Volume 7, No. 1 • Février 2024   Issue PDF

Technologie innovante, risque persistant : Lésions électriques avec un appareil de monitorage neuromusculaire quantitatif automatisé (QNMT)

Gregory A. Chinn, MD, PhD ; Stefan G. Simon, MD ; Andrew T. Gray, MD, PhD ; Julin F. Tang, MD ; John C. Markley, MD, PhD

INTRODUCTION

Le monitorage quantitatif du bloc neuromusculaire (QNMT) est fortement recommandé par l’ASA1 et l’APSF2 et peut être réalisé au moyen de plusieurs appareils disponibles dans le commerce. Le principe de base est qu’une stimulation basse tension du nerf ulnaire, effectuée à l’aide de deux électrodes, provoque une réponse musculaire dans le muscle adducteur du pouce. La puissance de la réponse dépend du degré de bloc neuromusculaire et peut être quantifiée. Une méthode QNMT utilise un accéléromètre fixé au pouce qui détecte l’accélération comme indicateur de la puissance de la réponse. Dans des circonstances normales, aucune tension n’est appliquée directement au pouce, mais l’accéléromètre positionné sur le pouce nécessite une alimentation électrique.

ÉTUDE DE CAS

Lésions électriques avec un appareil de monitorage neuromusculaire

Un homme de 43 ans a subi une révision de colostomie sans complication qui a duré 2 heures, sous anesthésie générale endotrachéale avec un monitorage neuromusculaire par QNMT (Philips IntelliVue NMT, Andover, Massachusetts).3 Le deuxième jour postopératoire (POD), le service d’anesthésie a été consulté afin d’évaluer une cloque sur le pouce du patient, dans le but de savoir si elle avait un lien avec l’appareil de monitorage. Le patient a signalé qu’il avait remarqué la cloque alors qu’il était en SSPI mais qu’il ne l’avait pas signalée avant le J2. Un examen a permis de constater une cloque de 1 cm à l’intérieur du pouce, ainsi qu’une zone de lésions cutanées également sur l’intérieur de l’avant-bras, du même côté (Figure 1A). Après avoir identifié le bloc opératoire où la procédure avait eu lieu, l’appareil QNMT a fait l’objet d’une inspection, qui a révélé que des fils étaient dénudés en raison d’une détérioration de l’isolant à un endroit correspondant à la position de la cloque, où l’appareil avait été appliqué (Figure 1B). Le patient a été informé de la complication, une consultation du service des mains a été mise en place et l’appareil a été retiré du service (ainsi que 3 autres appareils présentant les mêmes détériorations, identifiés ultérieurement). Les lésions étaient d’ordre mineur et ont été soignées par des applications deux fois par jour de crème de sulfadiazine argentique topique (Silvadene®). Le patient était reconnaissant que l’équipe chargée de l’anesthésie ait pris ses réclamations au sérieux et était soulagé d’avoir une réponse à ses demandes.

Figure 1: A. Lésion au pouce et à l’avant-bras du patient après deux heures de chirurgie avec un appareil de monitorage NMT dont le câble était endommagé. B. Image de l’appareil endommagé avec l’orientation concernée et le fil dénudé au site de la lésion subie par le patient.

Figure 1 : A. Lésion au pouce et à l’avant-bras du patient après deux heures de chirurgie avec un appareil de monitorage NMT dont le câble était endommagé. B. Image de l’appareil endommagé avec l’orientation concernée et le fil dénudé au site de la lésion subie par le patient.

DISCUSSION

Les descriptions de lésions causées par des appareils de monitorage4 ou plus spécifiquement des stimulateurs nerveux sont nombreuses.5-7 D’autre part, un bulletin de sécurité a été publié pour cet appareil.8 Cependant, avec un usage correct et une intégrité intacte de l’appareil, la probabilité d’un choc ou d’une brûlure devrait être très faible. Le fabricant de l’appareil concerné dans cet incident propose un accessoire qui positionne correctement l’appareil sans contact direct avec la peau, ce qui pourrait être considéré comme une commodité et une sécurité supplémentaire s’il est utilisé. Dans ce cas, les médecins n’ont pas décelé le câble endommagé et étant donné que l’appareil peut être positionné dans plusieurs sens, c’est grâce uniquement au hasard que cette complication n’est pas survenue lors de son utilisation chez d’autres patients (l’accéléromètre est cubique et peut être fixé sur n’importe lequel des quatre côtés du pouce du patient ; dans ce cas, le fil est entré en contact direct avec la peau.) Nous pensons que le contact entre la peau et le fil à l’endroit où l’isolant était détérioré a permis au courant électrique de passer par ce site jusqu’à l’électrode de terre à l’endroit de la stimulation du nerf ulnaire. La brûlure avait été causée par la dissipation d’une forte énergie sous la forme de chaleur lors du passage du courant à travers la peau.9,10 Le dossier d’anesthésie n’indiquait pas la fréquence de la stimulation, mais il est fort probable qu’elle ait été comprise entre 1 et 5 minutes, ce qui est représentatif de nos pratiques.

En réponse à cet évènement, nous avons effectué un certain nombre de modifications dans notre établissement. En premier lieu, nous avons retiré tous les câbles utilisés qui présentaient des signes de détérioration de l’isolant et nous les avons renvoyés au fabricant pour qu’il en fasse un examen minutieux, y compris le câble concerné, utilisé dans cette étude de cas. Nous avons ouvert un dialogue avec le fabricant afin de discuter des éléments spécifiques de ce cas et des solutions. Le cas a été présenté à la Conférence sur la morbidité et la mortalité, qui comportait une séance de formation sur l’utilisation correcte des appareils pour tous les anesthésistes, mettant l’accent sur l’importance de l’inspection de chaque appareil appliqué sur les patients avant de l’utiliser. Nous avons également éduqué nos techniciens anesthésistes qui sont chargés de la préparation des blocs opératoires entre les procédures et du traitement des équipements. Désormais, ils inspectent les câbles lorsqu’ils procèdent au nettoyage en suivant les consignes du fabricant et ils doivent retirer tout équipement présentant des signes de détérioration. Enfin, nous avons fait l’acquisition de l’adaptateur pour main spécifique au fabricant de notre appareil QNMT et nous sommes dans l’attente de l’agrément final pour son utilisation dans notre établissement.

Ce cas est un rappel important qu’il faut inspecter tous les appareils appliqués aux patients, en particulier ceux qui sont automatisés et sont dissimulés (c.-à-d. bras serrés sur les côtés, champs opératoires, etc.). Bien qu’il n’existe aucune recommandation concernant l’intervalle entre les inspections des appareils, nous suggérons de tous les inspecter avant de les positionner afin de vérifier que l’isolant est intact.

 

Gregory A. Chinn, MD, PhD, est professeur assistant d’anesthésie au UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, Californie, États-Unis.

Stefan G. Simon, MD, est professeur d’anesthésie au UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, Californie.

Andrew T. Gray, MD, est professeur d’anesthésie au UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, Californie.

Julin F. Tang, MD, est professeur d’anesthésie au UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, Californie.

John C. Markley, MD, est professeur associé d’anesthésie au UCSF-Zuckerberg San Francisco General Hospital, San Francisco, Californie.

Gregory Chinn, MD, PhD, Stefan Simon, MD, Julin Tang, MD et John Markley, MD, ne signalent aucun conflit d’intérêts. Andrew Gray, MD, a bénéficié d’une aide sous la forme d’équipement de la part de Rivanna Medical (Charlottesville, Virginie).

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

  1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
  2. Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
  3. Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
  4. Bruner John M R. Common abuses and failures of electrical equipment. Anesth Analg. 1972;51: 810–826. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1972/09000/common_abuses_and_failures_of_electrical_equipment.39.aspx.
  5. Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
  6. Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
  7. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
  8. Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
  9. Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
  10. Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121

 

Réponse de Philips à la question du Bulletin d’information de l’APSF concernant : un problème de câble de NMT

Philips a reçu le rapport relatif à l’évènement concernant le patient en lien avec le câble patient de transmission neuromusculaire (NMT) Philips IntelliVue 989803174581. Actuellement, nous continuons à étudier ce rapport conformément au Système de gestion de la qualité Philips et des obligations de respect réglementaire.

En ce qui concerne le rapport d’incident, nous estimons qu’il serait bénéfique d’y inclure des informations provenant des documents sources principaux, tels que le mode d’emploi du câble du NMT IntelliVue, conformément aux recommandations fournies par les auteurs dans la section Discussion du document.

Par exemple, le mode d’emploi de l’appareil indique en plusieurs endroits le risque de choc électrique et le risque de brûlures en cas d’utilisation d’un câble défectueux. Le mode d’emploi stipule également qu’une inspection visuelle doit être réalisée avant chaque utilisation et qu’il ne faut pas utiliser un câble présentant des signes quelconques de détérioration ou qui a dépassé sa date de péremption (Figure 2).

Figure 2 : Mode d’emploi de l’appareil Permission de réutiliser le mode d’emploi de l’appareil donnée par Philips.

Figure 2 : Mode d’emploi de l’appareil Permission de réutiliser le mode d’emploi de l’appareil donnée par Philips.

En outre, en 2017, Philips a publié de son plein gré une notification de sécurité produit pour les câbles patient NMT fabriqués entre 2012 et 2017, concernant le risque de choc électrique et a également amélioré l’isolant électrique du composant. Les informations suivantes ont aussi été ajoutées au mode d’emploi à la même date (Figure 3) :

Figure 3 : Section relative à l’utilisation de câbles NMT endommagés du mode d’emploi de l’appareil. Permission de réutiliser le mode d’emploi de l’appareil donnée par Philips.

Figure 3 : Section relative à l’utilisation de câbles NMT endommagés du mode d’emploi de l’appareil. Permission de réutiliser le mode d’emploi de l’appareil donnée par Philips.

Par ailleurs, le chapitre « Entretien et nettoyage » du mode d’emploi contient un point général indiquant : « Après nettoyage et désinfection, vérifier soigneusement l’équipement. Ne pas utiliser en cas de signes de détérioration ou de dommages. »

Il convient également de noter que Philips recommande d’utiliser l’adaptateur pour main (989803199211) du module Philips NMT pour améliorer les mesures et faciliter l’application du capteur NMT (Figure 4). L’adaptateur pour main NMT fournit un point de fixation sécurisé au capteur d’accélération du câble patient NMT sans besoin de ruban adhésif pour le maintenir en place.

Figure 4: Adaptateur pour main NMT Philips (989803199211).

Figure 4 : Adaptateur pour main NMT Philips (989803199211).

N’hésitez pas à nous contacter si vous souhaitez des informations ou une assistance supplémentaires et nous aurons plaisir à vous répondre.

 

Lorenzo Quinzio, MD
Responsable marketing produits,
Solutions de mesure
Surveillance des patients hospitalisés
Royal Philips

L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts hormis celui d’être un employé de Philips.

Ces informations sont fournies à des fins de formation liée à la sécurité et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical ou légal. Les réponses individuelles ou de groupe ne sont que des commentaires fournis à des fins de formation ou de discussion et ne sont ni des déclarations d’avis ni des opinions de l’APSF. Il n’est pas dans l’intention de l’APSF de fournir un avis médical ou légal spécifique ni de se porter garante des points de vue ou recommandations exprimés en réponse aux questions postées. L’APSF ne pourra en aucun cas être tenue responsable, directement ou indirectement, des dommages ou des pertes causés ou présumés avoir été causés par, ou en rapport avec la confiance accordée à, ces informations.