INTRODUÇÃO

O monitoramento de bloqueio neuromuscular quantitativo (QNMT) é fortemente recomendado pela ASA¹ e pela APSF² e pode ser realizado com vários dispositivos comercialmente disponíveis. O princípio básico é que um estímulo de baixa tensão ao nervo ulnar, aplicado por eletrodos pareados, gerará uma resposta motora no adutor do polegar para mover o polegar. A força da resposta é influenciada pelo grau de bloqueio neuromuscular e pode ser quantificada. Um método QNMT utiliza um acelerômetro anexado ao polegar que detecta a aceleração como um substituto da força da resposta. Em circunstâncias normais, nenhuma tensão é aplicada diretamente ao polegar, mas o acelerômetro posicionado no polegar exige uma alimentação elétrica.

RELATO DE CASO

Lesão elétrica com o uso de um monitor neuromuscular

Um homem de 43 anos de idade passou por uma colostomia de revisão não complicada por 2 horas sob anestesia geral endotraqueal com monitoramento neuromuscular por QNMT (Philips IntelliVue NMT, Andover, MA).³ No dia pós-operatório (POD) 2, o serviço de anestesia foi consultado para avaliar uma bolha no polegar do paciente, com a preocupação de que pudesse estar relacionada a um dispositivo de monitoramento. O paciente relatou que observou a bolha no PACU, mas não a relatou até POD 2. No exame, ele tinha uma bolha de 1 cm no polegar ventral, bem como uma região de quebra da pele sobre o antebraço ulnar ventral ipsilateral (Figura 1A). Depois de identificar a sala de cirurgia em que o procedimento havia ocorrido, o monitor QNMT foi inspecionado e considerado como tendo fios expostos de uma falha no isolamento em um ponto que correspondia à posição da bolha quando o dispositivo foi aplicado (Figura 1B). O paciente foi informado da complicação, uma consulta de atendimento da mão foi realizada e o dispositivo foi retirado de serviço (junto com três outros dispositivos com danos similares que depois foram identificados). A lesão era pequena e se resolveu com a aplicação tópica de pomada de sulfadiazina de prata (Silvadene®) duas vezes ao dia. O paciente agradeceu que a equipe de anestesia levou suas queixas a sério e ficou aliviado em ter uma resposta à queixa.

Figura 1: A. Lesão ao polegar e antebraço do paciente depois de duas horas de cirurgia com monitoramento NMT usando um cabo danificado. B. Imagem do dispositivo danificado na orientação adequada com fio exposto no local da lesão no paciente.

DISCUSSÃO

Descrições da lesão de dispositivos de monitoramento⁴ ou, especificamente, estimuladores de nervo, são numerosas.^5-7 Também foi feito um boletim de segurança para esse dispositivo.⁸ Porém, com o uso correto e integridade do dispositivo não comprometida, a chance de queimadura por choque deve ser muito baixa. O fabricante do dispositivo de monitoramento nesse incidente oferece um anexo que posiciona corretamente o dispositivo sem contato direto com a pele que poderia ser considerado uma conveniência e um recurso de segurança adicional, se usado. Nesse caso, o cabo danificado não foi reconhecido pelos provedores, e como o dispositivo pode ser posicionado em várias orientações, foi apenas ao acaso que essa complicação não ocorreu no uso em outros pacientes (o acelerômetro é cúbico e pode ser anexado com qualquer um dos quatro lados para o polegar do paciente e, nesse caso, o fio entrou em contato direto com a pele.) Acreditamos que o contato da pele com o fio em que o isolamento estava rompido permitiu que a corrente elétrica fluísse daquele ponto para o eletrodo terra no local do estímulo do nervo ulnar. A queimadura resultou de alta dissipação de energia na forma de calor conforme a corrente passou pela pele.^{9, 10} O registro de anestesia não indicou a frequência do estímulo, mas provavelmente foi entre 1 e 5 minutos, como costuma ser em nossa prática.

Em resposta a esse evento, fizemos várias alterações em nossa instituição. Primeiro, removemos todos os cabos em uso com qualquer sinal de dano de isolamento e os devolvemos ao fabricante para inspeção detalhada, incluindo o cabo específico usado nesse relato de caso. Abrimos um diálogo com o fabricante para discutir os detalhes do caso e a resolução. O caso foi apresentado em nossa Conferência de morbidade e mortalidade, que incluía uma sessão educativa sobre o uso adequado para todos os anestesiologistas destacando a importância de inspecionar todos os dispositivos anexados aos pacientes antes do uso. Também instruímos os técnicos de anestesia que auxiliam na rotatividade dos quartos e no processamento do equipamento. Eles agora inspecionam os cabos enquanto limpam conforme as instruções do fabricante e removerão equipamentos com qualquer sinal de danos. Por fim, adquirimos o adaptador portátil específico do fabricante para nosso dispositivo QNMT e estamos aguardando a aprovação final sobre seu uso da nossa instituição.

Esse caso é um lembrete importante para inspecionar todos os dispositivos anexados a pacientes, em especial aqueles automatizados e ocultos (ou seja, braços acondicionados, cortinas etc.). Embora não haja diretriz para o intervalo de avaliações do dispositivo, sugerimos que todos os dispositivos sejam inspecionados para isolamento intacto no momento da aplicação antes da colocação.

Gregory A. Chinn, MD, PhD, é professor assistente de anestesia no UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.

Stefan G. Simon, MD, é professor de anestesia no UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.

Andrew T. Gray, MD, é professor de anestesia no UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.

Julin F. Tang, MD, é professor de anestesia no UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.

John C. Markley, MD, é professor de anestesia no UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.

Gregory Chinn, MD, PhD, Stefan Simon, MD, Julin Tang, MD, e John Markley, MD, não têm conflitos de interesse. Andrew Gray, MD, receberam suporte com equipamentos do Rivanna Medical (Charlottesville, VA).

REFERÊNCIAS

1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
2. Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
3. Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
4. Bruner John M R. Common abuses and failures of electrical equipment. Anesth Analg. 1972;51: 810–826. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1972/09000/common_abuses_and_failures_of_electrical_equipment.39.aspx.
5. Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
6. Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
7. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
8. Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
9. Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
10. Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121

Resposta da Philips à consulta do Boletim da APSF – Re: Problema de cabo NMT

A Philips recebeu o relato de evento do paciente relacionado a cabos de paciente PhilipsIntelliVue Neuromuscular Transmission (NMT) 989803174581. No momento, continuamos a revisar o relato de acordo com o Sistema de gestão de qualidade da Philips e requisitos de conformidade regulatória.

Sobre o relato de incidente, acreditamos que ele pode se beneficiar da inclusão de informações de documentos de origem primários como as instruções de uso (IFU) do Cabo IntelliVue NMT, que está alinhado às recomendações que os autores dão na seção Discussão do manuscrito.

Por exemplo, a IFU do dispositivo indica em vários pontos o potencial de um risco de choque elétrico e o potencial de queimaduras caso um cabo danificado seja usado. A IFU também estipula que a inspeção visual deve ser feita antes de cada uso, e para se deve evitar usar o cabo se ele mostrar qualquer sinal de dano ou se tiver excedido sua data de validade (Figura 2).

Figura 2: Instruções de uso do dispositivo. Permissão para reutilizar Instruções de uso do dispositivo para informações de uso da Phillips.

Além disso, em 2017, a Philips emitiu um aviso de segurança de campo voluntário para Cabos NMT fabricados entre 2012 e 2017 sobre o potencial de choque elétrico, e também aprimorou o isolamento elétrico do componente. As informações a seguir foram adicionadas à IFU naquele momento (Figura 3):

Figura 3: Instruções de uso do dispositivo sobre o uso de cabos NMT danificados. Permissão para reutilizar Instruções de uso do dispositivo para informações de uso da Phillips.

Além disso, o capítulo “Cuidados e limpeza” da IFU contém um ponto geral que diz “Depois da limpeza e da desinfecção, verifique o equipamento com cuidado. Não use se observar sinais de deterioração ou danos”.

Também é importante observar que a Philips recomenda o uso do Adaptador portátil Philips NMT (989803199211) para melhorar a medição e facilitar a aplicação do sensor NMT (Figura 4). O adaptador portátil NMT fornece um ponto de fixação seguro para o sensor de aceleração de cabo do paciente NMT sem necessidade de aplicá-lo com fita adesiva.

Figura 4: Adaptador portátil Philips NMT (989803199211).

Informe se podemos fornecer mais informações ou suporte, e com certeza daremos um retorno.

Lorenzo Quinzio, MD
Líder de marketing do produto,
Soluções de medição
Monitoramento do paciente no hospital
Royal Philips

O autor não tem conflitos de interesse que não ser um funcionário da Philips.

As informações fornecidas destinam-se apenas a fins educativos relacionados com a segurança e não constituem aconselhamento médico ou jurídico. As respostas individuais ou de grupo são apenas comentários, fornecidos para fins de educação ou discussão, e não constituem declarações de aconselhamento nem opiniões da APSF. Não é intenção da APSF fornecer aconselhamento médico ou jurídico específico ou endossar quaisquer pontos de vista ou recomendações específicas em resposta às consultas publicadas. Em caso algum a APSF será responsável, direta ou indiretamente, por quaisquer danos ou perdas causados ou alegadamente causados por ou em relação com a confiança em tais informações.