роста тяжести состояния пациентов.² Например, в послеоперационном отделении (PACU) размещались пациенты, когда хирургическое отделение интенсивной терапии (ОРИТ) было полностью заполнено.² В послеоперационное отделение, традиционно функционирующее как отделение интенсивной терапии, могут поступать два типа пациентов с критическими состояниями: пациенты, поступающие непосредственно из операционной из-за отсутствия мест (при переполнении), и пациенты, поступающие в послеоперационное отделение из ОРИТ, чтобы освободить место для более тяжелобольных пациентов (например, пациентов с системой внутриаортального баллонного насоса или при непрерывной заместительной почечной терапии).

Основная функция послеоперационного отделения заключается в обеспечении оптимального стандарта ухода за пациентами после анестезии, а также того, что хирургический график поддерживается путем предоставления возможностей для операционной.³ Таким образом, в предшествующих публикациях высказывались решительные возражения против использования послеоперационного отделения в качестве решения проблемы нехватки коек для оказания реанимационной помощи.³ Это связано с потенциальной нехваткой коек в послеоперационном отделении, которая может повлиять на функциональность операционной. В 2000 г. Американское общество медсестер анестезиологического отделения, Американская ассоциация колледжей для медсестер и Американское общество анестезиологов опубликовали совместное заявление в отношении переполненности ОРИТ в послеоперационном отделении, в котором они высказались за применение междисциплинарного подхода в целях обеспечения надлежащего использования коек в ОРИТ и минимизации необходимости переполнения отделений.³ В последних публикациях предлагалось использование послеоперационного отделения в качестве ОРИТ после тщательного рассмотрения последствий для трех отдельных групп пациентов из переполненных ОРИТ, пациентов, регулярно поступающих в послеоперационное отделение, и персонала, осуществляющего уход за пациентами во время и после операций.⁴

Тем не менее, использование послеоперационного отделения стало безопасной и эффективной альтернативой для тяжелобольных пациентов по мере того, как все больше хирургических процедур переводилось в амбулаторные центры и больницы для оказания помощи пациентам с более острыми состояниями.⁵ Без строительства дополнительных блоков для размещения пациентов на уровне интенсивной терапии администраторы больниц часто пытались использовать послеоперационное отделение для распределения пациентов при переполнении, с учетом доступного пространства, наличия усовершенствованных мониторов и основного оборудования, а также персонала, обученного уходу за пациентами при острых состояниях.⁵

ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ ОРИТ

Существует множество потенциальных преимуществ использования послеоперационного отделения в случае переполнения ОРИТ, когда этого требуют клинические условия. Послеоперационное отделение находится в непосредственной близости от операционной, что облегчает его использование при переполнении хирургического ОРИТ для пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Часто перевод пациента, нуждающегося в хирургической помощи на уровне отделения интенсивной терапии, в послеоперационное отделение оказывается более быстрым и менее сложным, чем в потенциально более отдаленное нехирургическое ОРИТ. Кроме того, медсестры послеоперационного отделения имеют высокую квалификацию, а также необходимые навыки для ведения одного или нескольких пациентов, которые интубированы, находятся на аппаратах ИВЛ или нуждаются в специализированной помощи (например, в проведении инфузии вазопрессора, непрерывной веновенозной гемофильтрации (CVVH), применении внутриаортальных баллонных насосов (IABP) и введении катетера в легочную артерию). Ретроспективный анализ случаев пациентов, получавших лечение в послеоперационном отделении в течение ночи после операции на аорте, не показал избыточной смертности или заболеваемости по сравнению с пациентами, получавшими лечение в ОРИТ.⁶

НЕДОСТАТКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ ОРИТ

Существует несколько причин, по которым регулярное использование послеоперационного отделения для интенсивной терапии пациентов может нанести вред как пациентам, так и функциональности операционной. Врачи ОРИТ и персонал по оказанию помощи с использованием передовых технологий могут быть недоступны для послеоперационного отделения, а медсестры послеоперационного отделения могут не быть ознакомлены или не иметь соответствующей подготовки для управления всеми нюансами лечения в отделении интенсивной терапии, особенно если пациент обычно поступает в отделение интенсивной терапии. История поступления и документооборот при поступлении пациента в отделение интенсивной терапии также могут значительно отличаться от таковых для пациента в послеоперационном отделении.

Пациенты, находящиеся в послеоперационном отделении в критическом состоянии, могут также требовать использования пространства и персонала, которые впоследствии будут необходимы для послеоперационных пациентов, что может негативно сказаться на эффективности работы операционной и безопасности других пациентов. Это может привести к задержке в проведении или отмене операции и снижению удовлетворенности врача и пациента.

Ожидания медсестер послеоперационного отделения и их способность адаптироваться к резкой смене деятельности по уходу за пациентами также могут быть стрессовым фактором, влияющим на лечение пациентов.⁷ Медсестры послеоперационного отделения описывают психологический стресс и ощущение некачественного ухода при опросе в рамках клинического исследования по оценке отношения медсестер к уходу за пациентами отделения интенсивной терапии в послеоперационном отделении.⁸ Учитывая сложность ухода за пациентами отделения интенсивной терапии, вполне вероятно, что продолжительность пребывания в послеоперационном отделении будет дольше, чем у обычного пациента после операции. Пациенты и их семьи также могут быть сбиты с толку в отношении того, кто в основном занимается лечением пациентов в послеоперационном отделении. Лечение пациентов в послеоперационном отделении часто осуществляется специалистами по анестезии⁹ в сотрудничестве с командой хирургов. Пациентам ОРИТ часто в первую очередь оказывает помощь врач интенсивной терапии и специализированная многопрофильная группа, которые не всегда присутствуют в послеоперационном отделении. Это может привести к путанице, когда член семьи или близкий человек находится в послеоперационном отделении, но уход за ним осуществляет группа врачей из отделения интенсивной терапии.

РАЗЛИЧИЯ В ИНФРАСТРУКТУРЕ ППН И ОРИТ

Инфраструктура послеоперационного отделения принципиально отличается от инфраструктуры ОРИТ. В отделениях интенсивной терапии могут быть пространство, кровати, места для сидения и удобства для семьи пациента, в то время как послеоперационное отделение обычно не имеет этих ресурсов. В послеоперационных отделениях есть возможность контакта амбулаторных пациентов с тяжелыми пациентами интенсивной терапии. Наконец, послеоперационные отделения, как правило, не имеют ресурсов, которыми располагают стационарные отделения, такие как филиалы аптек, укомплектованные соответствующим персоналом, пункты по оказанию социальных услуг, а также услуг по оказанию помощи и оборудования для перемещения/позиционирования пациентов.^9,10

РЕКОМЕНДАЦИИ

Прежде чем использовать послеоперационное отделение для пациентов ОРИТ, каждое учреждение должно взвесить потенциальные преимущества и недостатки и рассмотреть каждый фактор в контексте обеспечения максимальной безопасности пациента и эффективного использования ресурсов (Таблица 1). Крайне важно, чтобы каждое учреждение оценивало свой имеющийся потенциал и ресурсы и ежедневно переоценивало свои потребности. Как только будет достигнуто адекватное понимание возможностей и потребностей больницы, персонал больницы сможет перейти к разработке плана эффективного распределения ресурсов и рассмотреть возможность использования избыточных мощностей в таких отделениях, как послеоперационное.

Таблица 1. Потенциальные преимущества и недостатки использования послеоперационного отделения для пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Преимущества

Недостатки

Близость к операционной Высококвалифицированный медицинский персонал Доступная помощь пульмонологов и аппараты ИВЛ Наличие современного оборудования Использование недостаточно задействованного отделения реанимации и интенсивной терапии

Уменьшение количества медсестер, работающих в операционной Использование физического пространства, зарезервированного для операционных целей Ограниченное число медсестер для обслуживания более одного пациента Потенциальное неправильное использование услуг, когда предпочитается, чтобы пациенты находились рядом с операционной Потенциальная причина для отмены или задержки проведения хирургических операций Нечеткое разграничение ответственности врачей в отношении лечения пациентов Потенциальная потребность в дополнительном обучении/повышении квалификации медсестер Различия в документации, необходимой для пациентов

Специалисты по анестезии должны участвовать в обсуждениях о том, как наилучшим образом использовать ресурсы послеоперационного отделения, учитывая нашу важность при управлении этими подразделениями и нашу потребность в обеспечении безопасности пациентов и эффективности операционной. Хотя рутинное использование послеоперационного отделения для интенсивной терапии на уровне отделения интенсивной терапии у пациентов, нуждающихся в кратковременной вентиляции легких после операции, широко распространено в США, использование послеоперационного отделения для рутинного перераспределения пациентов из отделения интенсивной терапии является практикой, которая требует разграничения обязанностей персонала и перераспределения имеющихся ресурсов.

Специалисты по анестезии должны убедиться, что этот процесс происходит таким образом, чтобы избежать негативного воздействия на операционную или расписание операций и обеспечить безопасность пациента. Должны существовать четкие линии связи для обеспечения того, чтобы ведение пациентов отделения интенсивной терапии осуществлялось наиболее подготовленным клиническим персоналом независимо от физического местонахождения пациента. Первостепенное значение имеет надлежащий уровень подготовки всех медсестер, которые, как ожидается, будут ухаживать за такими пациентами. В распоряжении должны быть необходимые ресурсы, такие как дозаторы для внутривенных инфузий, аппараты искусственной вентиляции легких и оборудование для мониторинга. Вспомогательный персонал, включая терапевтов-пульмонологов, фельдшеров и специалистов по транспортировке пациентов, также может оказать положительное влияние на эту группу пациентов при лечении в послеоперационном отделении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование послеоперационного отделения в качестве отделения интенсивной терапии может снизить уровень стресса у руководства учреждений, администраторов больниц и врачей интенсивной терапии во время нехватки коек в отделении интенсивной терапии. Однако существуют потенциальные риски, которые могут повлиять на пациентов, врачей, медсестер, персонал, использующий передовые технологии, и вспомогательный персонал. Несмотря на то, что экстренные условия могут иногда сделать необходимым его использование, тщательное продумывание и планирование оказания помощи пациентам отделения интенсивной терапии в послеоперационном отделении должны предусматривать привлечение специалистов-анестезиологов, чтобы потенциально снизить негативные последствия для пациентов и эффективности работы операционной при использовании этого ценного ресурса необычным образом.

 

Джордж Тьюфик, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, является доцентом анестезиологии в Медицинской школе Рутгерс Нью-Джерси в Ньюарке, шт. Нью-Джерси.

Анупама Вадхва, MBBS, MSc, FASA, является профессором анестезиологии в Университете Юго-Западного Техаса, г. Даллас, шт. Техас, и участником консорциума исследований исходов в Кливлендской клинике.

Стивен Риволи, DO, MPH, CPHQ, CPPS, является клиническим доцентом кафедры анестезиологии, периоперационной помощи и обезболивающей медицины в Медицинской школе им. Гроссмана Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке, шт. Нью-Йорк.

Патрисия Фогарти Мак, MD, FASA, является доцентом кафедры клинической анестезиологии в Колледже Уэилл Медикал Корнеллского университета в Нью-Йорке, шт. Нью-Йорк.

---

У авторов нет конфликта интересов.

---

Список литературы

1. Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. New Eng J Med. 2020;382:e52. PMID: 32329973.
2. Lindsay M. Is the postanesthesia care unit becoming an intensive care unit? J Perianesth Nurs. 1999;14:73–77. PMID: 10418416.
3. Mamaril M. The official ASPAN position: ICU overflow patients in the PACU. J Perianesth Nurs. 2001;16:274–277. PMID: 11481642.
4. Kiekkas P, Tzenalis A. The PACU as an intensive care unit before, during and after the COVID-19 pandemic. J Perianesth Nurs. 2022;37:151–152. PMID: 35115147.
5. Odom-Forren J. The PACU as critical care unit. J Perianesth Nurs. 2003;18:431–433. PMID: 14730529.
6. Callaghan CJ, Lynch AG, Amin I, et al. Overnight intensive recovery: elective open aortic surgery without a routine ICU bed. Eur J Vasc Endovasc. 2005;30:252–258. PMID: 16061164.
7. White C, Pesut B, Rush KL. Intensive care unit patients in the postanesthesia care unit: a case study exploring nurses’ experiences. J PeriAnesth Nurs. 2014;29:129–137. PMID: 24661482.
8. Minton C, Batten L, Huntington A. The impact of a prolonged stay in the ICU on patients’ fundamental care needs. J Clin Nurs. 2018;27:2300-2310. PMID: 29149460.
9. Parameters CoSaP. Standards for Postanesthesia Care. In. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-postanesthesia-care: American Society of Anesthesiologists; 2019.
10. Parsons LC, Walters MA. Management strategies in the intensive care unit to improve psychosocial outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31:537–545. PMID: 31685120.