Volume 5, No. 3 • Octubre de 2022   Issue PDF

Estándares en evolución para la anestesia durante los procedimientos endoscópicos gastrointestinales avanzados

Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM; Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF
Reimpreso de Anesthesia & Analgesia, junio de 2022 • Volumen 134 • Número 6, páginas 1189-1191, con permiso de la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia. Los títulos profesionales y la nomenclatura se estandarizaron y modificaron dentro del texto de acuerdo con la política de la APSF.

EndoscopyLos pacientes se someten a más de 11 millones de colonoscopias, >6 millones de procedimientos de endoscopia gastrointestinal (GI) superior, 180,000 exámenes de ultrasonido endoscópico superior y cerca de 500,000 intervenciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) cada año en los Estados Unidos.1 Los gastos totales por enfermedades GI superan los $136.000 millones por año y continúan aumentando anualmente.1 La atención de la anestesia se requiere cada vez más durante estos procedimientos, ya que los pacientes presentan una serie de comorbilidades médicas significativas, fragilidad avanzada y reservas fisiológicas disminuidas. Además, ahora los pacientes a menudo se someten a procedimientos intervencionistas cada vez más complejos y extensos, ya que simultáneamente presentan una enfermedad más avanzada. Por lo tanto, no sorprende que los autores de este artículo de debate sobre ventajas y desventajas en esta edición de Anesthesia & Analgesia presenten 2 perspectivas opuestas con respecto a las recomendaciones anestésicas actuales para los procedimientos de endoscopia GI.2 Aunque estos autores ejercen en centros de procedimientos de gran volumen y rendimiento igualmente impresionantes, postulan diferentes recomendaciones de atención anestésica para pacientes elegidos que se someten a procedimientos de endoscopia gastrointestinal. Los médicos seguramente ponderarán su propia elección del “mejor anestésico” en estas situaciones para estos pacientes difíciles.

¿Por qué la ambigüedad? La práctica de la medicina a menudo varía cuando la ciencia médica carece de datos de resultados validados y un estándar de atención permanece sin definir. Esta variabilidad suele ser consecuencia de las comorbilidades de los pacientes, las inconsistencias en las competencias y la experiencia del proveedor de asistencia médica, las necesidades de procedimiento en evolución, los recursos inconsistentes e incluso la variación de las instalaciones físicas (quirófano, área de procedimiento, área de GI, entorno de pacientes hospitalizados frente a ambulatorios, etc.). Además, para una anestesia óptima, segura y eficiente, los profesionales de la anestesia también deben comprender los retos y requisitos únicos del especialista en procedimientos gastrointestinales. De hecho, históricamente, los endoscopistas a menudo utilizaban sedación moderada (el llamado modelo de sedación dirigida por endoscopista [EDS]) para prácticamente todos los casos, incluyendo pacientes con comorbilidades significativas e incluso aquellos sometidos a intervenciones complejas como la ERCP. Se eligió este modelo EDS, en parte debido al acceso limitado a proveedores y servicios de anestesia avanzados y al requisito clave para una rotación rápida entre casos. Por lo tanto, este enfoque de “sedación consciente” junto a la camilla siguió siendo la norma durante gran parte de la década de 1990. Sin embargo, el panorama ha cambiado significativamente en las últimas 2 décadas, con la utilización generalizada de propofol intravenoso y la mayor disponibilidad de profesionales de la anestesia para facilitar una sedación profunda, segura y eficiente, o incluso anestesia general según sea necesario, de forma rutinaria. Los endoscopistas reconocen la utilidad y los beneficios de la sedación profunda dada por profesionales de la anestesia, ya que este enfoque reduce las intervenciones fallidas, mejora la experiencia y satisfacción del paciente y optimiza la recuperación de la sedación después del procedimiento, al mismo tiempo que garantiza la seguridad del paciente.3 Por lo tanto, el modelo EDS ha disminuido notablemente, y hay menos defensores de este enfoque dentro de la comunidad de gastroenterología en la era actual. Además, a medida que se hacen procedimientos de mayor complejidad y duración, como la ERCP avanzada y la endoscopia del tercer espacio, a menudo se requiere anestesia general para garantizar una vía aérea segura y un campo quirúrgico estable e inmóvil para facilitar y asegurar la canulación distal.4

Determinar el nivel de sedación apropiado para una intervención endoscópica en particular implica una evaluación compleja de las características del paciente y del procedimiento en el contexto de los recursos disponibles y los requisitos operativos. Por un lado, un número creciente de endoscopistas GI ahora ofrecen opciones de sedación mínima o incluso nula para la colonoscopia básica en pacientes sanos, en forma y motivados. Las técnicas expertas, como el intercambio de agua, minimizan la incomodidad, y este enfoque puede incluso evitar las restricciones típicas posteriores a la sedación.5 La naturaleza actual de los centros de endoscopia, con el primer encuentro médico-paciente que ocurre minutos antes de un procedimiento programado, intensifica aún más la selección de objetivos de sedación apropiados. Un equipo de programación avanzada generalmente incluye proveedores de atención médica capacitados para ayudar en estas decisiones iniciales de clasificación; sin embargo, otras unidades se han movido hacia la sedación profunda como estándar, un enfoque único para todos los pacientes. Por lo tanto, la anestesia general se reserva para un puñado de pacientes que no cumplen los criterios considerados óptimos para un centro de atención ambulatoria ocupado.

Para los pacientes que reciben sedación profunda a través de atención anestésica monitoreada (MAC) o anestesia general, la buena práctica implica una comunicación temprana previa al procedimiento entre el endoscopista y el profesional de anestesia con respecto a la idoneidad del anestésico elegido, y la posición del paciente. La posición es una variable clave, ya que los pacientes colocados en posición prona como con la ERCP o en posición lateral como con la mayoría de los procedimientos de endoscopia superior e inferior tiene la seguridad adicional de la anatomía de la V.A y la gravedad promueve el flujo del contenido regurgitado fuera de la boca en lugar de hacia el interior de la tráquea. Por lo tanto, los pacientes que requieren una posición supina pueden necesitar conversión a anestesia general e intubación endotraqueal para evitar la aspiración pasiva del contenido del intestino anterior. Otros pacientes que se consideren de alto riesgo de aspiración o pérdida de la V.A deben solicitar un paso a la anestesia general o la consideración de un paso a un nivel menos profundo de sedación. Además, los pacientes con cirugía esofágica previa (p. ej., esofagectomía de Ivor-Lewis) requerirán precauciones especiales, de V.A y anestesia general para prácticamente todas las intervenciones gastrointestinales. Aunque la anestesia general permite la gama más amplia de opciones de intervención, esta no debe ser la posición predeterminada, ya que acumula mayores gastos, tiempo, recursos y probabilidad de mayor inestabilidad hemodinámica y posible trauma oral en comparación con la sedación profunda.

Hoy en día, al menos en el hemisferio occidental, las unidades de endoscopia de alto funcionamiento usan sedación profunda (MAC) para la gran mayoría de los pacientes, y la anestesia general se reserva para pacientes selectos que requieren una programación dentro de un entorno hospitalario. El gasto adicional y el uso de los recursos necesarios para la anestesia general se justifican por la mejora en la seguridad, la experiencia, la eficiencia y los resultados. Por lo tanto, creemos que la sedación profunda (MAC) o la anestesia general pronto se convertirán en un estándar de atención virtual para los pacientes que se someten a procedimientos complejos de endoscopia superior con intervenciones de procedimiento. Esperamos que los lectores disfruten de este artículo de debate dentro de la revista, ya que explora 2 perspectivas muy diferentes sobre la anestesia óptima para la endoscopia GI superior y los procedimientos de ERCP. Además de todos los factores citados arriba, el potencial de eventos adversos del paciente, con el potencial de responsabilidad médico-legal, indudablemente contribuyen a este proceso de toma de decisiones.6 De hecho, los litigios han aumentado en consonancia con la mayor intensidad de las intervenciones gastrointestinales y las demandas de un rendimiento eficiente de una población de pacientes, a menudo adultos mayores y frágiles. Las lesiones van desde lesiones dentales menores y neumonía por aspiración hasta arritmias cardíacas y eventos respiratorios adversos que resultan en daño cerebral o incluso la muerte.6,7 Los reclamos por responsabilidad extracontractual generalmente involucran acusaciones de elección inadecuada de pacientes, evaluación o preparación inadecuadas del paciente y sedación excesiva en quienes no tienen una vía aérea asegurada.6,7 De hecho, los médicos más experimentados saben de al menos 1 caso de endoscopia bajo sedación moderada/profunda o anestesia general que “salió mal” y resultó en una lesión significativa o la muerte del paciente. Sospechamos que la discusión erudita de nuestros autores expertos ayudará a los médicos a optimizar sus futuras elecciones anestésicas durante los procedimientos de endoscopia. Al igual que con tantas otras situaciones clínicas, rara vez existe, si existe, un enfoque absoluto que pueda recomendarse, exigirse o aplicarse a todos los pacientes en todos los entornos.

 

Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM, es profesor emérito de Anestesiología, Departamento de Anestesiología, University of Minnesota Medical Center, Minneapolis, MN.

Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, es profesor asociado de Medicina, Departamento de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología (Department of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology), University of Minnesota Medical Center, Minneapolis, Minnesota, MN.

Declaraciones: Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM, es consultor para Merck & Co, Inc. y 3M Healthcare, División de Soluciones Médicas. Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, es consultor para Cook Medical, Boston Scientific, Merit Medical, Steris Medical y Olympus.

Referencias

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–272.e11. PMID: 30315778.
  2. Janik L, Stamper S, Vender J, Troianos C. Pro-con debate: monitored anesthesia care versus general endotracheal anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2022;134:1192–1200. PMID: 35595693.
  3. Zhang W, Zhu Z, Zheng Y. Effect and safety of propofol for sedation during colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2018;51:10–18. PMID: 30059837.
  4. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  5. Fischer LS, Lumsden A, Leung FW. Water exchange method for colonoscopy: learning curve of an experienced colonoscopist in a U.S. community practice setting. J Interv Gastroenterol. 2012;2:128–132. PMID: 23805393.
  6. Feld AD. Endoscopic sedation: medicolegal considerations. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:783–788. PMID: 18922415.
  7. Yeh T, Beutler SS, Urman RD. What we can learn from nonoperating room anesthesia registries: analysis of clinical outcomes and closed claims data. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:527–532. PMID: 32324655.