اعتبارات الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى إم بوكس (جدري القرود)

Jonathan M. Tan،‏ MD،‏ MPH،‏ MBI،‏ FASA؛‏ Randy Loftus،‏ MD؛‏ Sara McMannus،‏ RN،‏ BSN،‏ MBA؛‏ Desiree Chappell،‏ CRNA؛‏ Melanie Hollidge،‏ MD،‏ PhD؛‏ Michelle Beam،‏ DO،‏ MBA،‏ FASA؛‏ Morgan Hellman،‏ RN،‏ BSN؛‏ Raquel Bartz،‏ MD،‏ MMCi؛‏ Richard A. Beers MD؛‏ Jonathan E. Charnin،‏ MD،‏ FASA
Summary: 

لقد اكتسب فيروس إم بوكس (Mpox)، أو ما كان يُطلق عليه سابقًا جدري القرود، اهتمام أنظمة الرعاية الصحية على الصعيد الدولي وأثار قلقها بشكل كبير بسبب الزيادة الكبيرة في الحالات وعدد الدول المتأثرة به. يُراعَى المرضى المتقدمون لتلقي رعاية التخدير من المصابين بفيروس إم بوكس (Mpox)، أو يُشتبه في إصابتهم به، بشكل فريد في بيئة الفترة المحيطة بالجراحة. نلخص، في هذه المراجعة الموجزة، الدليل الحالي على فيروس إم بوكس (Mpox) ونقدم إطار عمل واقعيًا لرعاية المرضى المصابين بفيروس إم بوكس (Mpox) من خلال الاستناد إلى مبادئ الوقاية من العدوى ومكافحتها والتدابير اللازمة لذلك.

مقدمة

يُعد فيروس إم بوكس (Mpox)، المعروف سابقًا باسم جدري القرود، مصدر قلق للصحة العالمية.1 في حين تم اكتشافه لأول مرة في البشر في عام 1970 في جمهورية الكونغو، أدى انتشاره في الدول غير الموبوءة في عام 2022 إلى اتخاذ منظمة الصحة العالمية (WHO) تدابير طارئة للتخفيف من تطور الوباء. بدءًا من 7 نوفمبر 2022، أبلغت منظمة الصحة العالمية (WHO) بوجود 78,474 حالة مؤكدة و3,685 حالة محتملة في أكثر من 109 دول. وتُعد الولايات المتحدة أكثر الدول تضررًا بعدد 28,651 حالة تم الإبلاغ بها.2 غيرت منظمة الصحة العالمية (WHO) الاسم المفضل لهذا الفيروس إلى فيروس إم بوكس (Mpox) في نوفمبر 2022. من المرجح أن يواجه مقدمو الرعاية الصحية حالات مؤكدة مصابة بفيروس إم بوكس (Mpox) و/أو مشتبهًا بإصابتها في النطاق المحيط بالجراحة.

بوصفهم مسؤولين عن سلامة المرضى، توجد لدى اختصاصيي التخدير فرصة للاستفادة من الدليل الحالي وإنشاء أنظمة رعاية لتحسين سلامة المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة من خلال الوقاية من العدوى. في هذه المراجعة الموجزة، نوفر إطارًا عمليًا لرعاية المريض المصاب بفيروس إم بوكس (Mpox) في الفترة المحيطة بالجراحة من خلال الاعتماد على مبادئ وإجراءات الوقاية من العدوى ومكافحتها. نحن نركز على الاعتبارات العملية بالاستناد إلى الأدب الطبي الحالي وبيانات المجتمع المهني والمعرفة الحالية حول إدارة مكافحة عدوى الفيروسات المغلفة في البيئة المحيطة بالجراحة.

يُعد فيروس إم بوكس (Mpox)، فيروس مغلف ذو حمض نووي (DNA) مزدوج الشريط، عضو في عائلة الفيروسات الجدرية وجنس الأرثوبوكس.3 هناك نوعان من الفيروسات المتميزة الفرعية وتتضمن سلالات حوض الكونغو وغرب إفريقيا. في حين أن النوع الفرعي لغرب إفريقيا هو السلالة السائدة في جميع أنحاء العالم،4,5 بمعدل وفيات يقدر بنسبة 1%،6 يُقال إن سلالة حوض الكونغو الأقل انتشارًا تنتقل بسهولة أكبر بين البشر وترتبط بمعدل وفيات يصل إلى 10%.7 يمكن أن تشمل مضاعفات فيروس إم بوكس (Mpox) التهابات ثانوية والتهاب الشعب الهوائية والإنتان والتهاب الدماغ وعدوى القرنية التي تؤدي إلى فقدان البصر. انتقال العدوى في المستشفيات نادر الحدوث، لكن أفادت التقارير بأنه يحدث عن طريق اللمس المباشر للجلد المصاب أو الأسطح البيئية الملوثة و/أو عبر الرذاذ التنفسي. تضع أوضاع الانتقال هذه اختصاصيي التخدير في حاجة ماسّة إلى الاستعداد للوقاية من العدوى في بيئة عمل التخدير.

أصدرت منظمة الصحة العالمية (WHO) إرشادات للإدارة السريرية والوقاية من العدوى ومكافحتها لفيروس إم بوكس (Mpox) في يونيو عام 2022.8 وتضمنت التوصيات العامة الإجراءات الوقائية للمس والرذاذ الصادر عن أي مريض مؤكد واستخدام أقنعة التنفس والإجراءات الوقائية الخاصة بانتقال العدوى عبر الهواء في الجراحات التي ينتج عنها هباء جوي. قدمت جمعية American Society of Anesthesiologists ومؤسسة Anesthesia Patient Safety Foundation بيانًا مشتركًا لتقديم الدعم والتوصيات في 31 أغسطس 2022.9 بالاستناد إلى هذه الإرشادات، تم تطوير إطار عملي خصوصًا لبيئة عمل التخدير للاستعداد لمرضى إم بوكس (Mpox) ورعايتهم المثلى (الشكل 1). الاعتبارات المهمة تتضمن الفحص والاختبار قبل الجراحة واعتبارات عملية اتخاذ القرارات للاستمرار في الخضوع للجراحة الاختيارية أو تأجيلها وتدابير مكافحة العدوى في أثناء الجراحة وبعدها.

الشكل 1: اعتبارات الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى فيروس إم بوكس (Mpox).

الشكل 1: اعتبارات الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى فيروس إم بوكس (Mpox).

اعتبارات الفحص والجراحة الاختيارية

من الناحية المثالية، سيتم تحديد المرضى البالغين والأطفال المصابين بفيروس إم بوكس (Mpox) أو المعرضين للإصابة به قبل الجراحة. بشكل عام، يُعد الأشخاص معرضين للإصابة بعد اللمس المباشر للآفات الجلدية أو سوائل جسم شخص مصاب أو اللمس غير المباشر للأشياء التي لمست الآفات الجلدية أو سوائل الجسم (على سبيل مثال، أغطية السرير). قد يعاني الأشخاص المصابون من مجموعة مختلفة من الأعراض العامّة، بما في ذلك الحمى والتوعك والضعف واعتلال العقد اللمفية،10,11 وطفح جلدي قد يستغرق 4 أسابيع للشفاء منه؛ على الرغم من أن البعض قد يظهر بأعراض طفيفة أو معدومة. وتصاحب عدوى فيروس إم بوكس (Mpox) آفات جلدية قد تكون منتشرة أو قد يقتصر وجودها على آفات قليلة. غالبًا ما تظهر الآفات، التي توصف غالبًا بأنها مؤلمة، في مناطق الأعضاء التناسلية أو الشرجية، ما قد يجعل الفحص صعبًا. ومن ثم، فإن المرضى الذين أبلغوا عن تعرضهم لفيروس إم بوكس (Mpox) أو تم تشخيصهم بالإصابة به يجب أن يخضعوا لجراحة اختيارية مؤجلة حتى لا يكون هناك قلق من انتقال العدوى9 (الشكل 2).

الشكل 2: اعتبارات توقيت الجراحة للمرضى الذين تعرضوا لفيروس إم بوكس (Mpox) أو شُخِّصوا به.

الشكل 2: اعتبارات توقيت الجراحة للمرضى الذين تعرضوا لفيروس إم بوكس (Mpox) أو شُخِّصوا به.

الغرض من تأجيل أي جراحة اختيارية هو تقليل خطر انتقال عدوى فيروس إم بوكس (Mpox). قد يكون تحديد مدة الفترة المعدية لفيروس إم بوكس (Mpox) أمرًا صعبًا. وفترة الحضانة المتغيرة والأسابيع العديدة التي قد يستغرقها الطفح الجلدي للشفاء منه تجعل من الصعب تقديرها. ويتضمن ذلك تأجيل إجراء جراحة اختيارية لمدة 21 يومًا على الأقل منذ التعرض، مع العلم أن التقارير تفيد بأن فترة الحضانة تتراوح بين 4 أيام و21 يومًا،12 أو تستمر حتى 4 أسابيع، في حال وجود طفح جلدي. لا يُعد مريض فيروس إم بوكس (Mpox) المصاب بالطفح الجلدي معديًا عندما تزول الآفات وتُستبدل بجلد ناعم. يُعد عدم خضوع المرضى الذين يعانون من آفات وطفح جلدي نشط مع الإصابة بفيروس إم بوكس (Mpox) لعملية اختيارية أمرًا منطقيًا.

الأهم من ذلك، إذا نشأ قلق من الإصابة بفيروس إم بوكس (Mpox) في أثناء الفحص قبل الجراحة، فتجب مقاطعة المقابلة وارتداء معدات الحماية الشخصية (PPE) المناسبة. تجب على اختصاصيي الرعاية الصحية مراعاة عدم ربط الوصمات الاجتماعية بعدوى فيروس إم بوكس (Mpox). يجب أن يُنظر على الفور إلى الشكاوى غير المبررة من آلام الشرج أو الأعضاء التناسلية و/أو وجود بثور أو قرح حول الفم على أنها تعرض لفيروس إم بوكس (Mpox) أو عوامل الخطر (الجدول 1). قد يسهل دمج أدوات الإستقصاء وإدراجها في أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية من عملية الإستقصاء في الفترة المحيطة بالجراحة والتواصل بشأن مخاطر المريض.13,14

الجدول 1: أسئلة سريرية للمساعدة على توجيه الفحص واتخاذ القرار في الفترة المحيطة بالجراحة لمرضى فيروس إم بوكس (Mpox) المشتبه بإصابتهم.

أسئلة سريرية في الفترة المحيطة بالجراحة:
  1. هل المريض مصاب بحمى أو قشعريرة أو توعّك أو صداع أو تضخم العقد اللمفية أو أعراض تشبه الإنفلونزا حاليًا أو لديه تاريخ حديث بالإصابة بها؟
  2. هل المريض يعاني من طفح جلدي حاليًا أو مؤخرًا؟
  3. أين يقع الطفح الجلدي؟
  4. ما مظهر الطفح الجلدي؟
  5. هل يرجع ظهور الطفح الجلدي إلى سببٍ آخر معروف؟
  6. هل تواصل المريض مؤخرًا مع حالة مصابة بفيروس إم بوكس (Mpox) معروفة أو مشتبه بإصابتها؟
  7. هل شارك المريض مؤخرًا في حفلات وتجمعات كبيرة تتضمن تواصلاً حميميًا جنسيًا؟
  8. ما الأوبئة الحالية (الوقوع والانتشار) لفيروس إم بوكس (Mpox) في المنطقة؟

اختبار فيروس إم بوكس (MPOX)

تتوفر معلومات حول التوصيات الحالية على موقع الويب الخاص بمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/index.html). حاليًا، لا يوصى بإجراء اختبار فيروس إم بوكس (Mpox) الروتيني. يمكن الكشف عن فيروس إم بوكس (Mpox) باستخدام فحوصات تفاعل البوليمراز المتسلسل من عينات الحمض النووي (DNA) المأخوذة من الآفات. لا يوصى باختبار الدم حيث إن فيروس إم بوكس (Mpox) يبقى في الدم مدةً قصيرة فقط. قد تستغرق نتائج اختبار فيروس إم بوكس (Mpox) أيامًا لتظهر. إذا تطور القلق بشأن فيروس إم بوكس (Mpox) في أثناء الجراحة، نوصي بالتواصل مع المسؤول المحلي عن مكافحة العدوى أو اختصاصي الأمراض المعدية بأسرع ما يمكن لمناقشة كيفية منع المزيد من التعرض للعدوى وإعلام العاملين بمجال الرعاية الصحية الذين قد يكونون قد تعرضوا بالفعل. يتوفر اللقاح اللاحق للتعرض للعدوى من أجل الوقاية ويتطلب استخدامه في غضون 4 أيام من التعرض لتحسين الوقاية من المرض. ومن المنطقي أخذ اللقاح من 4 أيام إلى 14 يومًا بعد تاريخ التعرض للعدوى، لكنه يكون أقل فعالية.15

اعتبارات غرفة العمليات

فيروس إم بوكس (Mpox) هو فيروس كبير ينتشر بشكل أساسي عن طريق الآفات والفيروسات الموجودة على الجلد التي يمكن أن تظل معدية إذا وُجدت على الأسطح التي لا يتم تعقيمها لفترات طويلة. على سبيل المثال، كشفت دراسة عن تلوث سطح أحد المنازل بفيروس إم بوكس (Mpox) النشط بعد 15 يومًا من مغادرة الشخص المصاب المنزل.16 هناك خطر انتشار الفيروس عند نقل الملابس أو المفارش أو أي أقمشة أخرى. يجب توخي الحذر عند نقل الأقمشة التي لمسها المريض. لقد تم عزل فيروس إم بوكس (Mpox) في عينات تم الحصول عليها من الهواء خلال تغيير أغطية السرير. يشمل المزيد من الحذر أجهزة المراقبة مثل جهاز قياس ضغط الدم. على سبيل المثال، ينبغي توخي الحذر لتجنب الإزالة المتكررة والسريعة لجهاز قياس ضغط الدم حيث إن عملية الإزالة قد تتسبب في انتشار الفيروس. ينبغي التخلص من كل الأقمشة التي لمسها المريض في أكياس قمامة محكمة الغلق لمنع تطاير الجزيئات الفيروسية.

يجب أن يخضع المرضى للرعاية في غرف الضغط السلبي للجراحات التي ينتج عنها هباء جوي. يجب أن تكون لدى العاملين في مجال الرعاية الصحية معدات الحماية الشخصية (PPE) الكاملة للوقاية من الرذاذ عند رعاية مرضى فيروس إم بوكس (Mpox). يوصى باستخدام قناع التنفس N95 أو قناع تنفس لتنقية الهواء يعمل بالطاقة (PAPR). كما يلزم استخدام نظارات واقية ورداء وقفازات واقية قابلة للإزالة. تجب إزالة المعدات غير الضرورية من غرفة العمليات (OR) ويجب الحد من الحركة داخل غرفة العمليات (OR)، كما يجب تجنب التخدير المتعدد في غرفة العمليات (OR) نفسها. ويجب اتباع تدابير مكافحة العدوى في منطقة عمل التخدير بالاستناد إلى الأدلة، بما في ذلك تنظيف اليدين المتكرر والتنظيف البيئي بعد التحفيز.17,18

يخمل فيروس إم بوكس (Mpox)، وهو فيروس مغلف، بفعالية عبر استخدام مطهرات وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA) المسجلة. تتضمن أمثلة مطهرات وكالة حماية البيئة (EPA) المسجلة التي يمكن استخدامها لفيروس إم بوكس (Mpox) حلول التنظيف التي تحتوي على مكونات نشطة من كحول إيزوبروبانول أو أمونيوم رباعي أو كحول إيثيلي. يمكن العثور على قائمة شاملة بالمنتجات المطهرة الموصى بها على موقع الويب الخاص بوكالة حماية البيئة (EPA) (https://www.epa.gov/pesticide-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q‏).19

ما بعد الجراحة

تُعد محاولة تقليل انتقال المرضى المصابين ومقدمي الرعاية الصحية المعرضين للعدوى وحركتهم عبر نظام الرعاية الصحية من الاعتبارات المهمة التي تجب مراعاتها في فترة ما بعد الجراحة. كما تجب مراعاة الإخراج العاجل من غرفة العمليات (OR) عند الاقتضاء. وغالبًا ما تتطلب حالات الطوارئ الجراحية التي قد تدفع المرضى الذين يعانون من فيروس إم بوكس (Mpox) النشط إلى الخضوع لعملية دخول المستشفى بعد الجراحة أو الرعاية المركزة. وسينبغي استخدام معدات الحماية الشخصية (PPE) والعزل بشكل كامل خلال رعاية هؤلاء المرضى من أجل التنقل والتعافي. قد يلزم عزل العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين تعرضوا لمرضى فيروس إم بوكس (Mpox) من دون وقاية مدةً تصل إلى ثلاثة أسابيع مع عزل أولئك الذين يصابون بآفات حتى لا يصبحوا مُعْدِين.9

الخلاصة

يقدم مرضى فيروس إم بوكس (Mpox) و/أو المعرضون للإصابة به اعتبارات فريدة في الفترة المحيطة بالجراحة. يمكن لمقدمي فريق الرعاية المتعلقة بالتخدير الاستفادة من المعرفة الحالية والنُّهُج العملية للوقاية من العدوى ومكافحتها لتحسين سلامة المريض ومقدمي الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة.

 

Jonathan Tan،‏ MD،‏ MPH،‏ MBI،‏ FASA، أستاذ مساعد في التخدير السريري والعلوم المكانية في مستشفىChildren’s Hospital Los Angeles ومدرسة كيك للطب بجامعة جنوب كاليفورنيا ومعهد العلوم المكانية بجامعة جنوب كاليفورنيا، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Randy Loftus‏، MD، أستاذ مساعد في التخدير بجامعة آيوا، آيوا سيتي، آيوا.

Sara McMannus،‏ RN،‏ BSN،‏ MBA، مستشارة سريرية بمؤسسة Sepsis Alliance، سان دييغو، كاليفورنيا.

Desiree Chappell،‏ CRNA، نائبة مدير الجودة السريرية، عيادة NorthStar Anesthesia، إيرفينج، تكساس.

Melanie Hollidge،‏ MD،‏ PhD، أستاذة مساعدة في التخدير بجامعة روتشستر، روتشستر، نيويورك.

Michelle Beam،‏ DO،‏ MBA،‏ FASA، طبيبة التخدير السريري بـ Penn Medicine، ويست تشيستر، بنسلفانيا.

Morgan Hellman،‏ RN،‏ BSN، شركة Pall Corporation، بورت واشنطن، نيويورك.

Raquel Bartz،‏ MD،‏ MMCi، أستاذة مساعدة في التخدير بمستشفى Brigham and Women’s Hospital، بوسطن، ماساتشوستس.

Richard A. Beers،‏ MD، أستاذ في التخدير بجامعة أبستيت الطبية، سيراكيوز، نيويورك.

Jonathan E. Charnin،‏ MD، ‏FASA، أستاذ مساعد في التخدير بمنظمة Mayo Clinic، روتشستر، مينيسوتا.


إفصاحات: Jonathan Tan يتلقى تمويلاً للمنحة البحثية من مؤسسة Anesthesia Patient Safety Foundation ومؤسسة Anesthesia Education and Research (FAER) ‎.

يبلغ Randy Loftus عن تمويل البحث الحالي من NIH R01 AI155752-01A1، “تجربة أساسية: تحسين تنفيذ النهج والمراقبة المستندة إلى الأدلة لمنع انتقال البكتيريا والعدوى” وقد تلقى تمويلاً من مؤسسةAnesthesia Patient Safety Foundation وشركات Sage Medical Inc.‎ وBBraun وDraeger وSurfacide وKenall، كما أن لديه براءة اختراع واحدة معلقة أو أكثر، بالإضافة إلى كونه شريكًا في شركة RDB Bioinformatics‏،‎ LLC‏،‎ 1055 N 115th St #301‏،‎ Omaha‏،‎ NE 68154، وهي شركة تمتلك عيادة OR PathTrac، وقد تحدث في اجتماعات تعليمية برعاية شركتي Kenall وBBraun. تستخدم جامعة آيوا نظام RDB Bioinformatics PathTrac لقياس انتقال البكتيريا.

Desiree Chappell هي عضوة في مكتب المتحدثين لشركتي Medtronic وEdwards LifeSciences وعضوة في اللجنة الاستشارية لشركة ProVation.

Jonathan Charnin وMelanie Hollidge وRaquel Bartz وMorgan Hellman وSarah McMannus وRichard Beers وMichelle Beam ليس لديهم أي تضارب في المصالح.


المراجع

  1. World Health Organization. WHO recommends new name for monkeypox disease. Accessed Dec 1, 2022, https://www.who.int/news/item/28-11-2022-who-recommends-new-name-for-monkeypox-disease.
  2. World Health Organization. 2022 monkeypox outbreak: global trends. Updated November 8, 2022. Accessed November 8, 2022. https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/.
  3. Tiecco G, Degli Antoni M, Storti S, et al. Monkeypox, a literature review: what is new and where does this concerning virus come from? Viruses. 2022;14:1894. PMID: 36146705.
  4. Hutson CL, Abel JA, Carroll DS, et al. Comparison of West African and Congo Basin monkeypox viruses in BALB/c and C57BL/6 mice. PLoS One. 2010;5:e8912. PMID: 20111702.
  5. Forni D, Molteni C, Cagliani R, Sironi M. Geographic structuring and divergence time frame of monkeypox virus in the endemic region. J Infect Dis. 2022;Jul 14;jiac298. Online ahead of print. PMID: 35831941.
  6. Huang Y, Mu L, Wang W. Monkeypox: epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Signal Transduct Target Ther. 2022;7:373. PMID: 36319633.
  7. McCarthy MW. Recent advances in the diagnosis monkeypox: implications for public health. Expert Rev Mol Diagn. 2022;22:739–744. PMID: 35997157.
  8. World Health Organization. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox: interim rapid response guidance. Accessed November 29, 2022, https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Clinical-and-IPC-2022.1
  9. American Society of Anesthesiologists. ASA/APSF Statement on Monkeypox. Accessed November 29, 2022, https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2022/08/asa-apsf–statement-on-monkeypox.
  10. Bayer-Garner IB. Monkeypox virus: histologic, immunohistochemical and electron-microscopic findings. J Cutan Pathol. 2005;32:28–34. PMID: 15660652.
  11. Ranganath N, Tosh PK, O’Horo J, et al. Monkeypox 2022: gearing up for another potential public health crisis. Mayo Clin Proc. 2022;97:1694–1699. PMID: 35985857.
  12. Alakunle E, Moens U, Nchinda G, Okeke MI. Monkeypox virus in Nigeria: infection biology, epidemiology, and evolution. Viruses. 2020;12:1257. PMID: 33167496.
  13. Birkhead GS, Klompas M, Shah NR. Uses of electronic health records for public health surveillance to advance public health. Annu Rev Public Health. 2015;36:345–59. PMID: 25581157.
  14. van den Blink A, Janssen LMJ, Hermanides J, et al. Evaluation of electronic screening in the preoperative process. J Clin Anesth. 2022;82:110941. PMID: 35939972.
  15. Centers for Disease Control and Prevention. Mpox vaccine considerations. Accessed Nov 29, 2022, https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/vaccines/vaccine-considerations.html.
  16. Morgan CN, Whitehill F, Doty JB, et al. Environmental persistence of Monkeypox virus on surfaces in household of person with travel-associated infection, Dallas, Texas, USA, 2021. Emerg Infect Dis. 2022;28:1982–1989. PMID: 35951009.
  17. Loftus RW, Dexter F, Goodheart MJ, et al. The effect of improving basic preventive measures in the perioperative arena on staphylococcus aureus transmission and surgical site infections: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e201934. PMID: 32219407
  18. Agency for Healthcare Research and Quality. Central line-associated bloodstream infections (CLABSI). Accessed July 26, 2022, https://www.ahrq.gov/topics/central-line-associated-bloodstream-infections-clabsi.html.
  19. United States Environmental Protection Agency. Disinfectants for emerging viral pathogens (EVPs): List Q. Accessed Nov 29, 2022, https://www.epa.gov/pesticide-registration/disinfectants-emerging-viral-pathogens-evps-list-q.