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El uso de la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) como Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una decisión que se puede tomar para adaptar a los pacientes adicionales que requieren atención crítica. Existen numerosos riesgos y beneficios en esta utilización alternativa de la PACU que debe tener en cuenta el personal del hospital y de cuidados intensivos. Los anestesiólogos deben desempeñar un papel fundamental en la evaluación de la asignación de recursos de la PACU debido a las implicaciones potenciales para la seguridad del paciente y la eficiencia en el quirófano.
INTRODUCCIÓN
El uso de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) para los pacientes adicionales de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una decisión que a menudo se toma en momentos de alta utilización de camas en cuidado intensivo. A principios de la primavera de 2020, la pandemia del COVID-19 presentó este reto para los hospitales desbordados por pacientes en estado crítico. La necesidad de atención a nivel de UCI superó con creces la capacidad existente, y las UCI improvisadas de repente se convirtieron en la norma, sobre todo en áreas geográficas de EE. UU. con concentraciones extremadamente altas de brotes virales tempranos.
Algunas UCI sustitutas se establecieron inicialmente en salas de recuperación, donde tanto los médicos como los enfermeros y los proveedores de práctica avanzada están familiarizados con el manejo del respirador. En los primeros días de la pandemia del COVID-19, el uso inmediato de Recuperación para el desbordamiento de la UCI era lógico, dado que las cirugías electivas se suspendieron y la capacidad para adaptar el desbordamiento estaba disponible. Los pisos generales y las salas de emergencia de los hospitales también se convirtieron en UCI, ya que surgió la necesidad de aumentar las unidades de cuidados críticos. En casos extremos de demanda de camas, los quirófanos se convirtieron en UCI y la máquina de anestesia se puso en funcionamiento para el respirador mecánico.1 Aunque no fue una solución óptima, la conversión rápida de unidades que no eran UCI en UCI funcionales se logró con diversos grados de dificultad y éxito para alojar a los pacientes que requieren manejo de la vía aérea y soporte de ventilación. Se hicieron modificaciones adicionales a las salas de recuperación para establecer habitaciones de aislamiento, como la colocación de particiones temporales y la construcción de antesalas con filtración HEPA. Aunque no es universal, algunos quirófanos se convirtieron de presión de flujo de aire positiva a presión negativa, lo que puede reducir la contaminación viral.
Cuando los pacientes adicionales llegaron a las camas del piso habitual, se requirieron aún más modificaciones para dar atención de calidad en la UCI. Afortunadamente, con el apoyo de organizaciones como el Cuerpo de Ingenieros del Ejército (Army Corps of Engineers) y las autoridades locales, estatales y federales, los hospitales resistieron las oleadas iniciales del COVID-19 y quedaron mejor equipados y experimentados para manejar futuras crisis. Estas asociaciones gubernamentales contribuyeron con equipo médico especializado y mano de obra clínica/logística, incluyendo enfermeros y médicos, y al mismo tiempo instalaron carpas de triaje para manejar los desbordamientos de la sala de emergencias.
USO PREVIO A LA PANDEMIA DE LAS PACU ANTE DESBORDAMIENTO DE LAS UCI
Incluso antes de la pandemia, las camas de recuperación se utilizaban como espacio adicional de UCI a medida que aumentaba el volumen quirúrgico del hospital y la agudeza de los pacientes.2 Por ejemplo, la PACU se utilizaba para el exceso de pacientes cuando la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (SICU) estaba llena.2 En su funcionalidad tradicional como una UCI desbordada, dos tipos de pacientes de cuidados intensivos pueden ser admitidos en la PACU: los admitidos directamente desde el quirófano debido a la falta de disponibilidad de camas en la SICU (pacientes adicionales) y los que se llevan a la PACU desde la SICU para liberar una cama para un paciente más crítico (por ejemplo, pacientes con balón de contrapulsación intraaórtico o terapia de reemplazo renal continua).
La responsabilidad principal de una PACU es dar un estándar de atención óptimo para los pacientes posanestésicos y garantizar que se mantenga el programa quirúrgico dando capacidad al quirófano.3 Por lo tanto, la bibliografía previa ha abogado fuertemente en contra del uso de la PACU como una solución a la escasez de camas de cuidados intensivos.3 Esto se debe a la posible escasez de camas en la PACU que puede afectar la funcionalidad del quirófano. En 2000, la Sociedad Americana de Enfermeros de Perianestesia, la Asociación Americana de Colegios de Enfermería y la Sociedad Americana de Anestesiólogos emitieron una declaración conjunta sobre el desbordamiento de la UCI en la PACU, abogando por un enfoque multidisciplinario para tratar la utilización adecuada de las camas de la UCI y minimizar la necesidad de lugares para pacientes adicionales.3 La bibliografía reciente ha abogado por la utilización de las PACU como UCI después de una cuidadosa consideración del impacto en tres grupos distintos: pacientes adicionales de la UCI, pacientes postoperatorios admitidos regularmente en la PACU y personal de enfermería perioperatorio.4
No obstante, la PACU se ha convertido en una alternativa segura y eficaz para los pacientes en estado crítico a medida que más procedimientos quirúrgicos se trasladan a los centros ambulatorios y los hospitales se llenan con casos más agudos.5 Sin construir unidades adicionales para alojar a los pacientes en la UCI, los administradores del hospital a menudo han buscado utilizar la PACU para el desbordamiento, dado el espacio disponible, monitores avanzados, equipo esencial y personal capacitado en el cuidado de pacientes de alta gravedad.5
VENTAJAS DE UTILIZAR LA PACU COMO UCI
Existen numerosos beneficios potenciales de usar una PACU como una UCI por desbordamiento cuando las condiciones clínicas lo requieran. La PACU está muy próxima geográficamente al quirófano, lo que facilita el uso de la unidad como complemento para una UCI quirúrgica para pacientes en el período posoperatorio inmediato. A menudo, es más rápido y menos complicado trasladar a un paciente que requiere atención de nivel de UCI quirúrgica a la PACU que a una UCI no quirúrgica posiblemente más lejana. El personal de enfermería de la PACU también está altamente capacitado y entrenado para manejar uno o más pacientes que están intubados, con respiradores o que requieren atención especializada (por ejemplo, infusiones de vasopresores, hemofiltración veno-veno continua [CVVH], bombas de balón intraaórtico [IABP] y manejo del catéter en la arteria pulmonar). Un examen retrospectivo de casos de pacientes que fueron tratados en la PACU durante la noche después de una cirugía aórtica no demostró ningún exceso de mortalidad o morbilidad en los pacientes en comparación con los tratados en la UCI.6
DESVENTAJAS DE UTILIZAR LA PACU COMO UCI
Hay varias razones por las que el uso periódico de una PACU para pacientes de cuidados intensivos puede ser perjudicial tanto para los pacientes como para la funcionalidad del quirófano. Los médicos de la UCI y los proveedores de práctica avanzada pueden no estar fácilmente disponibles para la PACU, y los enfermeros de la PACU pueden no estar familiarizados o capacitados adecuadamente para manejar todos los matices de la atención de la UCI, sobre todo si el paciente normalmente sería admitido en una UCI especializada. El historial de admisión y el flujo de trabajo de la documentación para un paciente de la UCI también puede diferir significativamente de los de un paciente de la PACU postoperatoria.
Los pacientes en estado crítico de la PACU también pueden usar el espacio y el personal que posteriormente se necesitan para los pacientes postquirúrgicos y, por lo tanto, la eficiencia y seguridad del quirófano para otros pacientes pueden verse afectadas negativamente. Esto puede llevar a una cirugía retrasada o cancelada y una disminución en la satisfacción del médico y del paciente.
Las expectativas y habilidades de enfermería de la PACU para adaptarse a un cambio drástico en las actividades de atención al paciente también pueden ser un factor estresante que afecta la atención del paciente.7 Los enfermeros de la PACU describen angustia y una sensación de dar atención deficiente cuando son entrevistados como parte de un estudio clínico para evaluar las actitudes de enfermería con respecto al cuidado de los pacientes de la UCI en la PACU.8 Dada la complejidad de los pacientes de la UCI, es probable que la duración de la estancia en la PACU sea más larga que la de un paciente postoperatorio típico. Los pacientes y sus familias también pueden confundirse en cuanto a quién administra principalmente la atención del paciente en la PACU. La atención de la PACU suele estar a cargo de profesionales de la anestesia9 en colaboración con el equipo quirúrgico. Los pacientes de la UCI a menudo son atendidos principalmente por un médico de cuidados intensivos y un equipo multidisciplinario especializado, personal que a menudo no está presente de manera constante en una PACU. Esto puede generar confusión cuando un familiar o un ser querido está en la PACU, pero está cubierto por un equipo médico de una unidad de cuidados intensivos.
DIFERENCIAS EN LA INFRAESTRUCTURA DE LA PACU Y LA UCI
La infraestructura de la PACU es fundamentalmente diferente a la de una UCI. Las UCI pueden tener espacio, camas, asientos y comodidades para las familias de los pacientes, mientras que las PACU normalmente no tienen estos recursos. Las PACU tienen el potencial de exponer a los pacientes ambulatorios a los pacientes de UCI más enfermos. Finalmente, las PACU no suelen tener los recursos que tienen las unidades de pacientes hospitalizados, como farmacias satélite con personal en la unidad, puntos de servicio social/pastoral y equipo de movimiento/posicionamiento de pacientes.9,10
RECOMENDACIONES
Antes de utilizar la PACU para los pacientes de la UCI, cada institución debe sopesar las ventajas y desventajas potenciales y tener en cuenta cada factor en el contexto para maximizar la seguridad del paciente y la utilización eficiente de los recursos (Tabla 1). Es imperativo que cada institución evalúe su capacidad y recursos disponibles, y reevalúe sus necesidades diariamente. Una vez que haya una comprensión adecuada de la capacidad y las necesidades del hospital, el personal del hospital puede avanzar hacia el desarrollo de un plan para el despliegue eficiente de los recursos y tener en cuenta el uso del exceso de capacidad en unidades como la PACU.
Tabla 1. Ventajas y desventajas potenciales del uso de la PACU para pacientes en condición crítica.
| Ventajas | Desventajas |
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Los profesionales de la anestesia deben participar en los debates sobre cómo utilizar mejor los recursos de una PACU, dada nuestra importancia en la gestión de estas unidades y nuestra necesidad de garantizar la seguridad del paciente y la eficiencia del quirófano. Aunque el uso periódico de las PACU para la atención a nivel de la UCI en pacientes que necesitan ventilación postoperatoria a corto plazo es habitual en los EE. UU., el uso de la PACU para el desbordamiento periódico de la UCI es una práctica que requiere la delimitación de las responsabilidades del personal y el cambio de los recursos disponibles.
Los profesionales de la anestesia deben asegurarse de que este proceso se haga de manera que se evite un impacto negativo en el quirófano o el programa quirúrgico y se mantenga la seguridad del paciente. Debe haber líneas claras de comunicación para garantizar que el manejo de los pacientes de la UCI esté dirigido por el personal clínico mejor capacitado, independientemente de la ubicación física del paciente. Es primordial tener niveles apropiados de formación para todos los enfermeros que se espera que atiendan a estos pacientes. Los recursos físicos, como bombas intravenosas, respiradores y equipos de monitoreo, deben estar fácilmente disponibles. El personal de apoyo, incluyendo los terapeutas respiratorios, los auxiliares de enfermería y los transportistas también pueden beneficiar a esta población de pacientes cuando reciben tratamiento en la PACU.
CONCLUSIÓN
El uso de la PACU como UCI puede aliviar el estrés de la gestión de las instalaciones, los administradores del hospital y los médicos de cuidados intensivos en tiempos de escasez de camas en la UCI. Sin embargo, existen riesgos potenciales que pueden afectar a los pacientes, médicos, enfermeros, proveedores de práctica avanzada y personal auxiliar. Aunque las condiciones de emergencia pueden hacer que su uso sea necesario en ocasiones, la ideación y planificación cuidadosas de la atención de la PACU para los pacientes de la UCI deben involucrar a los profesionales de la anestesia para mitigar potencialmente las consecuencias adversas para los pacientes y la eficiencia del quirófano mediante el despliegue de este valioso recurso de una manera única.
George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, es profesor adjunto de Anestesiología en Rutgers New Jersey Medical School en Newark, NJ.
Anupama Wadhwa, MBBS, MSc, FASA , es profesora de Anestesiología en University of Texas Southwestern, Dallas, TX, y participa en el Consorcio de Investigación de Resultados de Cleveland Clinic.
Stephen Rivoli, DO, MPH, CPHQ, CPPS, es profesor clínico adjunto del Departamento de Anestesiología, Atención Perioperatoria y Medicina del Dolor en NYU Grossman School of Medicine en Nueva York, Nueva York, NY.
Patricia Fogarty Mack, MD, FASA, es profesora asociada de Anestesiología Clínica (Clinical Anesthesiology) en Weill Cornell Medicine en Nueva York, NY.
Los autores no tienen ningún conflicto de interés.
Referencias
- Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. New Eng J Med. 2020;382:e52. PMID: 32329973.
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