مقدمة

فغر الرغامى إجراءٌ شائعٌ يُجرى للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية لفترة طويلة أو غير القادرين على حماية مجرى الهواء التنفسي أو المصابين بأمراض في الفم والبلعوم قد تؤدي إلى انسداد في المجرى الهوائي العلوي. وعلى الرغم من أنَّ هذا الإجراء آمنٌ نسبيًا، فإنَّ حدوث المضاعفات أمرٌ شائع، لذا من الضروري فهم خطوات إدارة الحالة لضمان أن يعمل فغر الرغامى على النحو المقصود.¹

في دراسة أُجريت في مركز واحد على 100 مريض خضعوا لفغر الرغامى، بلغت نسبة حدوث المضاعفات 47% خلال فترة الإقامة الأولى بالمستشفى. وكانت أكثر المضاعفات شيوعًا هي انسداد فغر الرغامى (19%)، والنزيف (16%)، والعدوى (14%)، والنزع العرضي للأنبوب (13%).² ورغم شيوع هذه المضاعفات، إلَّا أنه عند إدارتها بشكل صحيح، تكون نسبة الوفيات الناتجة مباشرةً عن فغر الرغامى منخفضةً للغاية.^3،4

خطوات إدارة فغر الرغامى في حال احتمال وجود خلل في عمله

في حالة انسداد فغر الرغامى أو خروجه العرضي من مكانه، فمن المتوقع ارتفاع ضغط المجرى الهوائي التنفسي أو فقدان في الحجم المدي للهواء إذا كان المريض يخضع للتهوية الميكانيكية، وقد يحدث أيضًا فقدان في نسبة ثاني أكسيد الكربون في الزفير. إذا كان هناك شك في حدوث أيٍ من هذه المضاعفات، فيجب اتباع الخطوات التالية لتحديد سبب الخلل المحتمل في أنبوب فغر الرغامى.

أولاً، يجب على اختصاصي التخدير تفريغ بالون أنبوب فغر الرغامى للسماح للمريض بالتنفس التلقائي إن أمكن. وفي الوقت نفسه، من المهم جمع مزيد من المعلومات عن فغر الرغامى، بما في ذلك المدة التي مضت منذ وضعه وسبب إجرائه ونوعه (جراحي أم عبر الجلد). يجب أيضًا تحديد ما إذا كان المجرى الهوائي العلوي لدى المريض مفتوحًا للسماح بتهوية القناع والتنبيب وإمكانية التنبيب الفموي الصعب، إذا لزم الأمر. إذا كان المريض يتنفس تلقائيًا حول البالون المفرَّغ، فيجب على اختصاصي التخدير وضع قناع أوكسجين على فم المريض وفتحة فغر الرغامى حيث من المحتمل أن يتنفس المريض من خلال أيٍ من الموضعين. وإذا توفَّر مخطط كربون الدم الموجي، فيجب استخدامه لتحديد الممر الهوائي الذي يستطيع المريض التنفس من خلاله، إن وُجد.⁵

لاستبعاد احتمال انسداد أنبوب فغر الرغامى، يجب على اختصاصي التخدير إزالة القِنية الداخلية (إن وُجدت) (الشكل 1). إذ تُصمَّم القِنية الداخلية لتُزال بسهولة بغرض تنظيفها من المخاط والمواد الأخرى التي قد تسد أنبوب فغر الرغامى. إذا ظلت التهوية غير كافية بعد ذلك، يمكن لاختصاصي التخدير تمرير قسطرة شفط عبر أنبوب فغر الرغامى وصولاً إلى الطرف البعيد للرغامى. إذا لم تتقدم قسطرة الشفط إلى ما بعد نهاية أنبوب فغر الرغامى، فقد يكون طرف الأنبوب مضغوطًا على جدار الرغامى أو مسدودًا بسبب فرط نفخ البالون.

الشكل 1: في الوسط: أنبوب رغامي مُكَفَّف، إلى اليسار: سدادة للمساعدة على إدخال الأنبوب الرغامي، إلى اليمين: قنية داخلية قابلة للإزالة.

إذا لم تتقدَّم قسطرة الشفط إلى ما بعد طرف أنبوب فغر الرغامى، فقد يعني ذلك أن الأنبوب قد انزاح من مكانه داخل الرغامى واستقرَّ في الأنسجة تحت الجلد في الرقبة.⁶ ولمعرفة سبب عدم كفاية التهوية، يمكن لاختصاصي التخدير أن يحاول بلطف إجراء تهوية بالضغط الإيجابي باستخدام الإنعاش بالكيس والصمام والقناع. لكن إذا لم تُرصد أي قراءة لثاني أكسيد الكربون في الزفير و/أو لوحظ ارتفاع ضغط مجرى الهوائي التنفسي، فيجب إيقاف محاولة التهوية بالضغط الإيجابي فورًا وافتراض أن أنبوب فغر الرغامى لم يعد في مكانه داخل الرغامى. إذا كان متوفرًا، فيمكن إدخال منظار القصبة الهوائية عبر أنبوب فغر الرغامي للتأكد من أنه لم يعد داخل الرغامي. ⁷ إن محاولات توفير تهوية بالضغط الإيجابي بفغر الرغامي المُزاح والموجود في النسيج تحت الجلد يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات تشمل النفاخ تحت الجلد، والاسترواحات الصدرية، واسترواح المَنصِف. إضافةً إلى ذلك، يمكن للهواء المضغوط أن يتسرب إلى الأنسجة تحت الجلد في مجرى الهواء العلوي، ما يُصعّب عملية التنبيب. (انظر الشكل 2).

الشكل 2: صورة للصدر بالأشعة السينية لمريض لديه أنبوب فغر الرغامي في موضع خاطئ، وتلقى تهوية بالضغط الإيجابي، ما أدى إلى حدوث استرواح صدري أيسر (السهم الأحمر) ونفاخ تحت الجلد (الأسهم البرتقالية) في العنق.

إذا كان هناك قلق من وجود أنبوب فغر الرغامي في النسيج تحت الجلد، وكان المريض لا يتلقى تهوية كافية، فتجب إزالة أنبوب فغر الرغامي. بمجرد إزالة أنبوب فغر الرغامي، يجب تقييم تهوية المريض عبر الفم ومن خلال فغر الرغامي؛ وإذا كانت كافية، فانتظر وصول مساعدة إضافية. إذا ظلت التهوية غير كافية وبدأ تشبع المريض بالأوكسجين في الانخفاض، فيجب على اختصاصي التخدير أن يحاول تهوية المريض باستخدام القناع إما عن طريق الفم مع إغلاق الفغر، أو عبر فغر الرغامي نفسه. ⁸ قد يكون القناع الخاص بالأطفال مفيدًا للتهوية من خلال الفغر.

إذا كانت التهوية عبر القناع غير كافية، فسيحتاج المريض إلى التنبيب على نحو عاجل سواء عن طريق الفم أو عبر فغر الرغامي. سنتخذ قرار اللجوء إلى التنبيب عن طريق الفم أو عبر الفتحة حسب وجود مجرى هوائي علوي مفتوح، والصعوبة المتوقعة للتنبيب عن طريق الفم، وخبرة مقدمي الرعاية الموجودين، وعمر فغر الرغامي. تشمل العوامل التي تدعم محاولة التنبيب عن طريق الفم نقص خبرة مقدمي الرعاية في استبدال أنابيب فغر الرغامي، ووجود سجل للمريض لسهولة التنبيب عن طريق الفم، وعدم وجود أي مرض بلعومي فموي، أو إذا كان فغر الرغامي “جديدًا” (فغر الرغامي الجراحي <4 أيام، أو فغر الرغامي عبر الجلد <7– 10 أيام). ⁹ في حال وجود فغر رغامي “جديد”، يكون هناك خطر إدخال الأنبوب عن غير قصد في الأنسجة تحت الجلد. يُعد فغر الرغامي الجراحي “ناضجًا” في وقت أبكر، لأنه عادةً ما يحتوي على جزء من القصبة الهوائية مخيط بالجلد، ما يقلل من خطر إدخال أنبوب في النسيج تحت الجلد. تشمل العوامل التي تدعم تنبيب فغر الرغامي بدلاً من التنبيب عن طريق الفم مدى خبرة مقدم الرعاية في استبدال أنبوب فغر الرغامي، ووجود سجل لصعوبة التنبيب، أو وجود اعتلال بلعومي فموي معروف يزيد من صعوبة التنبيب عن طريق الفم، أو وجود فغر رغامي “ناضج” ملتئم جيدًا.⁶

إذا كان الفغر “ناضجًا” وفتحته متوسطة الحجم وهناك مسار واضح نحو الرغامي، فيمكن ببساطة إعادة إدخال أنبوب فغر الرغامي إلى داخل الرغامي. إذا كان الفغر صغيرًا أو كانت هناك صعوبة متوقعة، فيوصى باستخدام أنبوب داخل الرغامي، لأنه قد يكون أقل عرضة للدخول في مسار خاطئ. ⁵يمكن إدخال أداة التنبيب bougie في الفغر أولاً واستخدامها لتحسس حلقات الرغامي بطريقة مشابهة للتنبيب عن طريق الفم. بدلاً من ذلك، يمكن إدخال منظار تنظير الرغامي في الفغر أولاً أثناء محاولة تحديد الرغامي. بعد ذلك، يمكن استخدام أداة التنبيب bougie أو منظار تنظير الرغامي لتسهيل إدخال “أنبوب داخل الرغامي” إلى الرغامي.¹⁰

لرفع مستوى السلامة للمرضى الذين لديهم فغر رغامي، يوصى بوضع بطاقات بجانب السرير ومخططات خوارزمية جاهزة للرجوع إليها لتسهيل إدارة هؤلاء المرضى (انظر الشكلان 3 و4).¹¹

الشكل 3: خوارزمية إدارة الطوارئ في حالات الفغر الرغامي. تم الحصول على إذن بالاستخدام من Brendan McGrath والمشروع الوطني لسلامة مرضى الفغر الرغامي.

الشكل 4: بطاقة فغر الرغامي بجانب السرير. تم الحصول على إذن بالاستخدام من Brendan McGrath والمشروع الوطني لسلامة مرضى الفغر الرغامي.

المرضى الذين يدخلون غرفة العمليات ولديهم فغر رغامي مُثبّت

بالنسبة إلى المريض الذي يدخل غرفة العمليات ولديه فغر رغامي مُثبّت، هناك اعتبارات متعددة لإدارته.¹² الأولوية الأولى الحصول على “سجل فغر الرغامي” (بما في ذلك ما إذا كان المجرى الهوائي العلوي مفتوحًا، ومدى نضج الفغر الرغامي، وما إلى ذلك). يلزم إجراء تقييم لاحق لاحتياجات التهوية أثناء الإجراء. إن أبسط حالة هي الرغامي المُكَفَّف الذي لن يكون في المجال الجراحي، فيمكن استخدامه دون أي تعديلات. إذا كان فغر الرغامي غير مُكَفَّف، فيمكن استخدامه في حال كان المريض سيتنفس تلقائيًا ولا توجد دواعٍ لاستخدام التهوية بالضغط الإيجابي. يتم تحديد القرار بناءً على الحاجة إلى توفير تهوية بالضغط الإيجابي أثناء الإجراء. إذا كان أنبوب فغر الرغامي سيقع في المجال الجراحي، فقد يلزم استبداله بأنبوب داخل الرغامي يُوضع إما عن طريق الفم أو عبر فغر الرغامي.

إذا كان أنبوب فغر الرغامي بحاجة إلى التبديل، فيمكن استخدام العوامل الموضحة سابقًا في هذه المقالة لتوجيه قرار التنبيب عبر الفم أو عبر فغر الرقبة. في حالة التنبيب عبر الفم، يجب وضع بالون أنبوب داخل الرغامي بعد موضع الفغر مباشرة، لضمان إنشاء إغلاق محكم مع الرغامي. إذا تقرر استخدام موضع الفغر، فيمكن اختيار أنبوب داخل الرغامي مُقوى بالأسلاك لتقليل خطر انثنائه. عادةً ما يكون موضع فغر الرغامي بين حلقتي الرغامي الثانية والرابعة. تبلغ المسافة من الفغر إلى الجؤجؤ حوالي 6.5 سم تقريبًا، لذا يجب توخي الحذر لضمان عدم دخول “أنبوب داخل الرغامي” إلى الرغامي الرئيسي.¹³ إن تسمُّع أصوات التنفس الثنائية بعد إدخال “أنبوب داخل الرغامي” يؤكد موضعه الصحيح ويُسهّل التعديل عند الحاجة.

إذا كان هناك قلق من صعوبة إدخال “أنبوب داخل الرغامي” في الفغر، كما في حالة الفغر الحديث الإنشاء، يمكن استخدام قسطرة تبديل المجرى الهوائي لتسهيل تبديل أنبوب فغر الرغامي.¹⁴ يمكن لقسطرة التبديل أن تقلل من خطر وضع أنبوب الرغامي في مسار خاطئ في الأنسجة تحت الجلد. تحتوي بعض أنواع مبدّلات الأنبوب على قناة مفتوحة تسمح بضخ الأوكسجين أثناء عملية التبديل للحد من انخفاض التشبع.

اعتبارات خاصة: مرضى استئصال الحنجرة

هناك اعتبارات خاصة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال كامل للحنجرة أو الذين “يتنفسون عبر الرقبة”. في هذه الفئة من المرضى، تتم إزالة الحنجرة جراحيًا وخياطة الرغامي بجلد الجزء الأمامي من العنق. وتكون النتيجة النهائية انقطاع اتصال القصبة الهوائية بالتجويف الفموي البلعومي، ما يعني أنه لا يمكن تنبيب هؤلاء المرضى عن طريق الفم أو تهويتهم باستخدام قناع. يمثل هذا الأمر خطرًا كبيرًا على سلامة هؤلاء المرضى في حال حدوث ضيق تنفس. أظهر استبيان شمل أطباء الأنف والأذن والحنجرة أن أكثر من نصف هؤلاء الأطباء قد مروا بموقف حاول فيه مقدمو الرعاية الصحية تنبيب مرضى خضعوا لاستئصال كلي للحنجرة عن طريق الفم أو تهويتهم بقناع. وعندما حدث هذا، بلغ معدل الوفيات 26%.¹⁵

للحد من خطر الضرر الذي يلحق بمرضى استئصال الحنجرة، يجب تمييزهم عن المرضى الذين يمتلكون مجرى هوائيًا علويًا مفتوحًا. إحدى طرق تحقيق ذلك أن نضع بطاقة بجانب السرير خاصة بمرضى استئصال الحنجرة (انظر الشكل 5) وإضافة تنبيه في ملف المريض.¹⁶ إذا تعرض مريض خضع لاستئصال كلي للحنجرة لضيق تنفس، فيجب وضع قناع الأوكسجين على موضع الفغر. إذا كانت هناك دواعٍ طبية لاستخدام التهوية بالقناع، فيمكن وضع قناع خاص بالأطفال فوق الفغر لتوفير التهوية. معظم المرضى الذين خضعوا لاستئصال كلي للحنجرة ليس لديهم أنبوب رغامي مُكَفَّف ومُثبت. إذا احتاج المريض إلى تهوية بالضغط الإيجابي، فيمكن استخدام أنبوب رغامي مُكَفَّف بدلاً من أنبوب غير مُكَفَّف، أو يمكن إدخال “أنبوب داخل الرغامي” ذي حجم مناسب عبر الفغر في العنق. من المفترض أن يدخل الأنبوب بسهولة إلى الرغامي، لأن هؤلاء المرضى عادةً ما يكون لديهم فغر بحجم معقول. تجدر الإشارة إلى أنه أثناء استئصال الحنجرة، تتم خياطة الرغامي في الجلد؛ ولذلك، يصبح صعبًا على الطبيب إدخال “أنبوب داخل الرغامي” في ممر خاطئ حتى بعد إزالة الغرز.¹⁷ وقد يكون من المفيد توفير خوارزميات إدارة استئصال الحنجرة بجانب السرير بطريقة مماثلة لتلك المستخدمة لمرضى فغر الرغامي، وذلك لسهولة الرجوع إليها (انظر الشكل 6).¹⁶

الشكل 5: بطاقة استئصال الحنجرة بجانب السرير. تم الحصول على إذن بالاستخدام من Brendan McGrath والمشروع الوطني لسلامة مرضى الفغر الرغامي.

الشكل 6: خوارزمية إدارة عملية استئصال الحنجرة. تم الحصول على إذن بالاستخدام من Brendan McGrath والمشروع الوطني لسلامة مرضى الفغر الرغامي.

الخلاصة

من الشائع في الممارسة السريرية مصادفة المرضى الذين لديهم فغر رغامي ، ومن الممكن أن تحدث مضاعفات. من خلال فهم خطوات الإدارة الموصى بها، يمكن عادةً التعامل مع هذه المضاعفات لضمان عدم تعرض المرضى لأي ضرر مرتبط بمجرى التنفس الاصطناعي لديهم. يمكن أن تكون البطاقات بجانب السرير طريقة فعّالة لتوفير معلومات ذات صلة بالمجرى الهوائي ولمساعدة مقدمي الرعاية على تنفيذ الخطوات الموصى بها إذا كان المجرى الهوائي الجراحي لا يعمل كما يجب.

Jack Buckley، ‏MD هو أستاذ سريري مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة في كلية ديفيد جيفن للطب بجامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح.

المراجع

1. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al. Clinical consensus statement: tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148;6–20. PMID: 22990518.
2. Spataro E, Durakovic N, Kallogjeri D, Nussenbaum B. Complications and 30-day hospital readmission rates of patients undergoing tracheostomy: a prospective analysis. Laryngoscope. 2017;127:2746–2753. PMID: 28543108.
3. Shah RK, Lander L, Berry JG, et al. Tracheotomy outcomes and complications: a national perspective. Laryngoscope. 2012;122;25–29. PMID: 22183625.
4. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32;412–421. PMID: 17588767.
5. McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012; 67;1025–1041. PMID: 22731935.
6. Rosero EB, Corbett J, Mau T, Joshi GP. Intraoperative airway management considerations for adult patients presenting with tracheostomy: a narrative review. Anesth Analg. 2021; 132;1003–1011. PMID: 33369928.
7. Bontempo LJ, Manning SL. Tracheostomy emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2019;37.1:109–119. PMID: 30454773.
8. Rajendram R, Khan M, Joseph A. Tracheostomy tube displacement: an update on emergency airway management. Indian J Respir Care. 2017; 6:800–806. https://www.ijrc.in/doi/pdf/10.4103/ijrc.ijrc_12_17. Accessed March 30, 2025.
9. Bodenham A, Bell D, Bonner S, et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy; standards and guidelines. Intensive Care Society. 2014; 29-32. https://www.wyccn.org/uploads/6/5/1/9/65199375/ics_tracheostomy_standards__2014_.pdf. Accessed March 30, 2025.
10. Stamou D, Papakostas K, Turley A. Airway loss after recent tracheostomy: use of digital confirmation. Anaesthesia. 2010;65.2:214–215. PMID: 20402858.
11. National Tracheostomy Safety Project. Green algorithm.Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_GREEN_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
12. Lewith H, Athanassoglou V. Update on management of tracheostomy. BJA Education. 2019;19:370–376. PMID: 33456860.
13. Cinar U, Halezeroglu S, Okur E, et al. Tracheal length in adult human: the results of 100 autopsies. Int J Morphol. 2016;34:232–236. https://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v34n1/art33.pdf. Accessed March 30, 2025.
14. Patiño MA, Truong DT, Truong A, Cata JP. Do not burn your airway bridge: a technique to safely exchange a tracheostomy tube for a tracheal tube. A&A Practice. 2016;7: 155–157. PMID: 27467904.
15. Brenner MJ, Cramer JD, McGrath BA, et al. Oral intubation attempts in patients with a laryngectomy: a significant safety threat. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 164:1040–1043. PMID: 33048019.
16. National Tracheostomy Safety Project. Red algorithm. Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_RED_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
17. Stephens M, Montgomery J, Urquhart CS. Management of elective laryngectomy. BJA Education. 2017;17: 306–311. https://www.semanticscholar.org/paper/Management-of-elective-laryngectomy-Stephens-Montgomery/1271ac04d7272d87201fa71c82f71e70036400f8. Accessed March 30, 2025.