INTRODUCTION

La trachéostomie est une intervention courante pratiquée chez les patients qui ont besoin d’une ventilation mécanique prolongée, qui sont incapables de protéger leurs voies respiratoires ou qui présentent des pathologies de l’oropharynx pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures. Bien que la trachéostomie soit relativement sûre, les complications sont fréquentes et il est essentiel de comprendre les étapes de la prise en charge afin de s’assurer que la trachéostomie du patient fonctionne comme prévu.¹

Dans une étude monocentrique portant sur 100 patients ayant subi une trachéostomie, le taux de complications était de 47 % pendant l’hospitalisation initiale. Les complications les plus courantes incluaient l’obstruction de la trachéostomie (19 %), les hémorragies (16 %), les infections (14 %) et la décanulation accidentelle (13 %).² Bien que ces complications soient courantes, si elles sont gérées de manière appropriée, la mortalité directement liée à la trachéostomie est très faible.^3,4

PROCÉDURE DE GESTION D’UN DYSFONCTIONNEMENT POTENTIEL DE LA TRACHÉOSTOMIE

En cas d’occlusion ou de décanulation accidentelle de la trachéostomie, on peut s’attendre à des pressions élevées dans les voies respiratoires ou à une perte de volume courant si le patient est sous ventilation mécanique, et éventuellement à une perte de dioxyde de carbone en fin d’expiration. Si l’une de ces complications est à craindre, les interventions suivantes doivent être prises afin de déterminer la cause du dysfonctionnement potentiel de la canule de trachéostomie.

L’anesthésiste doit tout d’abord dégonfler le ballonnet de la trachéostomie afin de permettre une respiration spontanée, si possible. Dans le même temps, il est important d’obtenir davantage d’informations sur la trachéostomie, notamment depuis combien de temps elle est en place, pourquoi elle a été mise en place et le type de trachéostomie (chirurgicale ou percutanée). Il faut également déterminer si le patient dispose de voies aériennes supérieures perméables permettant une ventilation au masque et une intubation et s’il est possible que l’intubation orale soit difficile, si nécessaire. Si le patient respire spontanément lorsque le ballonnet est dégonflé, l’anesthésiste doit placer un masque à oxygène sur la bouche et la stomie trachéale du patient car celui-ci pourrait respirer par l’une ou l’autre. Si possible, il convient d’utiliser la capnographie sous forme d’ondes afin de déterminer par où le patient peut respirer, le cas échéant.⁵

Afin d’exclure la possibilité d’une occlusion de la canule de trachéostomie, l’anesthésiste doit retirer la canule interne (si elle est présente) (figure 1). La canule interne est conçue pour être facilement amovible afin de permettre de retirer le mucus et autres sécrétions susceptibles d’obstruer la canule de trachéostomie. Si l’insuffisance respiratoire persiste, l’anesthésiste peut alors introduire un cathéter d’aspiration à travers la canule de trachéostomie jusqu’à la trachée distale. Si le cathéter d’aspiration ne dépasse pas l’extrémité de la trachéostomie, il est possible que l’extrémité de la trachéostomie soit pressée contre la paroi trachéale ou obstruée par un ballonnet trop gonflé.

Figure 1 : Au milieu, trachéostomie avec ballonnet, à gauche, obturateur pour faciliter l’insertion de la trachéostomie et à droite, canule intérieure amovible.

Si le cathéter d’aspiration ne dépasse pas l’extrémité de la trachéostomie, celle-ci peut s’être déplacée de la trachée et se trouver dans le tissu sous-cutané du cou.⁶ Pour déterminer la cause de l’insuffisance respiratoire, l’anesthésiste peut essayer d’appliquer doucement une ventilation en pression positive à l’aide d’un ballon-masque. En l’absence de CO₂ en fin d’expiration et/ou si des pressions élevées sont observées dans les voies respiratoires, les tentatives de ventilation en pression positive doivent être immédiatement interrompues et il faut supposer que la canule de trachéostomie n’est plus dans la trachée. Si vous disposez d’un bronchoscope, il peut être introduit dans la canule de trachéostomie pour confirmer qu’elle n’est plus dans la trachée.⁷ Les tentatives de ventilation en pression positive avec une trachéostomie déplacée située dans le tissu sous-cutané peuvent entraîner des complications, notamment un emphysème sous-cutané, un pneumothorax et un pneumomédiastin. De plus, l’air sous pression peut s’infiltrer dans les tissus sous-cutanés des voies respiratoires supérieures, rendant l’intubation difficile (figure 2).

Figure 2 : Radiographie thoracique d’un patient présentant un mauvais positionnement de la canule de trachéotomie qui a reçu une ventilation en pression positive, entraînant un pneumothorax côté gauche (flèche rouge) et un emphysème sous-cutané (flèches orange) dans le cou.

Si l’on craint que la trachéostomie se trouve dans les tissus sous-cutanés et que le patient ne ventile pas de manière adaptée, la trachéostomie doit être retirée. Une fois la canule de trachéostomie retirée, évaluez la ventilation du patient par voie orale et par la stomie trachéale. Si la ventilation est adaptée, attendez l’arrivée d’une aide supplémentaire. Si la ventilation reste insuffisante et que le patient présente une désaturation, l’anesthésiste doit essayer de ventiler le patient à l’aide d’un masque, soit par voie orale en occluant la stomie, soit par la stomie trachéale elle-même.⁸ Un masque pédiatrique peut être utile pour ventiler via la stomie.

Si la ventilation au masque est insuffisante, le patient devra être intubé d’urgence par voie orale ou via la stomie trachéale. La décision d’opter pour une intubation par voie orale ou via la stomie dépendra de la présence de voies aériennes supérieures perméables, de la difficulté prévue de l’intubation orale, de l’expérience des soignants présents et de l’âge de la trachéostomie. Les facteurs qui justifieraient de tenter une intubation par voie orale comprennent l’inexpérience des soignants en matière de remplacement de trachéostomies, des antécédents d’intubation orale facile, l’absence de pathologie de l’oropharynx ou s’il s’agit d’une trachéostomie récente (trachéostomie chirurgicale de moins de 4 jours, trachéostomie percutanée de 7 à 10 jours maximum).⁹ Avec une trachéostomie récente, il existe un risque d’introduire par inadvertance la canule dans le tissu sous-cutané. Une trachéostomie chirurgicale est considérée comme mature plus tôt car elle comporte généralement une partie de la trachée suturée à la peau, ce qui réduit le risque d’introduire la canule dans le tissu sous-cutané. Les facteurs qui justifient l’intubation de la stomie trachéale plutôt que l’intubation orale comprennent l’expérience du soignant en matière de remplacement de trachéostomies, des antécédents d’intubation difficile, une pathologie connue de l’oropharynx qui rendra l’intubation orale difficile ou une trachéostomie mature avec une stomie bien cicatrisée.⁶

Si la stomie est mature, avec une ouverture de taille moyenne et un passage dégagé vers la trachée, la canule de trachéostomie peut simplement être introduite dans la trachée. Si la stomie est petite ou si des difficultés sont à prévoir, un tube endotrachéal est recommandé, il est en effet moins susceptible de s’introduire dans un faux passage.⁵ Une bougie d’intubation peut être placée dans la stomie et utilisée pour palper les anneaux trachéaux, de la même manière que pour une intubation orale. Il est également possible d’introduire un bronchoscope dans la stomie tout en essayant d’identifier la trachée. Une bougie ou un bronchoscope peut ensuite être utilisé pour faciliter l’introduction du tube endotrachéal dans la trachée.¹⁰

Afin d’améliorer la sécurité des patients ayant subi une trachéostomie, il est recommandé de disposer de panneaux d’information et de fiches d’algorithmes au chevet du patient afin de faciliter la prise en charge de ces patients (figures 3 and 4).¹¹

Figure 3 : Algorithme de gestion des trachéostomies d’urgence. Avec l’autorisation de Brendan McGrath et du National Tracheostomy Safety Project.

Figure 4 : Affichette au chevet d’un patient ayant subi une trachéostomie. Avec l’autorisation de Brendan McGrath et du National Tracheostomy Safety Project.

PATIENTS PRÉSENTÉS AU BLOC OPÉRATOIRE AVEC UNE TRACHÉOSTOMIE EN PLACE

Pour les patients présentés au bloc opératoire avec une trachéostomie existante, il faut tenir compte de plusieurs éléments pour la prise en charge.¹² La première priorité est d’obtenir les antécédents de trachéostomie (y compris la présence de voies aériennes supérieures perméables, la maturité de la trachéostomie, etc.). Il faut ensuite évaluer les besoins en ventilation pendant l’intervention. La situation la plus simple est celle d’une trachéostomie avec ballonnet qui ne se trouve pas dans le champ opératoire et qui peut être utilisée sans aucune modification. La trachéostomie sans ballonnet peut être utilisée si le patient respire spontanément et si la ventilation en pression positive n’est pas indiquée. La décision est déterminée par la nécessité d’une ventilation en pression positive pendant l’intervention. Si la canule de trachéostomie se trouve dans le champ opératoire, il peut être nécessaire de la remplacer par un tube endotrachéal placé soit par voie orale, soit par la stomie trachéale.

Si la canule de trachéostomie doit être remplacée, les facteurs décrits précédemment dans cet article peuvent être utilisés pour déterminer si le patient doit être intubé par voie orale ou si la stomie dans le cou doit être utilisée. Pour l’intubation par voie orale, le ballonnet du tube endotrachéal doit être placé juste au-delà du site de la stomie afin d’assurer l’étanchéité avec la trachée. Si le site de la stomie doit être utilisé, il est possible d’avoir recours à un tube endotrachéal renforcé par un fil métallique afin de minimiser le risque de pliure. Le site de la stomie trachéale se trouve généralement entre le 2e et le 4e anneau trachéal. La distance entre la stomie et la carène est d’environ 6,5 cm. Il faut donc veiller à ce que le tube endotrachéal ne pénètre pas dans la bronche principale.¹³ L’auscultation des bruits respiratoires bilatéraux après l’insertion du tube endotrachéal permet de confirmer la bonne position et facilite l’ajustement si nécessaire.

Si le placement du tube endotrachéal dans la stomie s’avère difficile, dans le cas d’une stomie récente, par exemple, un cathéter d’échange des voies respiratoires peut être utilisé pour faciliter l’échange de la canule de trachéostomie.¹⁴ Le cathéter d’échange permet de limiter le risque de placer le tube endotrachéal dans un faux passage dans le tissu sous-cutané. Certaines marques de cathéters d’échange disposent d’un canal ouvert qui permet l’insufflation d’oxygène pendant l’échange afin de minimiser la désaturation.

CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES : PATIENTS AYANT SUBI UNE LARYNGECTOMIE

Les patients ayant subi une laryngectomie totale (respirant par le cou) nécessitent des considérations particulières. Chez ces patients, le larynx est retiré chirurgicalement et la trachée est suturée à la peau de la partie antérieure du cou. En conséquence, la trachée ne communique plus avec l’oropharynx, les patients ne peuvent donc pas être intubés par voie orale, ni ventilés à l’aide d’un masque. Cela représente un risque important pour la sécurité de ces patients en cas de détresse respiratoire. Une étude menée auprès d’oto-rhino-laryngologistes a montré que plus de la moitié de ces cliniciens avaient déjà été confrontés à une situation où des professionnels de santé avaient tenté d’intuber par voie orale ou de ventiler à l’aide d’un masque des patients ayant subi une laryngectomie totale. Dans ces cas, le taux de mortalité rapporté était de 26 %.¹⁵

Afin de limiter les risques pour les patients ayant subi une laryngectomie, il est nécessaire de les distinguer des patients dont les voies aériennes supérieures sont perméables. Pour ce faire, on peut notamment utiliser une affichette spécifique au chevet des patients ayant subi une laryngectomie (figure 5) et ajouter une alerte sur leur fiche.¹⁶ Si un patient ayant subi une laryngectomie totale présente une détresse respiratoire, un masque à oxygène doit être appliqué sur le site de la stomie. Si la ventilation au masque est indiquée, un masque pédiatrique peut être placé sur la stomie et la ventilation peut être assurée. La plupart des patients ayant subi une laryngectomie totale ne disposent pas d’une canule de trachéostomie à ballonnet. Si le patient a besoin d’une ventilation en pression positive, la canule de trachéostomie à ballonnet peut être remplacée par une canule de trachéostomie sans ballonnet ou un tube endotrachéal de taille adaptée peut être insérée dans la stomie au niveau du cou. Le tube devrait s’introduire facilement dans la trachée, ces patients ont en effet généralement une stomie de taille raisonnable. Il convient de noter que lors d’une laryngectomie, la trachée est suturée à la peau, il est donc plus difficile pour le clinicien d’introduire le tube endotrachéal dans un faux passage, même après le retrait des sutures.¹⁷ Il peut être utile de disposer d’algorithmes pour la prise en charge de la laryngectomie au chevet du patient, de la même manière que pour les patients ayant subi une trachéostomie, afin de faciliter la consultation (figure 6).¹⁶

Figure 5 : Affichette au chevet d’un patient ayant subi une laryngectomie. Avec l’autorisation de Brendan McGrath et du National Tracheostomy Safety Project.

Figure 6 : Algorithme de gestion des laryngectomies. Avec l’autorisation de Brendan McGrath et du National Tracheostomy Safety Project.

CONCLUSION

On rencontre fréquemment des patients ayant subi une trachéostomie dans la pratique clinique et des complications peuvent survenir. La compréhension des étapes de prise en charge recommandées permet généralement de gérer ces complications afin de garantir que les patients ne subissent pas de préjudices liés à leurs voies respiratoires artificielles. Des affichettes au chevet des patients peuvent être un moyen efficace de fournir des informations pertinentes concernant les voies respiratoires et d’aider les soignants à suivre les étapes recommandées si les voies respiratoires chirurgicales ne fonctionnent pas correctement.

Jack Buckley, MD est professeur clinique adjoint au Département d’anesthésie et de soins périopératoires à l’école de médecine David Geffen de l’Université de Californie, Los Angeles, Californie.

L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts.

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