ВВЕДЕНИЕ

Mpox, ранее известная как оспа обезьян, представляет собой проблему глобального здравоохранения.¹ Это заболевание было впервые обнаружено у человека в 1970 году в Республике Конго, его распространение в неэндемичные страны привело к тому, что в 2022 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла экстренные меры по предотвращению развития пандемии. По состоянию на 7 ноября 2022 года ВОЗ зарегистрировала 78 474 подтвержденных случаев и 3685 вероятных случаев этого заболевания в более чем 109 странах. Соединенные Штаты Америки — это страна с наибольшим числом случаев, всего в ней зарегистрирован 28 651 случай заболевания.² В ноябре 2022 года ВОЗ поменяла предпочтительное название этого вируса на Mpox. Медицинские работники могут столкнуться с подтвержденными и (или) подозреваемыми случаями Mpox при ведении пациентов в периоперационном периоде.

Как ведущие специалисты в области безопасности пациентов, анестезиологи имеют возможность использовать имеющиеся данные и создавать системы оказания медицинской помощи для повышения безопасности пациентов в периоперационном периоде посредством профилактики инфекций. В этом кратком обзоре мы представляем практическую основу для оказания в периоперационном периоде медицинской помощи пациентам, инфицированным Mpox, используя принципы и меры профилактики и контроля инфекций. Мы уделяем основное внимание практическим аспектам, основанным на данных из современной литературы, заявлениях профессионального сообщества и текущих знаниях о контроле инфекций, вызванных оболочечными вирусами, в периоперационном периоде.

Mpox, оболочечный вирус с двухцепочечной ДНК, является членом семейства Poxviridae и рода ортопоксвирусов.³ Два различных подтипа вируса включают штаммы из бассейна Конго и из Западной Африки. В то время как западноафриканский подтип является доминирующим штаммом во всем мире,^4,5 при расчетном коэффициенте смертности в 1%,⁶ сообщается, что менее распространенный штамм из бассейна Конго легче передается между людьми и коэффициент смертности от вызванной им инфекции может достигать 10%.⁷ Осложнения Mpox могут включать вторичные инфекции, бронхопневмонию, сепсис, энцефалит и инфекцию роговицы с последующей потерей зрения. Внутрибольничная передача инфекции происходит редко, такие случаи регистрировали при прямом контакте с пораженной кожей или поверхностями окружающей среды и (или) через дыхательные пути. Эти пути передачи требуют от анестезиологов срочности в подготовке к профилактике инфекций в условиях выполнения анестезии.

В июне 2022 г. ВОЗ выпустила рекомендации по клиническому ведению, профилактике и контролю инфекции Mpox.⁸ Общие рекомендации включали меры предосторожности для предотвращения контакта и попадания капель от пациентов с подтвержденным диагнозом, а также использование респираторов и защиту от передаваемых воздушно-капельным путем инфекций при проведении процедур, связанных с образованием аэрозолей. 31 августа 2022 г. Американское общество анестезиологов и Ассоциации безопасности пациентов во время анестезии подготовили совместное заявление о поддержке и рекомендации.⁹ На основании этих рекомендации специально для анестезиологов была разработана практичная основа для подготовки и оптимального оказания помощи пациентам с Mpox (рисунок 1). Важные аспекты включают предоперационный скрининг и тестирование, соображения насчет принятия решений относительно продолжения или отсрочки планового хирургического вмешательства, а также интра- и послеоперационные меры контроля инфекций.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВОДУ СКРИНИНГА И ПЛАНОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В идеале, взрослые пациенты и пациенты детского возраста, инфицированные или подвергшиеся воздействию Mpox, должны быть идентифицированы до операции. В целом, люди считаются инфицированными после прямого контакта с поражениями кожи или биологическими жидкостями инфицированного человека или непрямого контакта через предметы, которые контактировали с поражениями кожи или биологическими жидкостями (например, постельное белье). Инфицированные пациенты могут сообщать о различных конституциональных симптомах, таких как лихорадка, недомогание, слабость, лимфаденопатия^10,11 и сыпь, для разрешения которых может потребоваться 4 недели, хотя в некоторых случаях симптомы могут быть минимально выраженными или отсутствовать. Инфекция Mpox сопровождается поражениями кожи, которые может охватывать большие участки кожи или ограничиваться несколькими очагами. Поражения, которые часто описывают как болезненные, часто появляются в области гениталий или аноректальной области, что может затруднить проведение скрининга. Таким образом, пациенты, которые сообщают о контакте с возбудителем Mpox или у которых диагностирована Mpox, должны отложить плановое хирургическое вмешательство до тех пор, пока не будет устранена проблема передачи инфекции ⁹ (рисунок 2).

Отсрочка плановой операции нужна для снижения риска передачи Mpox. Определение продолжительности периода контагиозности Mpox может быть сложной задачей. Оценку затрудняет, то что инкубационный период может иметь разную продолжительность, а на разрешение сыпи могут уйти недели. Поэтому плановую процедуру нужно отложить минимум на 21 день с момента контакта с возбудителем, учитывая что инкубационный период длится от 4 до 21 дня, ¹² или, в случае появления сыпи, до 4 недель. Пациент с сыпью, ассоциированной с Mpox, больше не считается заразным, когда корочки отпали и заместились гладкой кожей. Целесообразно, чтобы пациенты с активными поражениями и сыпью, характерными для Mpox, не подвергались плановому хирургическому вмешательству.

Важно отметить, что, если во время предоперационного обследования возникает подозрение на Mpox, опрос пациента следует прервать и надеть соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ). Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы не навешивать социальные ярлыки на Mpox-инфекции. Жалобы на необъяснимую боль в прямой кишке или гениталиях и (или) периоральные пустулы или язвы должны побуждать к рассмотрению вопроса об инфицировании Mpox или факторах риска (таблица 1). Интеграция инструментов скрининга в системы электронных медицинских карт может облегчить периоперационный скрининг и информирование пациентов о рисках.^13,14

Таблица 1. Клинические вопросы для помощи при скрининге и принятии решений в периоперационном периоде при работе с пациентами с подозрением на Mpox.

Клинические вопросы в периоперационный период.

Отмечаются ли у пациента в настоящий момент или в анамнезе лихорадка, озноб, недомогание, головная боль, лимфаденопатия, гриппоподобные симптомы? Есть ли у пациента сыпь или была ли недавно? Где расположена эта сыпь? Как эта сыпь выглядит? Связана ли сыпь с другой известной этиологией? Был ли пациент в недавнем контакте с пациентом с установленной или подозреваемой инфекцией Mpox? Принимал ли пациент в последнее время участие в крупных мероприятиях и собраниях, связанных с интимным сексуальным контактом? Какова текущая эпидемиология (заболеваемость и распространенность) Mpox в регионе?

ТЕСТИРОВАНИЕ НА MPOX

Информация о текущих рекомендациях доступна на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний (https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinician/index.html). На сегодняшний день не рекомендуется рутинное тестирование на Mpox. Возбудитель Mpox может быть обнаружен с помощью анализа методом полимеразной цепной реакции в образцах ДНК, взятых из очагов поражения. Анализ крови не рекомендуется, так как вирус Mpox остается в крови только в течение короткого периода времени. Для получения результатов анализа на Mpox может потребоваться несколько дней. При возникновении опасения по поводу развития Mpox во время операции, мы рекомендуем как можно скорее связаться с местным инспектором по инфекционному контролю или специалистом по инфекционным заболеваниям, чтобы обсудить, как предотвратить инфицирование других людей, и проинформировать медицинских работников, которые, возможно, уже контактировали с возбудителем. Для профилактики возможна постконтактная вакцинация, и ее необходимо выполнить в течение 4 дней после контакта с возбудителем для оптимизации профилактики заболевания. Можно рассмотреть целесообразность вакцинации в период между 4-м и 14-м днями после контакта с возбудителем инфекции, но она менее эффективна.¹⁵

ПРЕДЛОЖЕНИЯ КАСАТЕЛЬНО ОПЕРАЦИОННОЙ

Mpox — это крупный вирус, который распространяется в основном из очагов поражения, а без дезинфекции вирусы на коже могут очень долго оставаться заразными. Например, в одном исследовании была обнаружено, что Mpox сохранял жизнеспособность на поверхностях жилого помещения через 15 дней после того, как инфицированный человек покинул дом.¹⁶ Существует риск распространения вируса при переносе одежды, постельного белья или других тканей. Следует соблюдать осторожность при перемещении тканей, которые контактировали с пациентом. Вирус Mpox был выделен в образцах, полученных из воздуха при смене постельного белья. Дополнительные меры предосторожности включают такие устройства для мониторинга, такие как манжета для измерения артериального давления. Например, следует избегать частого и быстрого снятия манжеты для измерения артериального давления, поскольку в процессе ее снятия можно распространить вирус. Все ткани, которые контактировали с пациентом, следует выбросить в герметичные пакеты для отходов, чтобы предотвратить распыление вирусных частиц в воздух.

Пациенты должны проходить процедура, сопровождающаяся образованием аэрозоля, в помещениях с отрицательным давлением. При уходе за пациентами с Mpox медицинские работники должны иметь все необходимые средства индивидуальной защиты. Рекомендуется использовать респиратор N95 или автономный респиратор для подачи очищенного воздуха (PAPR). Требуются защитные очки, а также съемный защитный халат и перчатки. Ненужное оборудование должно быть удалено из операционной, передвижение по операционной должно быть ограничено, и следует избегать использования нескольких анестетиков в одной операционной. Нужно соблюдать научно обоснованные меры контроля инфекций в рабочей зоне, включая частую гигиену рук и очистку окружающей среды после проведения процедуры.^17,18

Оболочечный вирус Mpox эффективно инактивируется с помощью дезинфицирующих средств, зарегистрированных Агентством по охране окружающей среды США (EPA). Примеры дезинфицирующих средств, зарегистрированных EPA, которые могут использоваться для устранения Mpox, включают чистящие растворы, содержащие такие активные компоненты, как изопропиловый спирт, четвертичный аммоний или этиловый спирт. Полный список рекомендованных средств для дезинфекции можно найти на веб-сайте EPA (https://www.epa.gov/pesthetic-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q).¹⁹

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Важным моментом в послеоперационном периоде является попытка свести к минимуму транспортировку и перемещение инфицированных пациентов и контактировавших с ними медицинских работников в рамках системы здравоохранения. По необходимости следует рассмотреть возможность ускоренного освобождения от работы в операционной. Неотложные операции, которые могут побудить пациентов с активной Mpox подвергнуться хирургическому вмешательству, часто требуют послеоперационной госпитализации или интенсивной терапии. При уходе за этими пациентами для их транспортировки и восстановления, необходимы полный набор СИЗ и изоляция. Медицинским работникам, у которых был незащищенный контакт с пациентами с Mpox, может потребоваться изоляция на срок до трех недель, а тем, у кого появятся поражения на коже — до тех пор, пока они не перестанут быть заразными.⁹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациентам с Mpox и (или) контактировавшим с возбудителем, нужны уникальные условия в периоперационном периоде. Медицинские работники, оказывающие анестезиологическую помощь, могут использовать современные знания и практические подходы к профилактике и контролю инфекций для максимального повышения безопасности пациентов и медицинских работников в периоперационном периоде.

 

Джонатан Тан (Jonathan Tan), врач, магистр здравоохранения, магистр программирования и информатики (MBI), член ASA, доцент кафедры анестезиологии и стереоскопических наук в Детской больнице Лос-Анджелеса, а также в Медицинской школе Кека и Институте стереоскопических наук при Университете Южной Калифорнии в г. Лос-Анджелес, шт. Калифорния.

Рэнди Лофтус, врач, доцент кафедры анестезиологии в Университете штата Айова, г. Айова-Сити, шт. Айова, США.

Сара Макманнус, дипломированная медсестра, бакалавр сестринского дела, магистр делового администрирования (MBA), клинический консультант компании Sepsis Alliance, г. Сан-Диего, шт. Калифорния, США.

Дезири Чаппелл, зарегистрированная сертифицированная медсестра-анестезист (CRNA), вице-президент отдела по контролю клинического качества, компании NorthStar Anesthesia, г. Ирвинг, шт. Техас, США.

Мелани Холлидж, врач, кандидат наук, доцент отделения анестезиологии Университета Рочестера, г. Рочестер, шт. Нью Йорк, США.

Мишель Бим, врач-остеопат, магистр делового администрирования (MBA), член ASA, доцент кафедры анестезиологии в больнице Penn Medicine, г. Вест Честер, шт. Пенсильвания, США.

Морган Хеллман, дипломированный медбрат, бакалавр сестринского дела, сотрудник компании Pall Corporation, Порт-Вашингтон, шт. Нью-Йорк, США.

Ракель Барц, врач, MMCi, доцент кафедры анестезиологии в госпитале Brigham and Women’s, г. Бостон, шт. Массачусетс, США.

Ричард А. Бирс, врач, профессор кафедры анестезиологии в Университете штата Нью-Йорк, г. Сиракьюс, шт. Нью-Йорк.

Джонатан Э. Чарнин (Jonathan E. Charnin), врач, член ASA, доцент кафедры анестезиологии Клиники Мэйо, г. Рочестер, шт. Миннесота.

---

Раскрытие информации: Джонатан Тан получает грант на исследования от Ассоциации безопасности пациентов во время анестезии и Фонда образования и исследований в области анестезиологии (FAER).

Рэнди Лофтус сообщил о текущем финансировании исследований от NIH R01 AI155752-01A1, «БАЗОВОЕ исследование: Улучшение внедрения научно обоснованных подходов и наблюдения для предотвращения передачи бактерий и инфицирования», и получил финансирование от Ассоциации безопасности пациентов во время анестезии, компаний Sage Medical Inc, BBraun, Draeger, Surfacide и Kenall, имеет один или несколько патентов на рассмотрении, является партнером компании RDB Bioinformatics, LLC (1055 N 115я улица №301, Омаха, шт. Небраска, 68154, США) компании, владеющей OR PathTrac, и выступал на образовательных встречах, спонсируемых компаниями Kenall и BBraun. Университет Айовы использует систему RDB Bioinformatics PathTrac для измерения количества передаваемых бактерий.

Дезири Чаппелл, зарегистрированная сертифицированная медсестра-анестезист (CRNA), входит в состав Бюро спикеров компаний Medtronic и компании Edwards LifeSciences, а также в состав Консультативного совета ProVation.

Джонатан Чарнин, Мелани Холлидж, Ракель Барц, Морган Хеллман, Сара МакМаннус, Ричард Бирс и Мишель Бим сообщают об отсутствии конфликта интересов.

---

Список литературы

1. World Health Organization. WHO recommends new name for monkeypox disease. Accessed Dec 1, 2022, https://www.who.int/news/item/28-11-2022-who-recommends-new-name-for-monkeypox-disease.
2. World Health Organization. 2022 monkeypox outbreak: global trends. Updated November 8, 2022. Accessed November 8, 2022. https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/.
3. Tiecco G, Degli Antoni M, Storti S, et al. Monkeypox, a literature review: what is new and where does this concerning virus come from? Viruses. 2022;14:1894. PMID: 36146705.
4. Hutson CL, Abel JA, Carroll DS, et al. Comparison of West African and Congo Basin monkeypox viruses in BALB/c and C57BL/6 mice. PLoS One. 2010;5:e8912. PMID: 20111702.
5. Forni D, Molteni C, Cagliani R, Sironi M. Geographic structuring and divergence time frame of monkeypox virus in the endemic region. J Infect Dis. 2022;Jul 14;jiac298. Online ahead of print. PMID: 35831941.
6. Huang Y, Mu L, Wang W. Monkeypox: epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Signal Transduct Target Ther. 2022;7:373. PMID: 36319633.
7. McCarthy MW. Recent advances in the diagnosis monkeypox: implications for public health. Expert Rev Mol Diagn. 2022;22:739–744. PMID: 35997157.
8. World Health Organization. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox: interim rapid response guidance. Accessed November 29, 2022, https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Clinical-and-IPC-2022.1
9. American Society of Anesthesiologists. ASA/APSF Statement on Monkeypox. Accessed November 29, 2022, https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/08/asa-apsf—statement-on-monkeypox.
10. Bayer-Garner IB. Monkeypox virus: histologic, immunohistochemical and electron-microscopic findings. J Cutan Pathol. 2005;32:28–34. PMID: 15660652.
11. Ranganath N, Tosh PK, O’Horo J, et al. Monkeypox 2022: gearing up for another potential public health crisis. Mayo Clin Proc. 2022;97:1694–1699. PMID: 35985857.
12. Alakunle E, Moens U, Nchinda G, Okeke MI. Monkeypox virus in Nigeria: infection biology, epidemiology, and evolution. Viruses. 2020;12:1257. PMID: 33167496.
13. Birkhead GS, Klompas M, Shah NR. Uses of electronic health records for public health surveillance to advance public health. Annu Rev Public Health. 2015;36:345–59. PMID: 25581157.
14. van den Blink A, Janssen LMJ, Hermanides J, et al. Evaluation of electronic screening in the preoperative process. J Clin Anesth. 2022;82:110941. PMID: 35939972.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Mpox vaccine considerations. Accessed Nov 29, 2022, https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/vaccines/vaccine-considerations.html.
16. Morgan CN, Whitehill F, Doty JB, et al. Environmental persistence of Monkeypox virus on surfaces in household of person with travel-associated infection, Dallas, Texas, USA, 2021. Emerg Infect Dis. 2022;28:1982–1989. PMID: 35951009.
17. Loftus RW, Dexter F, Goodheart MJ, et al. The effect of improving basic preventive measures in the perioperative arena on staphylococcus aureus transmission and surgical site infections: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e201934. PMID: 32219407
18. Agency for Healthcare Research and Quality. Central line-associated bloodstream infections (CLABSI). Accessed July 26, 2022, https://www.ahrq.gov/topics/central-line-associated-bloodstream-infections-clabsi.html.
19. United States Environmental Protection Agency. Disinfectants for emerging viral pathogens (EVPs): List Q. Accessed Nov 29, 2022, https://www.epa.gov/pesticide-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q.