Debate sobre ventajas y desventajas: atención anestésica monitoreada frente a anestesia endotraqueal general para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Luke S. Janik, MD; Samantha Stamper, MD; Jeffery S. Vender, MD, MCCM; Christopher A. Troianos, MD, FASE, FASA
Reimpreso de Anesthesia & Analgesia, junio de 2022 • Volumen 134 • Número 6, páginas 1192–1200, con permiso de la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia (International Anesthesia Research Society). Los títulos profesionales y la nomenclatura se estandarizaron y modificaron dentro del texto de acuerdo con la política de la APSF.

Control de la anestesia

En este artículo de comentario sobre ventajas y desventajas, se les pidió a los autores que refutaran o apoyaran una posición con respecto a la anestesia para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Las ERCP son únicas porque no solo necesitan de una vía respiratoria compartida, sino que generalmente se hacen en posición prona (o semiprona) en una mesa de operación especial. Además, los tiempos de procedimiento pueden variar desde <1 hora hasta varias horas.

La práctica de la medicina a menudo varía entre los profesionales médicos cuando no existe un estándar de atención definido. La causa de esta variabilidad es multifactorial. Los factores del paciente y las comorbilidades, las competencias y la experiencia del proveedor de asistencia médica, las necesidades del procedimiento y la ausencia de datos son algunas de las consideraciones. Por lo tanto, no es sorprendente que el modo principal de anestesia para los pacientes con endoscopia gastrointestinal (GI) esté claramente dividido entre quienes abogan por la atención de anestesia monitoreada (MAC) y quienes confían en la anestesia endotraqueal general (GEA).

La importancia de este debate es aún más relevante debido al creciente reconocimiento de la morbilidad y mortalidad potenciales significativas asociadas con estos anestésicos y procedimientos. Un informe de reclamos cerrados (closed claims) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) sugiere que los eventos adversos en los sitios de anestesia fuera del quirófano (NORA) dan como resultado una mayor incidencia de complicaciones graves, incluyendo mortalidad y daño cerebral permanente, que los eventos similares que ocurren en el quirófano.1 De hecho, el área de GI representó el porcentaje más alto de eventos adversos en todos los lugares de NORA.

Los profesionales de la anestesia sin duda encontrarán una creciente demanda de servicios en el entorno NORA y, sobre todo, en el área de GI. Por lo tanto, este debate de ventajas y desventajas da información sobre la decisión del plan de atención de MAC frente a GEA para los procedimientos de ERCP, como se resume en la Tabla 1. Nuestros pacientes finalmente se beneficiarán de más estudios clínicos sistemáticos de estos enfoques variables y sus resultados asociados.

Tabla 1: Resumen del debate sobre ventajas y desventajas.

Abreviaturas: ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; GEA, anestesia endotraqueal general; MAC, atención anestésica monitoreada; NORA, anestesia fuera de quirófano; SRAE, evento adverso relacionado con la sedación.

Abreviaturas: ERCP, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; GEA, anestesia endotraqueal general; MAC, atención anestésica monitoreada; NORA, anestesia fuera de quirófano; SRAE, evento adverso relacionado con la sedación.

VENTAJA: LA ANESTESIA PARA LA ERCP ES MEJOR CON MAC

Samantha Stamper, MD y
Christopher A. Troianos, MD, FASE, FASA

La ERCP utiliza la fluoroscopia y la endoscopia tanto para intervenciones de diagnóstico como de tratamiento. Su uso facilita la evaluación del hígado, la vesícula biliar, las vías biliares y el páncreas. En los últimos años, la ERCP se ha utilizado predominantemente para intervenciones terapéuticas debido al advenimiento de técnicas terapéuticas de endoscopia avanzada y tecnología de imágenes (p. ej., imágenes por resonancia magnética con colangiopancreatografíapor resonancia magnética, ultrasonido endoscópico).13 Tales intervenciones incluyen esfinterotomía biliar, extracción o fragmentación de cálculos biliares, colocación de stents en los conductos biliares y pancreáticos, y drenaje del pseudoquiste pancreático.12,13Muchos de estos procedimientos requerían anteriormente cirugía abierta o laparoscópica para el tratamiento, pero ahora la ERCP es una alternativa viable, rentable y preferible.

Las intervenciones endoscópicas avanzadas tienen el beneficio adicional de ser mínimamente invasivas, menos dolorosas y rara vez requieren parálisis muscular.6 Anualmente, se hacen más de 500,000 ERCP en los Estados Unidos, y la mayoría requiere servicios de anestesia.14 Las ERCP se hacen con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, muchos de los cuales tienen una mayor carga de condiciones comórbidas.13 Aunque actualmente no hay evidencia de resultados basada en ensayos aleatorios prospectivos sobre si MAC o GEA es superior para pacientes que se someten a intervenciones de endoscopia avanzada, existe una razón clínica convincente para priorizar un enfoque de “primero MAC” en la mayoría de estos pacientes de endoscopia. Aunque los planes anestésicos siempre se adaptan a cada individuo en particular, el equipo experimentado de endoscopia reconocerá que el enfoque MAC puede ser el mejor, sobre todo para pacientes más sanos con un índice de masa corporal (IMC) normal o casi normal. La comunicación clara entre el endoscopista y el profesional de la anestesia es fundamental. Por ejemplo, la indicación específica para la ERCP (terapéutica frente a diagnóstica) y la duración del caso son vitales para crear un modelo mental compartido y probablemente contribuirán a la determinación del anestésico óptimo. Por ejemplo, si el plan de intervención es la extracción sencilla de un stent biliar, entonces la MAC puede ser lo más apropiado. Por el contrario, el drenaje de un pseudoquiste pancreático complejo, septado y con paredes necróticas casi con certeza requerirá GEA. Por lo tanto, el tiempo y la invasividad de la intervención es información vital para la elección del anestésico, y se deben tener en cuenta las ventajas y desventajas de cada técnica anestésica (Tabla 2).

Tabla 2: Ventajas y desventajas de cada plan de atención anestésico.

Abreviatura: PACU, Unidad de Cuidados Posanestésicos.

Abreviatura: PACU, Unidad de Cuidados Posanestésicos.

Los factores específicos de las instalaciones contribuyen de manera similar a la elección del anestésico óptimo. Estas consideraciones incluyen la proximidad a los quirófanos principales, la disponibilidad del equipo de rescate, la unidad de cuidados posanestésicos adecuada y la disponibilidad de ayuda adicional, si es necesario. Otras consideraciones incluyen el espacio físico del espacio de trabajo de anestesia, que a menudo está limitado debido al equipo especializado (p. ej., suministros para endoscopia, equipo de imágenes radiográficas, torres de visualización/observación auxiliares). La comunicación con la institución y el equipo de endoscopia antes del procedimiento es importante para ayudar a mitigar cualquier complicación adversa. Además, el proveedor de asistencia médica prudente siempre debe asegurarse de que exista un plan y vía claros si se necesita un rescate de emergencia de las vías respiratorias. Los factores mencionados arriba pueden contribuir a la decisión de priorizar la MAC.

La endoscopia compleja, sobre todo los procedimientos de ERCP, se hacen de forma rutinaria en posición prona o semiprona, lo que puede limitar el fácil acceso a las vías respiratorias o afectar el retorno venoso y la estabilidad cardiovascular.2 Sin embargo, esta posición generalmente mantiene el flujo sanguíneo pulmonar y la distribución de la ventilación (relación ventilación/perfusión), sobre todo en pacientes no intubados (p. ej., MAC). Además, el propio endoscopio puede mitigar el colapso de la vía aérea al actuar como un stent.15 La posición prona tiene múltiples efectos positivos adicionales sobre la función respiratoria, específicamente aumentando la capacidad residual funcional (FRC) y la Po2arterial.2

Una preocupación importante con respecto a la MAC en posición prona es la posible necesidad de un acceso urgente o de emergencia a las vías aéreas, con la posible necesidad de una intubación endotraqueal de emergencia. Una estrategia de provocación potencial es que un endoscopista debidamente capacitado haga una intubación endotraqueal facilitada por un gastroscopio. Esto requiere un endoscopio más pequeño capaz de introducirse en la tráquea y un endoscopista que posea estas habilidades, facilitado por un profesional de la anestesia. El gastroscopio “ultradelgado” funciona de manera similar a un broncoscopio y tiene un diámetro exterior de 5.4 mm que puede alojar un tubo endotraqueal para adultos sobre el endoscopio.16 En una revisión de más de 3400 pacientes sometidos a ERCP (46 % con GEA frente a 54 % con MAC), la tasa de conversión general de MAC a GEA fue baja, del 2.3 %. Los autores describieron su uso exitoso de la intubación traqueal facilitada por gastroscopio en 16 pacientes debido a retención de comida en el estómago o hipoxia.17 Un beneficio adicional del gastroscopio es que el material aspirado puede succionarse inmediatamente de la tráquea y los bronquios, lo que disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias.17 La extubación fue exitosa en todos los pacientes que se sometieron a intubación facilitada por gastroscopio, y ningún paciente tuvo evidencia radiográfica de neumonía por aspiración.17

Este enfoque novedoso para rescatar las vías aéreas comprometidas o defectuosas obvia la preocupación más frecuentemente identificada por los médicos que tienen en cuenta el uso de la MAC en posición prona o semiprona. El endoscopista en el estudio mencionado arriba fue autodidacta en esta técnica, destacando el hecho de que actualmente no existe un proceso formal de formación o acreditación para la intubación facilitada por gastroscopio.17 Esta técnica solo debe tenerse en cuenta bajo la supervisión directa de un profesional de la anestesia o hacerse por un profesional de la anestesia. Una advertencia importante al usar el gastroscopio ultradelgado para la intubación es que el endoscopista debe cambiar del gastroscopio de ERCP de visión lateral tradicional al gastroscopio ultradelgado cargado con un tubo endotraqueal. Este intercambio de gastroscopios da el beneficio de succionar el estómago, el esófago y la hipofaringe al quitarlos, inmediatamente antes de la intubación, pero debe hacerse de manera rápida para minimizar el posible retraso de la intubación.

Tabla 3: Factores de riesgo de eventos adversos relacionados con la sedación durante MAC.

Abreviaturas: ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; MAC, atención anestésica monitoreada.

Abreviaturas: ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; MAC, atención anestésica monitoreada.

Antes de proceder con la MAC para la ERCP, se deben tener en cuenta los factores de riesgo de eventos adversos relacionados con la sedación (SRAE), como se destaca en la Tabla 3. Muchos creen que las condiciones que aumentan la probabilidad de aspiración son factores de riesgo de SRAE. Numerosos estudios han demostrado que la MAC es una opción segura para la ERCP, sobre todo en pacientes con factores de riesgo mínimos para SRAE. Un gran estudio poblacional de una década de duración en múltiples centros de endoscopia en los Estados Unidos no encontró diferencias significativas en los eventos adversos graves generales entre las ERCP hechas con MAC (n = 8395) frente a GEA (n = 10,715; razón de probabilidad [OR] = 1.04, intervalo de confianza [CI] del 95 %, 0.76–1.43).2,3 No obstante, la mayoría de estos pacientes era relativamente sana (estado físico de ASA I y II), y los autores no intentaron controlar el sesgo de selección. No hubo diferencias significativas en los eventos adversos entre los pacientes con estado físico de ASA I y estado físico de ASA II (OR = 0.84 [0.49-1.46]), ni hubo diferencias entre los pacientes con estado físico de ASA III y estado físico de ASA II (OR = 1.30 [1.00–1.69]). De hecho, los datos sugieren que solo se observó que los pacientes con estado físico de ASA IV tenían un riesgo significativamente mayor de eventos adversos con MAC (OR = 3.19 [2.00–5.09]).2,3 En otro estudio observacional prospectivo, la decisión de MAC o GEA se dejó en manos del profesional de la anestesia, con 393 pacientes que recibieron MAC y 45 pacientes que recibieron GEA.4 La tasa de conversión de MAC a GEA fue del 3.7 %. En particular, el 25 % de los pacientes convertidos a GEA eran pacientes con estado físico de ASA IV.2,4 Dado el sesgo de selección inherente de este estudio, no sorprende que el IMC medio fuera mayor en el grupo de GEA que en el grupo de MAC, al igual que el porcentaje de pacientes con estado físico de ASA IV.4,6 No obstante, las tasas de eventos adversos entre MAC y GEA no fueron estadísticamente diferentes, y los autores del estudio concluyeron que la MAC es factible y bien tolerada para pacientes más sanos, no obesos, que son evaluados antes del procedimiento por un profesional de la anestesia.2,4,6

La vigilancia clínica durante la MAC para la ERCP debe seguir los estándares de rutina para la vigilancia básica de la anestesia, que implica evaluar continuamente la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura del paciente18; esto incluye la medición de la presión sanguínea no invasiva, oximetría de pulso, electrocardiografía y capnografía. Muchos de los dispositivos para las vías respiratorias (p. ej., cánulas nasales o mascarillas faciales simples) utilizados durante la MAC son capaces de monitorear el CO2 al final de la espiración y detectar la apnea mucho antes del inicio de la hipoxia.4,19 Existen modalidades de monitoreo adicionales disponibles para detectar la apnea antes de que disminuya la oximetría de pulso, incluyendo la neumografía de impedancia y, menos habitualmente utilizada en el entorno del quirófano, un monitor acústico de frecuencia respiratoria.

Todos los anestésicos de MAC empiezan con una preoxigenación adecuada. Esto es crucial para prevenir la hipoxemia, un precursor obvio de eventos adversos más graves (p. ej., arritmias cardíacas, hipotensión y paro cardíaco).20 Idealmente, la preoxigenación durante 3 minutos o 4 respiraciones de capacidad vital puede dar al menos 4 minutos de “tiempo de seguridad” antes de que un paciente comience a desaturarse sin una ventilación adecuada.21 La preoxigenación adecuada en pacientes obesos es de suma importancia, a pesar de la reducción en el “tiempo de seguridad” dada la disminución de la FRC. Es importante tener en cuenta que los pacientes obesos a menudo tienen comorbilidades pulmonares y sistémicas concomitantes que pueden exacerbarse aún más mientras están en posición prona a pesar de la preoxigenación. La preoxigenación adecuada antes de la administración de la sedación aumenta el margen de seguridad por si ocurre una apnea/hipoventilación transitoria con la dosis inicial en bolo de propofol. En estos casos, la preoxigenación permite que el equipo de anestesia y endoscopia tenga más tiempo para intervenir con medidas correctivas (p. ej., tracción mandibular e inserción del endoscopio para estimulación) antes del inicio de la hipoxemia.

Hay varias formas de dar oxígeno suplementario a los pacientes que se someten a una ERCP con MAC, incluyendo las cánulas nasales de bajo a alto flujo, las máscaras de oxígeno para procedimientos y las máscaras de endoscopia especializadas. Todos estos dispositivos para las vías respiratorias varían según la cantidad de oxígeno inspirado fraccional que se puede administrar. Muchos de estos dispositivos también son capaces de ofrecer vigilancia de capnografía durante el procedimiento. Antes del inicio de la sedación, muchos centros también pedirán al paciente que se coloque un protector de mordida en la boca para evitar que muerda el endoscopio. Muchos protectores de mordida tienen una función integrada para las vías respiratorias o incluso un puerto de succión que puede ayudar a eliminar las secreciones de las vías respiratorias.15 Además de garantizar que el dispositivo de administración de las vías respiratorias sea cómodo, hacer que el paciente se posicione solo puede ayudar a disminuir el riesgo de compresión o lesión nerviosa que de otro modo podría pasar desapercibido en un paciente sometido a GEA. Un beneficio adicional del autoposicionamiento es que se requiere menos personal para ayudar a transferir al paciente, como se necesitaría si el paciente estuviera bajo anestesia general.

Existen numerosos suplementos adicionales a tener en cuenta durante la MAC para procedimientos avanzados de endoscopia. La premedicación con glicopirrolato reduce las secreciones y mejora la eficacia de los anestésicos tópicos.22 En los centros de endoscopia de rotación rápida, sería necesario administrarla en el área preoperatoria para que surta efecto antes del procedimiento. Se debe asesorar a los pacientes sobre los efectos secundarios de cada medicamento específico. Antes de iniciar la sedación, la anestesia faríngea tópica amortigua la estimulación de la inserción del endoscopio. Las opciones para la topicalización incluyen aerosoles anestésicos locales, que generalmente contienen benzocaína o lidocaína como principio activo, o lidocaína viscosa, que el paciente puede enjuagar alrededor de la boca y luego tragar. Si utiliza soluciones que contienen benzocaína, es importante tener precaución debido al riesgo de metahemoglobinemia. El anestésico de mantenimiento ideal permite una valoración fácil, una recuperación rápida y efectos secundarios mínimos mientras se mantiene la ventilación espontánea. El propofol se valora fácilmente para mantener la ventilación espontánea y, al mismo tiempo, da una sedación de moderada a profunda.23 Si se necesita analgesia, se recomienda agregar un opioide de acción corta, dexmedetomidina o ketamina, al anestésico intravenoso para lograr ese objetivo.22 Además, los procedimientos endoscópicos se pueden abortar casi de inmediato simplemente retirando el endoscopio si se requiere un acceso urgente a la vía respiratoria. Quitar el endoscopio puede provocar un laringoespasmo, por lo que hay que estar listo para tratar con urgencia esa posible complicación mientras se prepara para asegurar las vías respiratorias. Aparte de la inserción del gastroscopio, la intensidad de la estimulación se mantiene relativamente constante durante la ERCP, a diferencia de las fluctuaciones que se producen durante una operación quirúrgica tradicional. Debido a la estimulación relativamente mínima o ausente, la valoración del anestésico para mantener la ventilación espontánea generalmente se logra fácilmente.20 Cuando se usa sola, la sedación con propofol permite un retorno a la línea de base cognitiva dentro de los 30 a 45 minutos posteriores a la interrupción a pesar del retraso en el retorno de la velocidad psicomotora y el tiempo de reacción.24 El uso de MAC evita el uso de bloqueadores neuromusculares tanto despolarizantes como no despolarizantes; muchos de los cuales tienen sus propios efectos secundarios únicos. También hay menos náuseas y vómitos posoperatorios si se evitan los anestésicos inhalatorios y los opioides, lo que conduce a una mayor satisfacción del paciente.

La GEA no está exenta de riesgos. La intubación conlleva el riesgo de lesiones en los labios, lengua, dientes y ojos y, rara vez, la ruptura bronquial o la incapacidad para asegurar una vía respiratoria y la necesidad de una intervención quirúrgica. La succinilcolina se usa con más frecuencia por su inicio rápido y su corta duración, y en el caso de la endoscopia, la parálisis generalmente no es necesaria. Los efectos adversos potenciales de la succinilcolina incluyen dolor muscular, mioglobinemia, mioglobinuria e hipertermia maligna.20 El uso de relajantes musculares no despolarizantes se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias por bloqueo neuromuscular residual.24 Los efectos anticolinérgicos asociados con la reversión de estos paralizantes también se deben tener en cuenta, aunque esto puede ser un problema menor en las instituciones donde el sugammadex está fácilmente disponible. La profundidad de la anestesia necesaria durante la GEA aumenta el riesgo de hipotensión, lo que posteriormente puede conducir a un mayor riesgo de lesión del miocardio, lesión renal y posiblemente la muerte.26 Debido a que la ERCP se hace en posición prona o semiprona, se requieren varias personas para colocar y asegurar al paciente de manera segura mientras cambia de posición supina a prona en la mesa de fluoroscopia. Siempre existe el riesgo de desplazamiento del tubo endotraqueal o de extubación accidental durante el posicionamiento. Finalmente, los lugares de NORA a menudo tienen menos apoyo de colegas y otros miembros del equipo para ayudar durante emergencias y cambios de anestesia, lo que posteriormente puede disminuir la eficiencia de la instalación. Perbtani et al5 evaluaron el impacto de la GEA en varias métricas de eficiencia en un gran centro de endoscopia intervencionista. Se analizaron más de 1400 pacientes que se sometieron a 1635 procedimientos endoscópicos intervencionistas durante un período de 6 meses según las marcas de tiempo para el tiempo de preparación de la anestesia, el tiempo de preparación del endoscopista, el tiempo del procedimiento, el tiempo de salida de la sala, el intervalo de tiempo entre los procedimientos sucesivos, el tiempo transcurrido sin procedimientos, el tiempo total transcurrido en la unidad de endoscopia y número de casos por habitación por día.2,5 Todas las métricas de eficiencia del proceso, además del intervalo de tiempo entre procedimientos sucesivos, se prolongaron significativamente entre los pacientes que fueron intubados en comparación con los pacientes no intubados en la unidad de endoscopia intervencionista. Un objetivo secundario del estudio mostró que los pacientes sometidos a ERCP fueron intubados con más frecuencia que los sometidos a otros procedimientos (41.3 % frente a 12.4 %).2,5

En conclusión, la MAC ofrece beneficios significativos sobre la GEA en pacientes adecuadamente elegidos que se someten a ERCP. Estos beneficios incluyen una recuperación cognitiva más rápida, menos efectos secundarios de los medicamentos utilizados para inducir la GEA, menos riesgo de lesiones en las vías respiratorias, menos complicaciones pulmonares posoperatorias y menos tiempo en el hospital debido a una inducción más rápida y un tiempo más corto hasta el alta, lo que mejora las métricas de eficiencia para la unidad, los proveedores y los pacientes. Con una vigilancia adecuada, oxígeno suplementario y sedación ajustada atentamente para mantener la ventilación espontánea, la MAC durante la ERCP es una alternativa segura y, a menudo, superior a la GEA.

DESVENTAJA: LA GEA OFRECE VENTAJAS IMPORTANTES SOBRE LA MAC

Luke S. Janik, MD y
Jeffery S. Vender, MD, MCCM

La ERCP es un procedimiento que se hace con frecuencia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pancreatobiliar. Cada año, se hacen >500,000 procedimientos de ERCP en los Estados Unidos, y las indicaciones más frecuentes son cálculos en los conductos biliares y estenosis de los sistemas ductal pancreático y biliar.27 La ERCP es una herramienta invaluable en el tratamiento de enfermedades hepáticas, biliares y pancreáticas, pero generalmente se considera el procedimiento de mayor riesgo hecho en el área de GI, con una tasa general de complicaciones durante el procedimiento del 4 %.28 Las complicaciones del procedimiento incluyen pancreatitis (2 %–10 %), colangitis/sepsis (0.5 %–3 %), sangrado posterior a la esfinterotomía (0.3 %–2 %), perforación duodenal (0.08 %–0.6 %) y muerte (0.06 %).28,29 Sin embargo, lo que puede ser más preocupante para los profesionales de la anestesia es la alta tasa de Eventos adversos (SRAE) durante el procedimiento, con una incidencia informada de hasta el 21 %.6,7 Esto plantea la pregunta de quién debe administrar la anestesia y vigilar al paciente durante la ERCP y qué tipo de anestesia debe administrarse. En estos “debate de ventajas y desventajas”, argumentamos que un anestesista calificado debe administrar la anestesia para la ERCP y que la GEA ofrece ventajas significativas sobre la MAC.

Existe una amplia variabilidad en los modelos de administración de anestesia para la ERCP. Los 3 modelos más frecuentes de atención anestésica son (1) sedación dirigida por endoscopistas (EDS), (2) MAC y (3) GEA. En el primer modelo, EDS, la sedación intravenosa se administra por un miembro del equipo de GI, generalmente un enfermero, bajo la supervisión del endoscopista, quien a menudo hace el procedimiento simultáneamente. El uso de la “sedación consciente” tradicional con titulación de benzodiazepinas y narcóticos generalmente no ha sido favorable debido a las altas tasas de fallas durante el procedimiento, la baja satisfacción del paciente y la baja satisfacción del endoscopista.30 En consecuencia, la EDS ha adoptado el uso de la sedación con propofol por profesionales no anestesistas, que la comunidad de gastroenterología promociona como segura y eficaz.31–33 En los otros 2 modelos de atención anestésica, el paciente está bajo la atención de un anestesista calificado y recibe MAC con sedación a base de propofol o GEA. La elección del modelo de prestación de atención anestésica es específica de la institución y depende de los recursos y el personal disponibles, la complejidad del procedimiento, las características y comorbilidades del paciente y las preferencias individuales.

Antes de discutir cómo se debe administrar la anestesia, debemos reconocer dónde se hace. El riesgo de la anestesia en lugares remotos es ampliamente reconocido. Un análisis de la base de datos de closed claims de la ASA revisó los reclamos por negligencia contra profesionales de la anestesia en lugares remotos y demostró que los eventos adversos en lugares remotos resultaron en tasas más altas de complicaciones graves, incluyendo la muerte y el daño cerebral permanente, que los eventos adversos en el quirófano. De hecho, la proporción de muertes fue casi el doble en lugares remotos frente al quirófano (54 % frente a 29 %).11 Los eventos respiratorios fueron más frecuentes en lugares remotos que en el quirófano (44 % frente a 20 %), con oxigenación/ventilación inadecuadas identificadas como el mecanismo de la lesión en el 21 % de los reclamos en lugares remotos frente al 3 % de los reclamos en quirófanos.11 Los datos de closed claims específicos del área de GI exigen más atención. En comparación con todos los demás lugares remotos, el área de GI representó el porcentaje más alto de reclamos por negligencia de anestesia (32 %), la proporción más alta de reclamos asociados con exceso de sedación (58 %) y la tasa más alta de utilización de MAC (>80 %).11 Estos datos no sorprenden a los profesionales de la anestesia. Los lugares poco familiares, la falta de recursos, mala ergonomía, asistencia limitada, culturas variables de seguridad y distancia física del equipo y personal de anestesia adicionales son obstáculos diarios en el área de GI. Además, los pacientes a menudo son mayores y están más enfermos.11 La ERCP presenta otros retos únicos, incluyendo el uso periódico de la posición prona, el acceso limitado a la vía aérea y el uso de un endoscopio capaz de causar obstrucción y laringoespasmo. Teniendo en cuenta todos estos retos, la anestesia para la ERCP conlleva un riesgo considerable y debe abordarse con precaución.

Los defensores de la MAC para la ERCP apuntan a numerosos estudios retrospectivos y prospectivos, principalmente de la literatura gastroenterológica, que concluyen que la técnica es segura y eficaz.4,6,8,33,34 En un estudio prospectivo que compara la MAC con la GEA, Berzin et al6 informaron de una tasa general de SRAE del 21 %. Los eventos adversos específicos en la cohorte de MAC incluyeron hipoxemia (12.5 %; definida como saturación de oxígeno <85 %), ventilación con mascarilla no planificada (0.6 %), intubación no planificada (3 %) e interrupción del procedimiento (5 %).6 A partir de estos datos, los autores concluyeron que “los eventos menores relacionados con la sedación fueron habituales (21 %), pero provocaron una interrupción transitoria del procedimiento en solo el 5 % de los casos”. Desestimaron casualmente la incidencia del 3 % de intubación no planeada, afirmando que “el acceso a las vía aérea (V.A.) se obtuvo fácilmente en las raras ocasiones en que se consideró necesaria una intubación no planificada”. En un estudio prospectivo similar de ERCP bajo MAC, Zhang et al7 encontraron que ocurrieron complicaciones relacionadas con la sedación en el 18 % de los pacientes, con hipoxemia (definida como saturación del oxígeno de <90 % durante al menos 2 minutos) en el 9 % de los pacientes, y >33 % de los pacientes que experimentan múltiples episodios hipoxémicos. Los autores notaron que la incidencia de hipoxemia en su estudio fue comparable a la tasa de hipoxemia en otros estudios similares y, por lo tanto, concluyeron que “la sedación por el personal de anestesia para la ERCP es segura”. En una revisión retrospectiva de MAC para la ERCP, Yang et al9 informaron de una incidencia de hipoxemia (definida como saturación del oxígeno de <90 %) que requirió manipulación de las vías respiratorias en el 28 % de los casos, con un 1.6 % de pacientes que requirieron conversión a GEA debido a comida en el estómago. A pesar de sus hallazgos, los autores concluyeron que “el propofol se puede usar de manera segura y efectiva como agente sedante para pacientes que se someten a ERCP”.

¿Cómo pueden los estudios que reportan tasas tan altas de SRAE, episodios hipoxémicos y maniobras necesarias de V.A. concluir que la sedación es “segura”, “factible” o “apropiada”?4,6–9 ¡El hecho de que un evento crítico no conduzca a un resultado crítico no significa que el evento sea menos crítico! La interpretación de los datos se basa en última instancia en la lente a través de la que se ven. Un gastroenterólogo no puede alarmarse por una tasa de intubación no planeada de hasta el 3 %6 o tasas de hipoxemia de hasta 33 %,7 siempre que el paciente no sufra secuelas de largo plazo. Sin embargo, un profesional de la anestesia responsable del manejo de emergencia de la V.A. y la reanimación cardiopulmonar puede ver cada uno de estos episodios de hipoxemia como un evento de “casi accidente”. Tenga en cuenta que la oximetría de pulso es una medida de la oxigenación, no de la ventilación, y no puede usarse de manera confiable para detectar la hipoventilación y la hipercarbia progresiva.35,36 La hipoxemia en el contexto del uso de oxígeno suplementario, como es estándar durante la MAC para la ERCP, es un marcador tardío de hipoventilación y es un presagio de un paro respiratorio inminente.

Por el bien del argumento, tengamos en cuenta un escenario diferente. Si manejamos sin usar cinturones de seguridad durante un año y nunca sufrimos daños en ningún accidente que ocurra, ¿estamos en lo correcto al concluir que conducir sin cinturones de seguridad es seguro, factible y apropiado? Normalizar y aceptar altas tasas de hipoxemia durante la MAC para la ERCP, mientras está en un lugar remoto, en posición prona y con acceso limitado a la V.A, sienta un precedente peligroso. Admitimos que es difícil definir una tasa “aceptable” de SRAE y episodios hipoxémicos durante la sedación. Sin embargo, en nuestra opinión, las tasas de SRAE y episodios hipoxémicos informados en los estudios antes mencionados son preocupantes y deben presentarse como un problema de seguridad del paciente, en lugar de descartarlos como un evento intrascendente.

Ahora, dirijamos nuestra atención hacia la evidencia que respalda el uso de GEA para la ERCP. En un estudio controlado aleatorizado que comparó la seguridad de la MAC con la GEA para la ERCP, los resultados claramente favorecen a la GEA.10 Este estudio incluyó pacientes identificados como de alto riesgo de SRAE, incluyendo aquellos con una puntuación STOP-BANG (sistema de puntuación que involucra: ronquidos, cansancio, apnea observada, presión sanguínea, índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello, sexo) de ≥3, ascitis abdominal, IMC ≥35, enfermedad pulmonar crónica, puntuación del estado físico de la ASA de >3, vía aérea clase 4 de Mallampati y consumo de alcohol de moderado a excesivo. Las tasas de SRAE fueron marcadamente más altas en el grupo de MAC en comparación con el grupo de GEA (51.5 % frente a 9.9 %).10 En el grupo de MAC, la hipoxemia (definida como saturación del oxígeno de <90 %) ocurrió en el 19 % de los pacientes, de los cuales el 45 % requirió una o más maniobras de V.A y el 8 % requirió bolsa-mascarilla de ventilación.10 Por el contrario, no hubo incidentes de hipoxemia o maniobras de vía respiratoria en el grupo de GEA. El procedimiento de ERCP se interrumpió en el 10.1 % del grupo de MAC, que requirió conversión a GEA por inestabilidad respiratoria (8 %) y contenido gástrico retenido (2 %).10 Cabe destacar que la hipotensión que requirió un vasopresor ocurrió a tasas similares en ambos grupos, y no hubo diferencias en el tiempo del procedimiento, el éxito técnico y el tiempo de recuperación del paciente.10

Dejando los datos a un lado por un momento, retrocedamos y analicemos la realidad del manejo de crisis desde la perspectiva de un profesional de la anestesia. El compromiso de la V.A en posición prona, aislado en un lugar remoto y con ayuda y recursos limitados es la pesadilla de todo profesional de la anestesia, como debe ser. Cuando cada segundo importa, puede parecer que lleva una eternidad retirar el endoscopio, quitar el equipo de fluoroscopia, llevar la camilla a la habitación y poner al paciente en posición supina. En el momento en que el paciente esté en la posición adecuada para manejar la V.A, puede estar al borde de un paro respiratorio. Sí, este es un evento relativamente raro durante la sedación por ERCP, pero se puede prevenir. ¿Por qué correr este riesgo cuando la V.A podría asegurarse inicialmente con una intubación endotraqueal de manera electiva y controlada? Con las altas tasas de hipoxemia asociadas con la sedación durante la ERCP y los numerosos retos asociados con la intubación no planificada en este entorno, la GEA es simplemente la opción lógica.

Existe la percepción entre los gastroenterólogos de que la MAC es más rápida que la GEA, requiere menos tiempo de rotación y permite atender a más pacientes. Aunque existen algunos datos que respaldan esta percepción5 , otros datos sugieren que cualquier tiempo ahorrado durante la sedación probablemente se vea compensado por las frecuentes interrupciones del procedimiento debido al compromiso de las vías respiratorias.10 En realidad, la eficiencia del área de GI es un producto complejo de muchas variables diferentes (incluyendo la eficiencia del procedimiento por el endoscopista), y es poco inteligente pensar que la eficiencia está únicamente relacionada con la presencia o ausencia de un tubo endotraqueal. También existe la percepción de que la MAC es inherentemente más suave, más segura y menos invasiva que la GEA. Sí, el uso de GEA presenta sus propios riesgos, incluyendo el potencial de lesión dental, bloqueo neuromuscular residual, inestabilidad hemodinámica y reacciones adversas a los medicamentos. Sin embargo, cuando se comparan todos estos riesgos con el riesgo de compromiso de las vías respiratorias durante la MAC para la ERCP en posición prona, francamente no hay comparación. Nuestro trabajo como profesionales de la anestesia es mitigar el riesgo, y la posibilidad de compromiso de las vías respiratorias durante la MAC para la ERCP es un riesgo que no vale la pena correr.

Hasta que se realicen más estudios controlados aleatorizados multicéntricos a gran escala, persistirá la controversia sobre MAC frente a GEA para la ERCP, y el estándar de atención seguirá sin definirse. Sin embargo, en lo que todos los profesionales de la anestesia pueden estar de acuerdo es que, independientemente de la técnica anestésica, la anestesia debe ser administrada por un profesional de la anestesia calificado. En los Estados Unidos, la sedación dirigida por endoscopistas (EDS) para ERCP disminuyó de >50 % de los casos en 2005 a 5 % en 2014, pero sigue siendo prevalente en Europa y otros países.3 Una revisión retrospectiva de casi 27,000 ERCP hechas durante un lapso de 10 años mostró que la EDS resultó en una tasa más alta de eventos adversos (OR = 1.86) y tuvo casi el doble de probabilidades de requerir una intervención no planificada que la sedación por anestesia.3 Los estudios también demostraron que la EDS condujo a una mayor tasa de fallas en la sedación y, en consecuencia, fallas en los procedimientos, que MAC o GEA administradas con anestesia.30,34 Para empeorar las cosas, la EDS dio como resultado una baja satisfacción del paciente y del endoscopista.33 En nuestra opinión, el modelo de EDS para la ERCP es una amenaza para la seguridad del paciente y debe abandonarse. Creemos firmemente que la sedación con propofol solo debe administrarse por un profesional de la anestesia calificado equipado con la capacidad de reconocer rápidamente las vías respiratorias comprometidas y las habilidades para manejar una V.A en caso de emergencia. Estas habilidades quedan fuera del alcance de la práctica de los médicos, enfermeros y técnicos en gastroenterología.

La anestesia MAC durante la ERCP se asocia con altas tasas de hipoxemia, maniobras de las vías respiratorias y SRAE. Estos riesgos, junto con los peligros inherentes de la anestesia en lugares remotos, plantean una gran preocupación sobre la seguridad de la MAC para la ERCP en decúbito prono. Para citar al sabio anestesiólogo, el Dr. Carl Hug Jr, quizás la MAC debería significar “Precaución de anestesia máxima” en lugar de “Atención anestésica monitoreada”.37 Creemos que todos los pacientes que se someten a procedimientos de ERCP deben estar bajo la atención de un anestesista calificado y que la GEA ofrece ventajas significativas sobre la MAC.

RESUMEN

Este artículo de debate de ventajas y desventajas fue motivado por el crecimiento de los procedimientos complejos de endoscopia en los últimos años, junto con la falta de grandes ensayos controlados aleatorizados para respaldar una técnica anestésica definitiva para pacientes que se someten a ERCP. El debate es particularmente importante debido a la incidencia de comorbilidades y porque el procedimiento implica una vía aérea compartida. Los beneficios de la MAC incluyen menos perturbaciones hemodinámicas, disminución de los efectos secundarios de los agentes de inhalación, una recuperación cognitiva más rápida y un tiempo de procedimiento general más corto, que debe sopesarse frente a la incidencia de eventos críticos debido a la alteración de la oxigenación o ventilación que se sabe que ocurre durante la MAC. Los 2 enfoques destacados en esta discusión enfatizan la importancia de que un anestesista calificado determine el anestésico óptimo para un paciente y una circunstancia clínica en particular.

 

Luke S. Janik, MD, es profesor clínico adjunto en University of Chicago y profesor en el Departamento de Anestesiología, Atención Crítica y Medicina del Dolor, en NorthShore University HealthSystem, Evanston, Evanston, IL.

Jeffery S. Vender, MD, MCCM, es profesor clínico emérito en el Departamento de Anestesia en University of Chicago, Chicago, IL.

Samantha Stamper, MD, es profesora adjunta en Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University y profesora del Instituto de Anestesiología en Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Christopher A. Troianos, MD, FASE, FASA, es profesor clínico en el Instituto de Anestesiología, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.


Declaraciones: Luke S. Janik, MD, Samantha Stamper, MD, y Christopher A. Troianos, MD, FASE, FASA, no tienen conflictos de interés. Jeffery S. Vender, MD, MCCM, es consultor de Fresenius Kabi, Medline Industries y Medtronic.


Referencias

  1. Woodward ZG, Urman RD, Domino KB. Safety of non-operating room anesthesia: a closed claims update. Anesthesiol Clin. 2017;35:569–581. PMID: 29101947.
  2. Smith ZL, Das KK, Kushnir VM. Anesthesia-administered sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: monitored anesthesia care or general endotracheal anesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32:531–537. PMID: 30994476.
  3. Smith ZL, Nickel KB, Olsen MA, et al. Type of sedation and the need for unplanned interventions during ERCP: analysis of the clinical outcomes research initiative national endoscopic database (CORI-NED). Frontline Gastroenterol. 2020;11:104–110. PMID: 32133108.
  4. Barnett SR, Berzin T, Sanaka S, et al. Deep sedation without intubation for ERCP is appropriate in healthier, non-obese patients. Dig Dis Sci. 2013;58:3287–3292. PMID: 23877477.
  5. Perbtani YB, Summerlee RJ, Yang D, et al. Impact of endotracheal intubation on interventional endoscopy unit efficiency metrics at a tertiary academic medical center. Am J Gastroenterol. 2016;111:800–807. PMID: 27021194.
  6. Berzin TM, Sanaka S, Barnett SR, et al. A prospective assessment of sedation-related adverse events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologist-administered sedation. Gastrointest Endosc. 2011;73:710–717. PMID: 21316669.
  7. Zhang CC, Ganion N, Knebel P, et al. Sedation-related complications during anesthesiologist-administered sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective study. BMC Anesthesiol. 2020;20:131. PMID: 32466744.
  8. Coté GA, Hovis RM, Ansstas MA, et al. Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:137–142. PMID: 19607937.
  9. Yang JF, Farooq P, Zwilling K, et al. Efficacy and safety of propofol-mediated sedation for outpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Dig Dis Sci. 2016;61:1686–1691. PMID: 26825844.
  10. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  11. Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508. PMID: 19506473.
  12. Wu WZ, Zheng MH, Wang JC, Chen S. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002;1:114–117. PMID: 14607638.
  13. Kapoor H. Anaesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:918–926.
  14. Huang RJ, Barakat MT, Girotra M, et al. Unplanned hospital encounters after endoscopic retrograde cholangiopancreatography in 3 large North American States. Gastroenterology. 2019;156:119.e3–129.e3. PMID: 30243620.
  15. Goudra B, Singh PM. Airway management during upper GI endoscopic procedures: state of the art review. Dig Dis Sci. 2017;62:45–53. PMID: 27838810.
  16. Shah T, Ianchulev S. Gastroscope-facilitated endotracheal intubation during ERCP: when is the best time to GETA (Big) MAC? Dig Dis Sci. 2021;66:938–940. PMID: 32643057.
  17. Barakat MT, Angelotti TP, Banerjee S. Use of an ultra-slim gastroscope to accomplish endoscopist-facilitated rescue intubation during ERCP: a novel approach to enhance patient and staff safety. Dig Dis Sci. 2021;66:1285–1290. PMID: 32504349.
  18. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. American Society of Anesthesiologist Website. October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2016. https://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring.pdf. Accessed March 20, 2021.
  19. Deitch K, Miner J, Chudnofsky CR, et al. Does end tidal CO2 monitoring during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol decrease the incidence of hypoxic events? A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2010;55:258–264. PMID: 19783324.
  20. Goudra B, Singh PM. ERCP: the unresolved question of endotracheal intubation. Dig Dis Sci. 2014;59:513–519. PMID: 24221339.
  21. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg. 1987;66:468–470. PMID: 3578856.
  22. Tetzlaff JE, Vargo JJ, Maurer W. Nonoperating room anesthesia for the gastrointestinal endoscopy suite. Anesthesiol Clin. 2014;32:387–394. PMID: 24882126.
  23. Goulson DT, Fragneto RY. Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures. Anesthesiol Clin. 2009;27:71–85. PMID: 19361769.
  24. Allampati S, Wen S, Liu F, Kupec JT. Recovery of cognitive function after sedation with propofol for outpatient gastrointestinal endoscopy. Saudi J Gastroenterol. 2019;25:188–193. PMID: 30618439.
  25. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095–1103. PMID: 9366929.
  26. Althoff FC, Agnihotri A, Grabitz SD, et al. Outcomes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with general anaesthesia versus sedation. Br J Anaesth. 2021;126:191–200. PMID: 33046219.
  27. Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: utilisation and outcomes in a 10-year population-based cohort. BMJ Open. 2013;3:e002689. PMID: 23793659.
  28. Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, Romagnuolo J. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009;70:80–88. PMID: 19286178.
  29. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy R, et al. Committee ASoP. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85:32–47. PMID: 27546389.
  30. Raymondos K, Panning B, Bachem I, et al. Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia. Endoscopy. 2002;34:721–726. PMID: 12195330.
  31. Wehrmann T, Kokabpick S, Lembcke B, et al. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest Endosc. 1999;49:677–683. PMID: 10343208.
  32. Lapidus A, Gralnek IM, Suissa A, et al. Safety and efficacy of endoscopist-directed balanced propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Gastroenterol. 2019;32:303–311. PMID: 31040629.
  33. Goudra BG, Singh PM, Gouda G, et al. Safety of nonanesthesia provider-administered propofol (NAAP) sedation in advanced gastrointestinal endoscopic procedures: comparative meta-analysis of pooled results. Dig Dis Sci. 2015;60:2612–2627. PMID: 25732719.
  34. Buxbaum J, Roth N, Motamedi N, et al. Anesthetist-directed sedation favors success of advanced endoscopic procedures. Am J Gastroenterol. 2017;112:290–296. PMID: 27402501.
  35. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, et al. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest. 2004;126:1552–1558. PMID: 15539726.
  36. Hutton P, Clutton-Brock T. The benefits and pitfalls of pulse oximetry. BMJ. 1993;307:457–458. PMID: 8400922.
  37. Hug CC Jr. MAC should stand for maximum anesthesia caution, not minimal anesthesiology care. Anesthesiology. 2006;104:221–223. PMID: 16436837.