猴痘 (Monkeypox) 患者的围手术期注意事项

Jonathan M. Tan, MD, MPH, MBI, FASA;Randy Loftus, MD;Sara McMannus, RN, BSN, MBA;Desiree Chappell, CRNA;Melanie Hollidge, MD, PhD;Michelle Beam, DO, MBA, FASA;Morgan Hellman, RN, BSN;Raquel Bartz, MD, MMCi;Richard A. Beers MD;Jonathan E. Charnin, MD, FASA
Summary: 

由于病例数和受影响的国家/地区数量明显增长,猴痘(Mpox,以前称为 Monkeypox)已经引起了国际医疗卫生系统的关注和担忧。接受手术的确诊 Mpox 患者或疑似感染 Mpox 的患者在围手术期环境中有特殊注意事项。在这篇短综述中,我们总结了有关 Mpox 的最新证据,并通过介绍感染预控的原理和措施,为 Mpox 患者的照护提供一个程序性框架。

引言

猴痘(Mpox,以前称为 Monkeypox)是一个全球性的健康问题。1这种病毒于 1970 年首次在刚果共和国的人体上发现,2022 年,其传播至非疫区国家,导致世界卫生组织 (WHO) 采取紧急措施来缓解大流行疫情的发展。截至 2022 年 11 月 7 日,WHO 已报告 109 多个国家/地区出现 78,474 个确诊病例和 3,685 个疑似病例。美国是受影响最大的国家,共报告 28,651 个病例。22022 年 11 月,WHO 将这种病毒的首选名称更改为 Mpox。在围手术期场景中,医疗人员有可能会遇到确诊和/或疑似的 Mpox 病例。

作为患者安全的领导者,麻醉专业人士有机会利用现有的证据,并通过感染预防措施来创建照护系统,以提高围手术期患者的安全。在这篇简短综述中,我们将介绍感染预防和控制原则与措施,为 Mpox 感染患者的围手术期照护提供一个实用框架。我们将根据当前文献、专业协会声明,以及有关围手术期环境中有囊膜病毒感染控制管理的最新知识,重点讨论基于现实的注意事项。

Mpox 是一种有囊膜的双链 DNA 病毒,它属于痘病毒科、正痘病毒属。3有两种不同的病毒亚型,分别是刚果盆地毒株和西非毒株。尽管西非亚型是全世界的主要流行株,4,5估计的病死率为 1%,6但有报道称,流行率较低的刚果盆地毒株更易发生人际间传播,其导致的病死率高达 10%。7Mpox 的并发症可能包括继发性感染、支气管肺炎、败血症、脑炎、角膜感染及其所致的失明。院内传播很少见,但已报道有通过直接接触被感染皮肤或环境表面和/或通过呼吸道飞沫而发生的传播。这些传播模式迫切需要麻醉专业人士做好在麻醉工作环境中预防感染的准备。

WHO 在 2022 年 6 月发布了《Mpox 的临床管理和感染防控指南》。8一般性建议包括针对任何确诊患者的接触和飞沫防护措施、口罩的使用,以及针对产气溶胶手术的气源性传播防护措施。美国麻醉医师协会和麻醉患者安全基金会在 2022 年 8 月 31 日联合发表了支持声明和建议。9根据这些指南,针对麻醉工作环境制定了一个为 Mpox 感染患者做准备和提供最佳照护的实用框架(图 1)。重要注意事项包括术前筛查和检测、有关继续执行或延期执行择期手术的决策注意事项,以及术中和术后的感染控制措施。

图 1:Mpox 感染患者的围手术期注意事项。

图 1:Mpox 感染患者的围手术期注意事项。

筛查和择期手术注意事项

理想情况下,将在术前识别对感染 Mpox 或有 Mpox 暴露史的成年和儿科患者。通常,在直接接触感染个体的皮损或体液以后,或通过与皮损或体液接触过的物品(例如,被褥等)进行间接接触以后,即将被视为有暴露史。感染个体可能会报告多种全身症状,包括发热、心神不安、无力、淋巴结病10,11以及可能需要 4 周才能缓解的皮疹等;但某些人会表现出很轻微的症状,或没有症状。Mpox 感染伴有皮损,可能会广泛分布于全身,或局限于少数几个病灶。这些病灶通常被描述为疼痛性的,通常出现在外阴或肛门直肠区,这可能会给筛查带来困难。因此,报告有 Mpox 暴露史或被诊断出感染 Mpox 的患者应将择期手术推迟至没有传播问题为止9(图 2)。

图 2:有 Mpox 暴露史的患者或确诊 Mpox 患者的手术时间规划注意事项。

图 2:有 Mpox 暴露史的患者或确诊 Mpox 患者的手术时间规划注意事项。

推迟择期手术的目的是降低 Mpox 传播风险。定义 Mpox 感染期的持续时间可能具有挑战性。潜伏期各不相同,且皮疹可能要持续多周才能缓解,这会使估计变得困难。这包括将择期手术推迟到暴露后至少 21 天,因为报告的潜伏期范围在 4-21 天之间,12如果有皮疹,则将手术推迟至 4 周后进行。当病灶逐渐消失,并长出光滑皮肤时,有 Mpox 相关性皮疹的患者将不再被视为具有传染性。有符合 Mpox 特征的活动性病灶和皮疹的患者不接受择期手术是合理方案。

重要的是,如果术前检查过程中出现 Mpox 感染风险,则应立即终止谈话,并穿戴好合适的个人防护装备 (PPE)。医护人员必须注意,不要将社会污名与 Mpox感染联系起来。如主诉有原因不明的外阴区疼痛和/或口周脓疱或脓疮,则应立即考虑 Mpox 暴露或风险因素(表 1)。将筛查工具整合在电子病历系统中,可能有利于对患者风险的术前筛查和沟通。13,14

表 1:有助于指导疑似 Mpox 患者筛查和术前决策的临床问题。

围手术期临床问题:
  1. 该患者当前或最近是否有发热、畏寒、不适、头痛、淋巴结病、流感样症状等病史?
  2. 该患者当前或最近是否有皮疹?
  3. 皮疹长在哪些部位?
  4. 皮疹的外观如何?
  5. 皮疹是否是另一种已知病因造成?
  6. 该患者最近是否接触过确诊或疑似 Mpox 病例?
  7. 该患者最近是否参与涉及密切性接触的大型社交聚会?
  8. 本地区当前的 Mpox 流行情况如何(发生率和流行率)?

Mpox 检测

有关最新建议的信息可在美国疾病控制与预防中心网站查询 (https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/index.html)。目前,不建议对 Mpox 进行常规检测。Mpox 可以使用取自病灶的 DNA 样本、通过聚合酶链式反应方法来进行检测。不建议进行血液检测,因为 Mpox 病毒只能在血液中存留很短一段时间。Mpox 的检测结果需要数日才能回报。如果术中出现 Mpox 感染风险,我们建议尽快联系您所在地的感染控制官员或传染病专家,以讨论如何预防进一步暴露,并告知可能已经暴露于病毒的医护人员。暴露后可以进行预防性疫苗接种,需要在暴露后 4 天内接种才能获得最佳的疾病预防效果。考虑在暴露后 4-14 天之间进行免疫接种也合理,但预防效果会打折扣。15

手术室注意事项

Mpox 是一种大型病毒,通过皮损进行传播,在不消毒的情况下,皮肤上的病毒可以在表面上长时间保持传染性。例如,有一项研究显示,在被感染个体离开家以后 15 天,仍在家居物品表面上检测到了 Mpox 活病毒。16当移动衣物、寝具或其他织物时,存在病毒传播风险。在移动患者接触过的织物时,应小心进行。已在更换被褥期间采集的空气样品中分离出 Mpox 病毒。需要谨慎操作的其他设备包括袖带式血压计等监测仪。例如,应避免频繁而快速地松脱袖带式血压计,因为松脱过程可传播病毒。患者接触过的所有织物均应丢弃在密封废物袋中,以防病毒颗粒变成气溶胶。

对于产气溶胶手术,患者应在负压病房内接受照护。在照护 Mpox 患者时,医护工作者应当穿戴全套防飞沫 PPE。建议使用 N95 口罩或电动式空气净化呼吸器 (PAPR)。需要佩戴防护眼罩,以及一次性防护衣和一次性防护手套。应当移走手术室 (OR) 内的非必要设备,限制 OR 内的人员走动,并避免在同一间 OR 内执行多次麻醉。应当遵循循证麻醉工作区感染控制措施,包括频繁保持手卫生和诱导后环境清洁。17,18

Mpox 是一种有囊膜病毒,可使用美国环保署 (EPA) 注册的消毒剂进行有效灭活。EPA 注册的、可用于杀灭 Mpox 的消毒剂示例包括含异丙醇、季铵盐或乙醇等活性成分的溶液。完整的推荐消毒产品清单请参见 EPA 网站 (https://www.epa.gov/pesticide-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q)。19

术后

术后期间的一个重要注意事项是尽量减少感染患者和已暴露医护人员在医疗照护系统内的转移和移动。如合适,应考虑从 OR 快速撤离。有些外科急诊患者,尽管存在活动性 Mpox,但仍然需要接受手术治疗,这些患者术后通常需要住院治疗或重症照护。在这些患者的转运和麻醉恢复照护中,需要使用全套 PPE 和隔离装置。对于在接触 Mpox 患者时没有进行防护的医护工作人员,可能需要与出现孤立性皮损的人员一起隔离三周时间,直至其不再有传染性为止。9

结论

感染 Mpox 和/或有 Mpox 暴露史的患者具有特殊的围手术期注意事项。麻醉照护团队的医护人员可利用最新的知识和实用方法来防控感染,以优化围手术期患者和医护人员的安全。

 

Jonathan Tan (MD, MPH, MBI, FASA ) 是洛杉矶儿童医院(加利福尼亚州洛杉矶)、南加州大学(加利福尼亚州洛杉矶)凯克医学院以及空间科学研究所的临床麻醉学和空间科学助理教授。

Randy Loftus (MD) 是爱荷华大学(爱荷华州爱荷华城)的麻醉学副教授。

Sara McMannus (RN, BSN, MBA) 是脓毒症联盟(加州圣地亚哥)的临床顾问。

Desiree Chappell (CRNA) 是 NorthStar Anesthesia(德克萨斯州欧文)的临床质量副总裁。

Melanie Hollidge (MD, PhD) 是罗切斯特大学(纽约州罗切斯特)的麻醉学副教授。

Michelle Beam (DO, MBA, FASA) 是宾夕法尼亚大学医学院(宾夕法尼亚州西切斯特)的临床麻醉医师。

Morgan Hellman (RN, BSN),Pall Corporation(纽约州华盛顿港)。

Raquel Bartz (MD, MMCi) 是 Brigham and Women’s Hospital(马萨诸塞州波士顿)的麻醉学副教授。

Richard A. Beers (MD) 是上州医科大学(纽约州锡拉丘兹)的麻醉学教授。

Jonathan E. Charnin (MD) 是梅奥诊所(明尼苏达州罗契斯特)的麻醉学助理教授。


公开信息:Jonathan Tan 接受了麻醉患者安全基金会和麻醉教育与研究基金会 (FAER) 的研究资助。

Randy Loftus 报告该研究的经费来自 NIH R01 AI155752-01A1“BASIC 试验:改进循证方法和监测的实施以防止细菌传播和感染”,并已获得麻醉患者安全基金会、Sage Medical Inc.、BBraun、Draeger、Surfaceide 和 Kenall 的资助,有一项或多项专利正在申请中,是 RDB Bioinformatics, LLC(地址:1055 N 115th St #301, Omaha, NE 68154)(OR PathTrac 母公司)的合作伙伴,曾在 Kenall 和 BBraun 赞助的教育会议上发言。爱荷华大学使用 RDB Bioinformatics PathTrac 系统测量细菌传播。

Desiree Chappell 是 Medtronic and Edwards LifeSciences 的发言人和 ProVation 的顾问委员会成员。

Jonathan Charnin、Melanie Hollidge、Raquel Bartz、Morgan Hellman、Sarah McMannus、Richard Beers 和 Michelle Beam 未报告任何利益冲突。


参考文献

  1. World Health Organization.WHO recommends new name for monkeypox disease.Accessed Dec 1, 2022, https://www.who.int/news/item/28-11-2022-who-recommends-new-name-for-monkeypox-disease.
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  3. Tiecco G, Degli Antoni M, Storti S, et al. Monkeypox, a literature review: what is new and where does this concerning virus come from?Viruses.2022;14:1894.PMID:36146705.
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  5. Forni D, Molteni C, Cagliani R, Sironi M. Geographic structuring and divergence time frame of monkeypox virus in the endemic region. J Infect Dis.2022;Jul 14;jiac298.Online ahead of print.PMID:35831941.
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  9. American Society of Anesthesiologists.ASA/APSF Statement on Monkeypox.Accessed November 29, 2022, https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/08/asa-apsf–statement-on-monkeypox.
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