Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

复杂 GI 内镜手术中麻醉标准的演变

Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM；Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF
转载自 《麻醉与镇痛》，2022 年 6 月 • 第 134 卷 • 第 6 期，第 1189-1191 页，获得国际麻醉研究协会许可。根据 APSF 政策，对文本中的专业职称和术语进行了标准化和修改。

内镜在美国，患者每年接受 1100 多万次结肠镜检查、600 多万次上消化道 (GI) 内镜检查、18 万次上消化道超声内镜检查，以及近 50 万次经内镜逆行性胰胆管造影 (ERCP) 干预。1GI 疾病的总支出每年超过 1360 亿美元，且仍在逐年增加。1由于患者存在一系列严重的合并症、晚期虚弱和生理储备减少，因此这些就医流程对麻醉照护的需求正日益增加。此外，由于患者同时患有更多晚期疾病，他们现在往往需要接受越来越复杂且更为广泛的介入治疗。因此，本期《麻醉与镇痛》中利弊辩论文章的作者就目前 GI 内镜手术的麻醉建议提出了两个相反的观点。2虽然这些作者的执业机构在声誉及病患收容量方面相仿，但他们针对接受 GI 内镜手术的特定患者提出了不同的麻醉照护建议。对于这些治疗措施极具挑战性的疾病，临床医生肯定会选择“最佳麻醉方案”。

这一选择为何存在分歧？当医学缺乏经过验证的结果数据，且标准治疗方案仍不确定时，医学实践往往会有所不同。这种可变性通常是患者合并症、执业医生的技能和经验差异、不断变化的手术需求、资源不均，甚至是物理设施的变化（手术室、手术区、GI 病房、住院环境与门诊环境等）的结果。此外，为实施安全有效的最佳麻醉，麻醉专业人士还必须了解 GI 手术医生所面临的独特挑战和要求。事实上，从历史数据来看，内镜医生通常对几乎所有病例（包括有严重合并症的患者，甚至是接受 ERCP 等复杂干预的患者）使用中度镇静（称为内镜医生指导下的镇静 [EDS] 方式）。之所以选择 EDS 方式，部分原因是高级麻醉服务和相关医务人员有限，以及病例之间快速周转的关键要求。因此，这种床旁“清醒镇静”方法在 20 世纪 90 年代的大部分时间里都是常态。但在过去 20 年里，随着静脉麻醉药丙泊酚的广泛应用，以及且麻醉专业人士的数量有所增加，情况发生了显著变化，麻醉医生可常实施行高效、安全的深度镇静，甚至是全身麻醉（如有需要）。内镜医生认可麻醉专业人士提供的深度镇静的作用和益处，这种方法可减少干预失败的情况，提升患者体验和满意度，并优化术后镇静恢复，同时可确保患者安全。3因此，对 EDS 方式的使用显著减少，目前胃肠病学界支持这种方式的人较少。此外，由于需进行更复杂且持续时间更长的手术，如高级 ERCP 和第三空间内镜，通常需要采用全身麻醉，以确保气道安全，术野稳定、静止，便于进行安全的远端插管。4

确定适用于特定内镜干预的镇静水平需要在可用资源和操作要求的背景下对患者和手术特征进行复杂的评估。一方面，越来越多的 GI 内镜医生目前在为健康患者进行基础结肠镜检查时，仅使用极轻度镇静甚至不使用镇静。专业技术（如水交换法）可以最大限度地减少不适，这种方法甚至可以避免典型的镇静后限制。5目前在内镜中心计划手术前几分钟进行医患接触，这进一步加强了对适当镇静目标的选择。高级规划团队通常包括知识渊博的医疗照护人员，以帮助做出这些初步分诊决策；而其他科室已逐渐将深度镇静作为标准操作，适用于所有患者。然后为少数不符合门诊照护中心最佳标准的患者保留全身麻醉。

对于通过监护下镇静全麻 (MAC) 或全身麻醉接受深度镇静的患者，良好实践包括内镜医生与麻醉专业人士在术前就所选麻醉方法的适当性以及患者的体位进行早期沟通。体位是一个关键变量，无论患者是采用俯卧位 (ERCP) 还是侧卧位（大多数上消化道和下消化道镜手术），都会增加气道解剖的安全性，并且重力促进反流物流出口腔而非流入气管。因此，需要采取仰卧位的患者可能需要转为全身麻醉和气管插管，以避免被动误吸前肠内容物。其他有高误吸或气道缺失风险的患者应加强全身麻醉或考虑降低镇静程度。此外，既往进行过食管手术（如 Ivor-Lewis 食管切除术）的患者几乎所有 GI 干预措施都需要采取特殊预防措施、确保气道安全和全身麻醉。虽然全身麻醉提供了最广泛的干预方案，但这不应成为默认选项，因为与深度镇静相比，全身麻醉需要更多的费用、时间、资源，且可能导致更大的血流动力学不稳定和潜在口腔创伤。

如今，至少在西半球，功能强大的内镜机构对绝大多数患者使用深度镇静 (MAC)，而全身麻醉则为需要在医院安排手术的特定患者保留。全身麻醉所需的额外费用和资源可以通过提高安全性、患者满意度、手术效率和结果来证明。因此，我们认为深度镇静 (MAC) 或全身麻醉将很快就会成为接受复杂上消化道内镜手术和手术干预的患者的标准治疗途径。本期期刊上的这篇辩论文章进一步探讨了上 GI 内镜和 ERCP 手术最佳麻醉方法的两个截然不同的观点，希望读者能喜欢。除上述所有因素外，潜在不良事件以及潜在的法医法律责任无疑也有助于这一决策过程。6 事实上，随着 GI 干预力度的加大，以及通常年老体弱的患者人群对有效治疗的需求的增加，诉讼也相应地有所增加。损伤范围从轻微的牙齿损伤和吸入性肺炎到心律失常和导致脑损伤甚至死亡的不良呼吸事件。6,7侵权索赔通常涉及对患者筛选不当、患者评估或准备不足以及对无安全气道的患者进行过度镇静的指控。6,7事实上，大多数有经验的临床医生都知道至少一例在中度/深度镇静或全身麻醉下进行、因“情况恶化”导致严重患者损伤或死亡的内镜检查病例。我们希望，专家作者的博学讨论真知灼见将有助于临床医生优化其未来在内镜手术过程中的麻醉选择。与许多其他临床情况一样，几乎没有一种绝对的方法可以推荐给、强制采用或适用于所有医疗背景下的所有患者。

 

Richard C. Prielipp（医学博士、MBA、FCCM）是明尼苏达大学医学中心（明尼苏达州明尼阿波利斯）麻醉系的荣誉麻醉教授。

Stuart K. Amateau（医学博士、哲学博士 、FASGE、FACG、AGAF）是明尼苏达大学医学中心（明尼苏达州明尼阿波利斯）胃肠病学和肝病学系的医学副教授。

公开信息：Richard C. Prielipp（医学博士、MBA、FCCM）为 Merck & Co, Inc. 和 3M Healthcare, Medical Solutions Division 提供咨询服务。Stuart K. Amateau（医学博士、哲学博士、FASGE、FACG、AGAF）为 Cook Medical、Boston Scientific、Merit Medical、Steris Medical 和 Olympus 提供咨询服务。

参考文献

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–272.e11. PMID: 30315778.
  2. Janik L, Stamper S, Vender J, Troianos C. Pro-con debate: monitored anesthesia care versus general endotracheal anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2022;134:1192–1200. PMID: 35595693.
  3. Zhang W, Zhu Z, Zheng Y. Effect and safety of propofol for sedation during colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2018;51:10–18. PMID: 30059837.
  4. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  5. Fischer LS, Lumsden A, Leung FW. Water exchange method for colonoscopy: learning curve of an experienced colonoscopist in a U.S. community practice setting. J Interv Gastroenterol. 2012;2:128–132. PMID: 23805393.
  6. Feld AD. Endoscopic sedation: medicolegal considerations. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:783–788. PMID: 18922415.
  7. Yeh T, Beutler SS, Urman RD. What we can learn from nonoperating room anesthesia registries: analysis of clinical outcomes and closed claims data. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:527–532. PMID: 32324655.