Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

تطوير معايير التخدير في أثناء عمليات التنظير الداخلي للجهاز الهضمي (GI) المتقدمة

Richard C. Prielipp،‏ MD،‏ MBA،‏ FCCM؛‏ Stuart K. Amateau،‏ MD،‏ PhD،‏ FASGE،‏ FACG،‏ AGAF
أُعيد طباعته من Anesthesia & Analgesia، يونيو 2022 • المجلد 134 • العدد 6، الصفحات 1189–1191، بإذن من الجمعية الدولية لأبحاث التخدير. تم توحيد الألقاب والتسميات المهنية وتعديلها داخل النص بما يتفق مع سياسة مؤسسة APSF.

التنظير الداخلييخضع المرضى لأكثر من 11 مليون عملية تنظير للقولون وأكثر من 6 مليون عملية تنظير داخلي للجهاز الهضمي (GI) العلوي و180,000 فحص بالموجات فوق الصوتية بالتنظير الداخلي العلوي وما يقرب من 500,000 من تدخلات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) كل عام في الولايات المتحدة.1 يتجاوز إجمالي نفقات أمراض الجهاز الهضمي (GI) ‏136 مليار دولار في السنة ويستمر في الزيادة سنويًا.1 هناك حاجة متزايدة إلى الرعاية التخديرية في أثناء هذه العمليات حيث يعاني المرضى من مجموعة من الأمراض المصاحبة الطبية الخطيرة والضعف المتقدم وانخفاض الاحتياطيات الفسيولوجية. إلى جانب ذلك، يخضع المرضى الآن في كثير من الأحيان إلى عمليات تدخلية معقدة ومكثفة بشكل متزايد حيث إنهم يصابون بمرض أكثر تقدمًا في الوقت نفسه. ومن ثم، ليس الأمر مفاجئًا أن يقدم مؤلفو مقالة مناقشة الإيجابيات/السلبيات الحالية في هذا الإصدار من Anesthesia & Analgesia وجهتي نظر متعارضتين في ما يتعلق بتوصيات التخدير الحالية لعمليات التنظير الداخلي للجهاز الهضمي (GI)‏.2 بينما يعمل هؤلاء المؤلفون في مراكز إجرائية مبهرة وذات أداء عالٍ وكبيرة ومتشابهة، فإنهم يطرحون توصيات مختلفة حول الرعاية التخديرية لمرضى محددين يخضعون لعمليات التنظير الداخلي للجهاز الهضمي (GI). سيفكر الأطباء بالتأكيد في اختيارهم “لأفضل مخدر” في هذه المواقف لهؤلاء المرضى ذوي الحالات الصعبة.

لمَ الغموض؟ تختلف ممارسة الطب غالبًا عندما تفتقر العلوم الطبية إلى بيانات نتائج مثبتة ويظل معيار الرعاية غير محدد. ينتج هذا الاختلاف عادةً عن الأمراض المصاحبة للمرضى وعدم اتساق مهارات الطبيب الممارس وخبرته والاحتياجات الإجرائية المتطورة والموارد غير المتسقة وحتى الاختلاف في المرافق المادية (غرف العمليات ومنطقة إجراء العمليات وجناح الجهاز الهضمي (GI) ومكان المريض سواء داخل المستشفى أو خارجه وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك، لإجراء التخدير الأمثل والآمن والفعال، يجب على اختصاصيي التخدير كذلك فهم التحديات والمتطلبات الفريدة لاختصاصي التدخل الجراحي في الجهاز الهضمي (GI). في الواقع، من الناحية التاريخية، غالبًا ما يستخدم اختصاصيو التنظير الداخلي التسكين المعتدل (ما يسمى بنموذج التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي [EDS]) لكل الحالات تقريبًا، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة وحتى أولئك الذين يخضعون لتدخلات معقدة مثل عمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). تم اختيار نموذج التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS)، جزئيًا بسبب الوصول المحدود إلى خدمات ومقدمي التخدير المتقدمين والمتطلبات الرئيسية للتحول السريع بين الحالات. ومن ثم، ظل نهج “التسكين الواعي” سائدًا طوال معظم فترة التسعينيات. ولكن، تغير المشهد بشكل كبير في العقدين الماضيين، مع الاستخدام المنتشر للبروفوبول الوريدي والتوافر المتزايد لاختصاصيي التخدير لتسهيل التسكين الفعال والآمن والعميق أو حتى التخدير العام حسب الحاجة، على أساس روتيني. يدرك اختصاصيو التنظير الداخلي منفعة وفوائد التسكين العميق الذي يقدمه اختصاصيو التخدير، حيث يقلل هذا النهج التدخلات الفاشلة ويحسن تجربة المريض ورضاه ويحسن التعافي من التسكين بعد العملية—كل ذلك مع ضمان سلامة المريض.3 ومن ثم، قل نموذج التسكين الموجه عن طريق اختصاصي التنظير الداخلي (EDS) بشكل ملحوظ وهناك عدد أقل من مؤيدي هذا النهج في مجتمع طب الجهاز الهضمي في هذا العصر. كذلك، مع تنفيذ عمليات أكثر تعقيدًا وبمدة أطول، مثل تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) والتنظير الداخلي للحيز الثالث المتقدم، عادةً ما يكون التخدير العام مطلوبًا لضمان مجرى هواء آمن ومجال جراحي مستقر وثابت لسهولة وسلامة إدخال القنية الطبية في مواقع بعيدة.4

يتضمن تحديد مستوى التسكين المناسب لتدخل معين باستخدام التنظير الداخلي تقييمًا معقدًا لصفات المريض والعملية على خلفية الموارد المتاحة ومتطلبات العملية. على الجانب الآخر، يقدم الآن عدد متزايد من اختصاصيي التنظير الداخلي للجهاز الهضمي (GI) خيارات تسكين قليلة أو معدومة لتنظير القولون الأساسي للمرضى الأصحاء واللائقين ومن لديهم استعداد لبذل الجهود بغية العلاج. تقلل التقنيات المتخصصة، مثل تبادل الماء، الشعور بالانزعاج ويمكن أن يتجنب هذا النهج قيود ما بعد التسكين المعتادة.5 إن الطبيعة الحالية لمراكز التنظير الداخلي، مع أول لقاء بين المريض والطبيب يحدث قبل دقائق من العملية المجدولة، تزيد أهمية تحديد أهداف التسكين المناسبة. يتضمن فريق الجدولة المتقدم عادةً مقدمي رعاية صحية واسعي المعرفة للمساعدة في قرارات الفرز الأولية هذه؛ ومع ذلك، فقد اتجهت وحدات أخرى نحو التسكين العميق كمعيار—نهج واحد يناسب جميع المرضى. يُخصص التخدير العام حينها لعدد قليل من المرضى الذين لا تنطبق عليهم المعايير التي تُعد مثالية لمركز رعاية متنقلة مزدحم.

بالنسبة إلى المرضى الذين يتلقون تسكينًا عميقًا عن طريق الرعاية التخديرية المراقبة (MAC) أو التخدير العام، تتضمن الممارسة السليمة التواصل المبكر قبل العملية بين اختصاصي التنظير الداخلي واختصاصي التخدير في ما يتعلق بمدى ملاءمة المخدر المحدد بالإضافة إلى وضعية المريض. تُعد الوضعية المتغير الرئيسي رقم 1، حيث إن المرضى الذين يتم وضعهم في وضعية التمدد كما هو الحال في تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) أو الوضعية الجانبية كما هو الحال في معظم عمليات التنظير الداخلي العلوي والسفلي يتمتعون بسلامة إضافية لمجرى الهواء وتعزيز الجاذبية لتدفق المحتويات المتقيئة من الفم بدلاً من داخل القصبة الهوائية. ومن ثم، قد يحتاج المرضى الذين يتطلبون وضعية التمدد التحويل إلى التخدير العام والتنبيب الرغامي لتجنب الشفط السلبي لمحتويات المعي الأمامي. يجب على المرضى الآخرين الذين يُعدون معرضين إلى مخاطر أكبر للشفط أو فقدان مجرى الهواء اللجوء إما إلى التخدير العام أو النظر في أخذ مستوى أقل شدة من التسكين. بالإضافة إلى ذلك، سيحتاج المرضى الذين خضعوا إلى جراحة سابقة في المريء (على سبيل المثال، استئصال المريء إيفور لويس) إلى احتياطات خاصة ومجرى هواء آمن وتخدير عام لكل تدخلات الجهاز الهضمي (GI) تقريبًا. بينما يسمح التخدير العام بأوسع نطاق من الخيارات التدخلية، لا ينبغي أن يكون هذا هو الوضعية الافتراضية، لأنه يتطلب نفقات ووقت وموارد أكبر واحتمالية أكبر لحدوث عدم استقرار الدورة الدموية وإصابات فموية محتملة مقارنة بالتسكين العميق.

في يومنا هذا، على الأقل في النصف الغربي من الكرة الأرضية، تستخدم وحدات التنظير الداخلي عالية الأداء التسكين العميق (الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)) للغالبية العظمى من المرضى، مع تخصيص التخدير العام لمرضى محددين يحتاجون إلى جدول زمني داخل المستشفى. يتم تبرير النفقات الإضافية واستخدام الموارد اللازمة للتخدير العام من خلال تحسين السلامة والخبرة والكفاءة والنتائج. ومن ثم، نعتقد أن التسكين العميق (الرعاية التخديرية المراقبة (MAC)) أو التخدير العام سيصبح قريبًا معيارًا افتراضيًا لرعاية المرضى الخاضعين لعمليات التنظير الداخلي العلوي المعقدة مع التدخلات الإجرائية. نأمل أن يستمتع القراء بمقالة المناقشة هذه في الجريدة لأنها تستكشف بشكل أكبر منظورين مختلفين للغاية حول المخدر الأمثل للتنظير الداخلي للجهاز الهضمي (GI) العلوي وعمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). بالإضافة إلى جميع العوامل المذكورة أعلاه، فإن احتمالية حدوث أحداث ضارة للمرضى، مع احتمالية تحمل المسؤولية القانونية الطبية، تسهم بلا شك في عملية اتخاذ القرار هذه.6 في الواقع، ازداد التقاضي بحكم زيادة كثافة تدخلات الجهاز الهضمي (GI) ومتطلبات الإنتاجية الفعالة للمرضى المسنين والضعفاء في كثير من الأحيان. تتراوح الإصابات من إصابات الأسنان الطفيفة والالتهاب الرئوي نتيجة الاستنشاق إلى عدم انتظام ضربات القلب وأحداث التنفس الضارة التي تؤدي إلى تلف في الدماغ أو حتى الوفاة.6,7 غالبًا ما تتضمن المطالبة بالتعويضات ادعاءات اختيار المريض غير المناسب وعدم كفاية تقييم المريض أو إعداده وفرط التسكين لأولئك الذين ليس لديهم مجرى هواء آمن.6,7 في الواقع، معظم الأطباء ذوي الخبرة على دراية بحدوث حالة تنظير داخلي واحدة على الأقل تم إجراؤها تحت التسكين المتوسط/العميق أو التخدير العام التي “سارت بشكل سيئ” وأدت إلى إصابة خطيرة للمريض أو الوفاة. نظن أن المناقشة المستفيضة من مؤلفينا الخبراء ستساعد الأطباء على تحسين خيارات التخدير المستقبلية في أثناء عمليات التنظير الداخلي. كما هو الحال في العديد من الحالات السريرية الأخرى، نادرًا ما يوجد، إن وجد، نهج مطلق يمكن التوصية به أو فرضه أو تطبيقه على جميع المرضى في جميع الظروف.

 

Richard C. Prielipp،‏ MD،‏ MBA،‏ FCCM، أستاذ فخري في التخدير، قسم التخدير، المركز الطبي بجامعة مينيسوتا، مينيابوليس، مينيسوتا.

Stuart K. Amateau،‏ MD،‏ PhD،‏ FASGE،‏ FACG،‏AGAF، أستاذ مساعد في الطب، كلية الطب، قسم أمراض الجهاز الهضمي وطب الكبد، المركز الطبي بجامعة مينيسوتا، مينيابوليس، مينيسوتا.

إفشاءات: Richard C. Prielipp، ‏MD،‏ MBA،‏ FCCM، مستشار لشركات Merck & Co, Inc.‎ و3‏M Healthcare ‏وMedical Solutions Division. Stuart K. Amateau،‏ MD،‏ PhD،‏ FASGE،‏ FACG،‏ AGAF، يقدم استشارات إلى شركات Cook Medical وBoston Scientific وMerit Medical وSteris Medical وOlympus.

المراجع

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–272.e11. PMID: 30315778.
  2. Janik L, Stamper S, Vender J, Troianos C. Pro-con debate: monitored anesthesia care versus general endotracheal anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2022;134:1192–1200. PMID: 35595693.
  3. Zhang W, Zhu Z, Zheng Y. Effect and safety of propofol for sedation during colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2018;51:10–18. PMID: 30059837.
  4. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  5. Fischer LS, Lumsden A, Leung FW. Water exchange method for colonoscopy: learning curve of an experienced colonoscopist in a U.S. community practice setting. J Interv Gastroenterol. 2012;2:128–132. PMID: 23805393.
  6. Feld AD. Endoscopic sedation: medicolegal considerations. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:783–788. PMID: 18922415.
  7. Yeh T, Beutler SS, Urman RD. What we can learn from nonoperating room anesthesia registries: analysis of clinical outcomes and closed claims data. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:527–532. PMID: 32324655.