Estimados de Respuesta Rápida:
El transporte de pacientes es un proceso de alto riesgo, que representa hasta un 5 % de los eventos adversos de la anestesia pediátrica.1 Los estudios han identificado eventos adversos respiratorios y de las vías aéreas como algunas de las complicaciones más habituales, junto con la función del equipo de transporte en la reducción del riesgo.2 La función del equipo en el transporte seguro de pacientes destaca la importancia de la ingeniería de factores humanos en el diseño de dispositivos médicos utilizados por los proveedores de atención médica. La ingeniería de factores humanos tiene en cuenta las capacidades y limitaciones de los humanos y trata el diseño de la interfaz de los equipos para promover un uso seguro, confiable y eficiente en diversas situaciones.3,4 Desde la perspectiva de los factores humanos, nos gustaría describir el diseño de una válvula de presión encontrado en el sistema de hiperinflado de SunMed Ventlab HS4000 Series (Figura 1, Figura 2, Ref. HS4011, Ventlab, LLC; Grand Rapids, MI). Este producto reemplazó temporalmente nuestros circuitos de transporte Jackson-Rees actuales debido a la escasez de suministro en nuestra institución.
El sistema de hiperinflado SunMed Ventlab incluye un manómetro de presión codificado por colores y una válvula de ajuste de presión. El fabricante describe la válvula como un “dial fijo” para establecer una presión estática. Sin embargo, los proveedores de atención médica de nuestra institución encontraron que la interfaz para ajustar el dial era contraria a la intuición: aumentar la presión requiere una rotación en el sentido contrario a las agujas del reloj y disminuir la presión requiere una rotación en el sentido de las agujas del reloj. Nuestro personal perioperatorio encontró que este diseño era atípico en comparación con todos los demás dispositivos de hiperinflado utilizados en nuestro hospital. El adagio familiar “ajustar a la derecha, aflojar a la izquierda” que ayuda a guiar a las personas a girar a la derecha, o en el sentido de las agujas del reloj, para ajustar un aparato y a la izquierda, o en el sentido contrario a las agujas del reloj, para aflojar, no se aplica en el diseño de este dispositivo. Además, la esfera está hecha de plástico blanco con una etiqueta que indica la dirección de giro que es difícil de leer debido a la falta de contraste de color (Figura 1, panel derecho). El diseño contrario a la intuición del dial confundió a los proveedores durante el transporte de pacientes, que tuvo el potencial de retrasar la atención, específicamente en un escenario crítico donde se requiere ventilación con presión positiva efectiva. Al darse cuenta de esta diferencia de diseño, se hizo una capacitación rápida con los proveedores de atención perioperatoria utilizando este sistema de hiperinflado.
Sobre todo para los profesionales de la anestesia, se puede hacer una comparación entre el dial de presión en el sistema de hiperinflado y la válvula ajustable limitadora de presión (APL) en las máquinas de anestesia. La Organización Internacional de Normalización (ISO) tiene normas que se aplican al diseño de todas las válvulas APL en las máquinas de anestesia. En la reglamentación ISO 80601-2-13:2011, las válvulas de escape, que incluyen válvulas APL, deben tener su presión ajustada de manera que la rotación en el sentido de las agujas del reloj cierre la válvula y aumente la presión del circuito, y la rotación en el sentido contrario a las agujas del reloj abra la válvula y disminuya la presión.5 En otras palabras, “ajustar a la derecha, aflojar a la izquierda”. Los profesionales de anestesia utilizan la válvula APL día tras día. Por lo tanto, cuando se encuentran con otro dispositivo de suministro de oxígeno dependiente del flujo con una válvula, es probable que intenten girar la válvula en el sentido de las agujas del reloj para cerrarla y aumentar la presión administrada al paciente en función de su familiaridad con este estándar.
Dados los retos continuos de la cadena de suministro, los proveedores a menudo enfrentan dispositivos sustitutos que pueden no ser equivalentes al dispositivo que están acostumbrados a usar. Además, los administradores de la cadena de suministro deben trabajar en estrecha colaboración con los médicos para garantizar que las diferencias de diseño que pueden tener implicaciones para la seguridad del paciente se aborden cuando se hagan sustituciones. Con respecto al sistema de hiperinflado SunMed Ventlab, el diseño del cuadrante es opuesto al diseño frecuentemente disponible de los circuitos Mapleson que se usaban habitualmente en nuestra institución. Este diseño contrario a la intuición es un posible problema de seguridad de los pacientes, y los médicos deben ser conscientes de esta limitación si se enfrentan a estos dispositivos. En esta época de cadenas de suministro interrumpidas, a menudo, hay poco tiempo de espera para mantener el inventario previsto, pero, en la medida de lo posible, los administradores de la cadena de suministro deben confirmar que un producto es clínicamente aceptable antes de hacer una sustitución. Además, la capacitación adecuada en el servicio puede ayudar a mitigar los posibles problemas derivados del uso de dispositivos sustitutos desconocidos.
Muchas gracias por su atención a este asunto.
James Xie, MD
Jonathan Barnett, MD
James Xie, MD, es profesor clínico adjunto en el Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor (Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine) en Stanford University School of Medicine.
Jonathan Barnett, MD es un instructor clínico del Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor en Stanford University School of Medicine.
Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria
y del Dolor en Stanford University School
of Medicine.
El autor no tiene ningún conflicto de interés.
Referencias
- Haydar B, Baetzel A, Stewart M, et al. Complications associated with the anesthesia transport of pediatric patients: an analysis of the wake up safe database. Anesth Analg. 2020:131:245–254. PMID: 31569160.
- Haydar B, Baetzel A, Elliott A, et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill children: a systematic review. Anesth Analg. 2020: 131;1135-1145 PMID: 32925334.
- Weinger MB, Slagle J. Human factors research in anesthesia patient safety: techniques to elucidate factors affecting clinical task performance and decision making. J Am Med Inform Assoc. 2002:9;S58-S63. PMCID: PMC419421
- Weinger MB, Gaba DM. Human factors engineering in patient safety. Anesthesiology. 2019:120;801-806. PMID: 24481419.
- Medical electrical equipment Part 2–13: Particular requirements for basic safety and essential performance of an anesthetic workstation. Geneva: ISO, 2011: ISO 80601-2-13:2011. https://www.iso.org/obp/ui#iso:std:iso:80601:-2-13:ed-1:v1:en.
Respuesta:
Agradecemos la oportunidad de responder al artículo sobre el sistema de hiperinflado de la serie Ventlab HS4000 con manómetro integrado y de seguridad, uno de los sistemas de hiperinflado más utilizados en el mercado actual.
Cuando se presentan a los clientes nuevos productos, SunMed cree que la capacitación es clave. Es importante que los médicos estén informados sobre los productos antes de usarlos, ya que los dispositivos pueden tener características diferentes. Sin embargo, diferente no significa que sea en contra de la intuición cuando se entienden las características de desempeño.
SunMed se encarga de dar:
- Instrucciones de uso completas
- Formación y capacitación
- Soporte en servicio para conversiones en toda nuestra variedad de productos
La capacitación incluye cómo controlar e interpretar la válvula de alivio de presión. La válvula dentro del sistema de hiperinflado no contiene una válvula APL (limitadora de presión ajustable) con la que se compara el informe y, por lo tanto, no está diseñada para funcionar de manera similar. En cambio, el dispositivo del sistema de hiperinflado Ventlab funciona como los sistemas de hiperinflado más utilizados en el mercado y viene con una válvula de alivio de presión que gira hacia adelante, lo que cierra la válvula y restringe el flujo (aumentando la presión), o a la inversa, gira hacia atrás, lo que abre la válvula (reduciendo la presión). Un médico diseño la válvula de alivio de presión situada en el costado del dispositivo, teniendo en cuenta los factores humanos y la facilidad de uso. La válvula permite el ajuste con una sola mano con el pulgar durante el uso, mientras vigila continuamente la presión en el manómetro integrado o el paciente. Además, la válvula viene con una ayuda visual para aprovechar los beneficios de la indicación visual a través de una ventana indicadora roja que ofrece mayor facilidad de uso para identificar la posición de la válvula (totalmente roja = completamente cerrada, sin rojo = completamente abierta) antes y durante la utilización.
SunMed agradece a los autores por compartir este informe y por los comentarios que son bienvenidos como parte de nuestra cultura de mejora continua. SunMed también agradece la oportunidad de analizar los beneficios del diseño clínico del sistema de hiperinflado Ventlab y la importancia fundamental de la formación sobre el producto.
Atentamente.
Gary Banks
SunMed
Director sénior de Marketing Respiratory,
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA
Jessica Hoke
SunMed
Vicepresidente sénior de RAQA y EHS
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA
Los autores no tienen ningún conflicto.
La información dada solo tiene fines educativos sobre la seguridad y no constituye asesoramiento médico ni legal. Las respuestas individuales o grupales son solo comentarios con fines educativos o de debate, y no representan consejos ni opiniones de la APSF. La APSF no pretende dar asesoramiento médico ni legal específicos, ni apoyar ninguna opinión ni recomendación específica en respuesta a las preguntas publicadas. La APSF no es responsable en ningún caso, de manera directa o indirecta, por las pérdidas o los daños ocasionados o presuntamente ocasionados por la fiabilidad de dicha información o en relación con ella.