Padrões em evolução para anestesia durante procedimentos endoscópicos gastrointestinais avançados

Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM; Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF
Reproduzido de Anestesia e analgesia, junho de 2022 • Volume 134 • Número 6, páginas 1189-1191, com a permissão da International Anesthesia Research Society. Títulos profissionais e nomenclatura estão padronizados e modificados de acordo com a consistência do texto e com a política da APSF.

EndoscopiaOs pacientes são submetidos a mais de 11 milhões de colonoscopias, mais de 6 milhões de procedimentos de endoscopia digestiva alta (EDA), 180.000 exames de ultrassonografia endoscópica alta e cerca de 500.000 intervenções de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) a cada ano nos Estados Unidos.1 Os gastos totais com doenças gastrointestinais excedem US$ 136 bilhões por ano e continuam a aumentar anualmente.1 Os cuidados anestésicos são cada vez mais necessários durante esses procedimentos, pois os pacientes apresentam uma série de comorbidades médicas significativas, fragilidade avançada e diminuição das reservas fisiológicas. Além disso, atualmente os pacientes são frequentemente submetidos a procedimentos intervencionistas cada vez mais complexos e extensos, pois apresentam simultaneamente uma doença mais avançada. Assim, não é surpreendente que os autores do atual artigo de debate de prós e contras nesta edição da Anesthesia e analgesia apresentem duas perspectivas opostas em relação às recomendações anestésicas atuais para procedimentos de endoscopia digestiva alta.2 Embora esses autores trabalhem em centros de procedimentos de alto volume e desempenho igualmente impressionantes, eles postulam diferentes recomendações de cuidados anestésicos para pacientes selecionados submetidos a procedimentos de endoscopia digestiva alta. Os médicos certamente ponderarão sobre sua própria escolha do “melhor anestésico” nessas situações para esses pacientes desafiadores.

Por que a ambiguidade? A prática da medicina geralmente varia quando a ciência médica precisa de dados de resultados validados e um padrão de atendimento permanece indefinido. Essa variabilidade geralmente é consequência de comorbidades do paciente, inconsistências nas habilidades e experiência do profissional, evolução das necessidades de procedimentos, recursos inconsistentes e até variação das instalações físicas (sala de cirurgia, área de procedimentos, sala de procedimento gastrointestinal, internação versus ambiente ambulatorial etc.) Além disso, para administrar um anestésico ideal, seguro e eficiente, os profissionais de anestesia também devem entender os desafios e requisitos exclusivos do responsável pelo procedimento gastrointestinal. De fato, historicamente, os profissionais de endoscopia frequentemente utilizavam sedação moderada (o chamado modelo de sedação dirigida pelo profissional de endoscopia [EDS]) para praticamente todos os casos, incluindo pacientes com comorbidades significativas e mesmo aqueles submetidos a intervenções complexas como CPRE. Esse modelo de EDS foi escolhido em parte devido ao acesso limitado a serviços e provedores avançados de anestesia e ao requisito fundamental para uma rotatividade rápida entre os casos. Assim, essa abordagem de “sedação consciente” à beira do leito permaneceu a norma durante grande parte da década de 1990. Porém, o cenário mudou significativamente nas últimas 2 décadas, com a ampla utilização de propofol intravenoso e o aumento da disponibilidade de profissionais de anestesia para facilitar sedação eficiente, segura e profunda, ou mesmo anestesia geral conforme necessário, de forma rotineira. Os profissionais de endoscopia reconhecem a utilidade e os benefícios da sedação profunda fornecida pelos profissionais de anestesia, pois essa abordagem diminui as falhas nas intervenções, melhora a experiência e a satisfação do paciente e otimiza a recuperação da sedação após o procedimento, garantindo a segurança do paciente.3 Assim, o modelo EDS diminuiu acentuadamente e há menos defensores dessa abordagem na comunidade de gastroenterologia hoje em dia. Além disso, como procedimentos de complexidade e duração ainda maiores são realizados, como CPRE avançada e endoscopia de terceiro espaço, a anestesia geral é frequentemente necessária para garantir uma via aérea segura e um campo cirúrgico estável e imóvel para facilidade e segurança na canulação distal.4

Determinar o nível de sedação apropriado para uma determinada intervenção endoscópica envolve uma avaliação complexa das características do paciente e do procedimento em relação aos recursos disponíveis e requisitos operacionais. Por um lado, cada vez mais profissionais de endoscopia digestiva alta oferece opções mínimas ou mesmo nenhuma sedação para colonoscopia básica em pacientes saudáveis, aptos e motivados. Técnicas especializadas, como water exchange, minimizam o desconforto, e essa abordagem pode até mesmo evitar restrições típicas pós-sedação.5 A natureza atual dos centros de endoscopia, com o primeiro encontro entre médico e paciente ocorrendo apenas alguns minutos antes de um procedimento agendado, intensifica ainda mais a seleção dos objetivos de sedação apropriados. Uma equipe de agendamento avançado geralmente inclui profissionais de saúde experientes para auxiliar nessas decisões iniciais de triagem; no entanto, outras unidades adotaram a sedação profunda como padrão, uma única abordagem para todos os pacientes. A anestesia geral é reservada para uma gama de pacientes que não atendem aos critérios considerados ideais para um movimentado centro de atendimento ambulatorial.

Para pacientes que recebem sedação profunda por meio de cuidados anestésicos monitorados (MAC) ou anestesia geral, a boa prática envolve a comunicação pré-procedimento entre o profissional de endoscopia e o profissional de anestesia sobre a adequação do anestésico selecionado, bem como a posição do paciente. A posição é uma variável-chave, pois os pacientes posicionados em decúbito ventral como na CPRE ou em posição lateral como na maioria dos procedimentos de endoscopia digestiva alta e baixa têm a segurança adicional da anatomia das vias aéreas e da gravidade promovendo o fluxo do conteúdo regurgitado para fora da boca em vez de para dentro da traqueia. Assim, os pacientes que necessitam de posição de decúbito dorsal podem precisar de conversão para anestesia geral e intubação endotraqueal para evitar a aspiração passiva do conteúdo do intestino anterior. Outros pacientes considerados de alto risco de aspiração ou perda das vias aéreas devem solicitar um passo acima para anestesia geral ou considerar um passo abaixo para um nível menos intenso de sedação. Além disso, pacientes com cirurgia esofágica prévia (por exemplo, esofagectomia de Ivor-Lewis) exigirão precauções especiais, via aérea segura e anestesia geral para praticamente todas as intervenções gastrointestinais. Embora a anestesia geral permita a mais ampla gama de opções de intervenção, esta não deve ser a posição padrão, pois acarreta maior gasto, tempo, recursos e probabilidade de maior instabilidade hemodinâmica e potencial trauma oral em comparação com a sedação profunda.

Hoje, pelo menos no hemisfério ocidental, as unidades de endoscopia de alto funcionamento usam sedação profunda (MAC) para a grande maioria dos pacientes, com anestesia geral reservada para pacientes selecionados que requerem agendamento em ambiente hospitalar. A despesa adicional e o uso de recursos necessários para a anestesia geral são justificados pela melhoria da segurança, experiência, eficiência e resultados. Assim, acreditamos que a sedação profunda (MAC) ou anestesia geral em breve se tornará um padrão virtual de atendimento para pacientes submetidos a procedimentos complexos de endoscopia digestiva alta com intervenções em procedimentos. Esperamos que os leitores gostem deste artigo de debate no periódico, pois ele explora ainda mais 2 perspectivas diferentes sobre o anestésico ideal para procedimentos de endoscopia digestiva alta e CPRE. Além de todos os fatores citados acima, o potencial de eventos adversos ao paciente, com potencial de responsabilidade médica e jurídica, sem dúvida contribui para este processo decisório.6 De fato, as ações judiciais aumentaram de acordo com o aumento da intensidade das intervenções gastrointestinais e as demandas de rendimento eficiente de uma população de pacientes frequentemente idosos e frágeis. As lesões variam de pequenas lesões dentárias e pneumonia por aspiração a arritmias cardíacas e eventos respiratórios adversos, resultando em dano cerebral ou até morte.6,7 Ações de responsabilidade civil geralmente envolvem alegações de seleção inapropriada de pacientes, avaliação ou preparação inadequada do paciente e excesso de sedação naqueles sem uma via aérea protegida.6,7 De fato, os médicos mais experientes estão cientes de pelo menos um caso de endoscopia realizado sob sedação moderada/profunda ou anestesia geral que “correu mal” e resultou em lesão significativa ou morte do paciente. Acreditamos que a discussão erudita de nossos autores especialistas ajudará os médicos a otimizar as escolhas anestésicas futuras durante os procedimentos de endoscopia. Como em tantas outras situações clínicas, raramente, ou nunca, existe uma abordagem absoluta que possa ser recomendada, obrigatória ou aplicada a todos os pacientes em todos os ambientes.

 

Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM, é professor emérito de Anestesiologia do Departamento de Anestesiologia, University of Minnesota Medical Center, Minneapolis, MN.

Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, é professor associado de Medicina, Departamento de Medicina, Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, University of Minnesota Medical Center, Minneapolis, Minnesota, MN.


Divulgações: Richard C. Prielipp, MD, MBA, FCCM, consultor da Merck & Co, Inc., e Divisão de Soluções Médicas da 3M Healthcare. Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE, FACG, AGAF, consultor da Cook Medical, Boston Scientific, Merit Medical, Steris Medical e Olympus.


REFERÊNCIAS

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–272.e11. PMID: 30315778.
  2. Janik L, Stamper S, Vender J, Troianos C. Pro-con debate: monitored anesthesia care versus general endotracheal anesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2022;134:1192–1200. PMID: 35595693.
  3. Zhang W, Zhu Z, Zheng Y. Effect and safety of propofol for sedation during colonoscopy: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2018;51:10–18. PMID: 30059837.
  4. Smith ZL, Mullady DK, Lang GD, et al. A randomized controlled trial evaluating general endotracheal anesthesia versus monitored anesthesia care and the incidence of sedation-related adverse events during ERCP in high-risk patients. Gastrointest Endosc. 2019;89:855–862. PMID: 30217726.
  5. Fischer LS, Lumsden A, Leung FW. Water exchange method for colonoscopy: learning curve of an experienced colonoscopist in a U.S. community practice setting. J Interv Gastroenterol. 2012;2:128–132. PMID: 23805393.
  6. Feld AD. Endoscopic sedation: medicolegal considerations. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18:783–788. PMID: 18922415.
  7. Yeh T, Beutler SS, Urman RD. What we can learn from nonoperating room anesthesia registries: analysis of clinical outcomes and closed claims data. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:527–532. PMID: 32324655.