Volume 7, No. 1 • Fevereiro de 2024   Issue PDF

Mantendo o ritmo: Atualização de 2023 sobre o manejo perioperatório de dispositivos eletrônicos cardiovasculares implantáveis (DCEIs)

Drew Disque, MD; Ashley P. Oliver, MD, MA; Jacques P. Neelankavil, MD

A tecnologia de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) continua a evoluir, e a população global de pessoas com DCEIs está crescendo. Apresentamos uma atualização focada ao manejo perioperatório de DCEIs desde nossa última publicação em 2020.

DCEIS SEM ELETRODO

Em nosso artigo anterior em 2020, introduzimos o marca-passo ventricular de câmara única sem eletrodo Medtronic Micra™.1 Esse dispositivo é inserido por meio da veia femoral e implantado no endocárdio ventricular direito. O interesse em dispositivos sem eletrodo é conduzido por desafios de acesso vascular em alguns pacientes, como aqueles com doença renal em estágio terminal e várias linhas de hemodiálise anteriores, e aqueles com doença cardíaca congênita com anatomia vascular anormal. Além disso, DCEIs transvenosos estão suscetíveis a infecções e quebras de eletrodo. Em 2023, a Medtronic recebeu a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para seus mais novos marca-passos Micra com dois modelos diferentes: o Micra AV2 e o Micra VR2. Similar ao Micra original, o Micra VR2 se destina apenas a detecção e marcação ventricular de pacientes com fibrilação atrial ou bloqueio atrioventricular (AV). O Micra AV2 é indicado para pacientes com bloqueio AV, mas, diferente do VR2, pode fornecer detecção atrial e marcação ventricular síncrona. O Micra AV2 usa um acelerômetro para detectar o átrio e é capaz de marcar em um modo VDD (Tabela 1). O principal ponto para os anestesiologistas é que os modelos Medtronic Micra não respondem à aplicação de ímã. Se o paciente precisa de marcação assíncrona (VOO) devido a um risco de interferência eletromagnética, o marca-passo deve ser reprogramado com o dispositivo programador.

Tabela 1: Códigos de marca-passo genéricos da North American Society of Pacing and Electrophysiology e do British Pacing and Electrophysiology Group.2 A posição se refere à posição da letra no código do marca-passo (por exemplo, DDD, DOO etc.).

Tabela 1: Códigos de marca-passo genéricos da North American Society of Pacing and Electrophysiology e do British Pacing and Electrophysiology Group.<sup>2</sup> A posição se refere à posição da letra no código do marca-passo (por exemplo, DDD, DOO etc.).

O Abbott AVEIR™ VR, também um dispositivo sem eletrodo, foi aprovado pela FDA em 2022. O AVEIR VR tem capacidades similares às do Micra; porém, o AVEIR VR não pode realizar marcação sequencial AV (VDD) como o Micra AV. O sistema AVEIR DR, que foi recentemente aprovado pela FDA, pode realizar marcação de câmara dupla. Uma vantagem dos dispositivos AVEIR é que eles respondem ao posicionamento do ímã. O ímã deve ser posicionado diretamente sobre o coração, e mudará o modo de marcação para VOO a 100 batimentos por minuto por cinco batimentos. Se a bateria se esgotar, a taxa do ímã então diminuirá para menos de 100, dependendo da vida útil restante da bateria. Como a resposta do ímã pode ser programada para desligar, os anestesiologistas devem confirmar a resposta do ímã antes do início do procedimento aplicando um ímã e observando a taxa de ímã inicial de 100 para cinco batimentos.

DISPOSITIVOS CONDICIONAIS DE IRM

A tecnologia DCEI evoluiu para incluir dispositivos que são condicionais à ressonância magnética (RM). Isso se refere a um dispositivo que pode ser usado com segurança no ambiente de IRM em condições específicas. Os DCEIs que não cumprem os critérios condicionais de RM são rotulados como não condicionais à RM. Há o potencial de morbidade do paciente e ainda mais mortalidade no ambiente de IRM relacionado a complicações de DCEI, incluindo movimentação do gerador, aquecimento de tecidos, interferência eletromagnética e redefinição de dispositivo. A orientação prática da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 2020 recomenda que dispositivos condicionais de RM devem ser interrogados antes da IRM e programados para o modo de imagem por ressonância magnética.3 O dispositivo deve ser colocado em um modo de marcação assíncrono para pacientes que dependem de marca-passo com a suspensão de terapia antitaquicardia. Por fim, o DCEI deve ser interrogado após a IRM. As recomendações para DCEIs não condicionais de RM são parecidas com relação a pacientes dependentes de marcação e marcação assíncrona com suspensão de terapia antitaquicardia. As diretrizes de 2017 da Heart Rhythm Society (HRS) também recomendam que, para DCEIs não condicionais de RM, é preciso considerar programar para os modos não de marca-passo (por exemplo, ODO) ou modos de inibição (por exemplo, DDI) para pacientes que não são dependentes de marca-passo.4 A HRS também declara que é razoável DCEIs não condicionais de RM terem uma IRM se não houver eletrodos quebrados, epicárdicos ou abandonados e a IRM for o melhor exame diagnóstico para responder à pergunta clínica. Diretrizes perioperatórias para atendimento de DCEIs no contexto de IRM também incluem ECG e monitoramento de oximetria de pulso, pessoal capaz de realizar suporte de vida avançado cardiovascular (ACLS), desfibrilador externo imediatamente disponível fora da zona 4 e pessoal capaz de programar o DCEI disponível como definido pelo protocolo institucional.5

LOCAIS DE MARCA-PASSO ALTERNATIVOS

Os profissionais de anestesia podem encontrar DCEIs voltados a fornecer marca-passo fisiológico cardíaco (MFC). MFC é qualquer forma de marca-passo que restaura ou preserva a sincronia ventricular. O MFC é dividido, ainda, em marca-passo de sistema de condução como marca-passo de feixe de His, marca-passo do ramo de feixe esquerdo ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A TRC é realizada com marcação biventricular (BiV) usando um eletrodo ventricular esquerdo epicárdico ou ramo sinusal coronário. A meta do MFC é reduzir a insuficiência cardíaca que pode ser vista em pacientes que exigem uma quantidade significativa de marca-passo ventricular. Pacientes que precisam de marca-passo ventricular substancial podem desenvolver cardiomiopatia induzida por marca-passo. Pacientes que têm marca-passo do feixe de His ou marca-passo de ramo do feixe esquerdo devem ser manejados de modo similar a pacientes com marca-passos de câmara dupla tradicionais no período perioperatório.

ATUALIZAÇÕES NA LITERATURA

Educação continuada para manejar DCEIs é fundamental

Desde a atualização de 2020 ao artigo original, diretrizes adicionais da British Heart Rhythm Society foram publicadas em 2022 em Anaesthesia.1,6,7 Além disso, a European Heart Rhythm Association, junto com a Heart Rhythm Society, a Latin American Heart Rhythm Society e a Asian Pacific Heart Rhythm Society, publicou uma declaração de consenso abrangente sobre a prevenção e o manejo de IEM de procedimento em pacientes com DCEIs (Tabela 2).8 Os pontos fortes desses artigos incluem a discussão de contexto de procedimento comuns que não foram discutidos amplamente antes, como cirurgia ocular, terapia eletroconvulsiva e trabalho odontológico, bem como discussões mais detalhadas do manejo de DCEI em ambientes clínicos como exames de IRM e radiação terapêutica para neoplasias (Tabela 3).

Tabela 2: Recomendações gerais para manejo de DCEI perioperatório

Tabela 2: Recomendações gerais para manejo de DCEI perioperatório

Tabela 3: Pérolas clínicas para manejo de DCEI perioperatório em contextos particulares.

Tabela 3: Pérolas clínicas para manejo de DCEI perioperatório em contextos particulares.

As principais recomendações desses artigos reiteram que a interferência eletromagnética, mais frequente na forma de eletrocautério monopolar acima do umbigo, pode representar uma ameaça à segurança do paciente inibindo a marcação em pacientes dependentes de marca-passo, choques de desfibrilador cardíaco inadequados ou redefinições de dispositivo. O profissional de anestesia no momento do procedimento deve estar equipado com informações essenciais (Tabela 4) para apoiar o paciente com um DCEI no período periprocedimental. É fundamental que a equipe de anestesia entenda a resposta a um DCEI à aplicação do ímã.

Tabela 4: Informações essenciais a serem comunicadas à equipe perioperatória pela equipe de eletrofisiologia ou especialista em DCEI

Tabela 4: Informações essenciais a serem comunicadas à equipe perioperatória pela equipe de eletrofisiologia ou especialista em DCEI

Embora alguns centros acadêmicos tenham uma equipe de DCEI perioperatória dedicada,5 o manejo de dispositivos cardíacos está dentro do escopo da prática dos prestadores de serviço perioperatórios.9 Felizmente, há diretrizes e declarações de consenso para ajudar a conduzir o manejo perioperatório desses dispositivos. Aplicativos baseados em smartphone, como Pacemaker-ID e Device Detector, podem ajudar os profissionais ao conseguirem identificar corretamente DCEIs por meio de radiografia do tórax. Especialmente conforme a tecnologia continua a evoluir, o ensino continuado no manejo desses dispositivos é essencial.

 

Andrew Disque, MD, é professor associado no Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória na David Geffen School of Medicine, UCLA.

Ashley P. Oliver, MD, MA, é professor assistente no Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória na David Geffen School of Medicine, UCLA.

Jacques P. Neelankavil, MD, é professor no Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória na David Geffen School of Medicine, UCLA.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

  1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Change of pace: an update on the perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). APSF Newsletter. 2020:35;92–93. https://www.apsf.org/article/change-of-pace-an-update-on-the-perioperative-management-of-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds/ Accessed December 5, 2023.
  2. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–264. PMID: 11916002.
  3. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter–defibrillators 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252. PMID: 21245737.
  4. Indik J, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;e97-e153. PMID: 28502708
  5. Streckenbach S, Lai Y, Bas H,, et al. Starting an anesthesia-based perioperative device management service: a practical guide to training anesthesiologists. J Cardiothor Vasc An. 2021;35:1006–1017. PMID: 33341343.
  6. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013:28;29–35 https://www.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed December 5, 2023.
  7. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, et al. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia. 2022;77:808–817. PMID: 35429334
  8. Stühlinger, M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus on prevention and management of interference due to medical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: For the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2022;24:1512–1537. PMID: 36228183
  9. Song P, Rooke GA. Fundamental electrophysiology principles related to perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices. J Cardiothor Vasc An. 2023.Oct 6:S1053-0770(23)00800-5. PMID: 37940457